Сравнительная оценка эффективности внутривенной и эпидуральной анестезии при операциях на легких в онкологии

Актуальность темы

исследования обусловлена сохраняющейся необходимостью разработки и дальнейшего усовершенствования способов адекватного анестезиологического обеспечения высокотравматичных операций на легких, в том числе, в онкологической практике (Бунятян А.А., 1981; Дарбинян Т. М., 1973; Рябов Г. А., 1981).

По настоящее время отсутствует какая-либо методика анестезиологического обеспечения операций на легких, которая отвечала бы всем требованиям и могла служить стандартом.(Горобец Е.С., Карманов И. Е., Буйденок Ю. В., 2003; Малмквист Дж., 1994). Остается дискутабельным вопрос о целесообразности использования ингаляционных анестетиков при этом виде анестезии. Несмотря на широкое внедрение в анестезиологическую практику современных препаратов этого ряда, до сих пор сохраняется возможность загрязнения воздуха операционной и неблагоприятного воздействия их на медицинский персонал, риск злокачественной гипертермии, послеоперационной тошноты и рвоты. Риск развития токсических гепатитов, хотя и не так высок, как при использовании фторотана, тем не менее, в литературе есть данные об отдельных случаях его развития при использовании дезфлурана, энфлурана, изофлурана (J. L. Martin, D. J. Plevak, К. D. Flannery, M. Charlton et al., 1995; Cartwright D.P., 1989; BrownB.R., 1991; Raftery S., Sherry E. 1992).

Таким образом, одним из наиболее перспективных направлений при анестезиологическом обеспечении операций на легких в онкологии следует считать внутривенную анестезию (Бунятян А.А., Флеров Е. В., Стамов В. И., Толмачев К. М., 1989; Малмквист Дж., 1994). Появление нового способа точной дозировки внутривенного анестетика дипривана по целевой концентрации в плазме крови делает актуальной проблему углубленного исследования возможности его применения в торакальной хирургии.

Другой вид анестезии, требующий детального изучения в связи с разнонаправленными оценками многих авторов, и в тоже время широко применяющийся в современной анестезиологии — это эпидуральная анестезия. С одной стороны, многие авторы рекомендуют регионарную анестезию в качестве методики выбора при операциях на легких (Страшнов В.И., 1986; Сидоренко В. И., 1995; Малмквист Дж., 1994; Eisenkraft J.B., Cohen Е., 1989; Kaplan J.A., 1991. и др.). Другие авторы подвергают сомнению ее применение из-за выраженных гемодинамических эффектов (Лебединский К.М., 2000; Bonnet F., 1990; Bromage P., 1984 и др.). Появление новых местных анестетиков, обладающих меньшей кардиои нейротоксичностыо, требует дальнейшего изучения их как компонента эпидуральной анестезии в чистом виде, а также в комбинации с наркотическими анальгетиками. Кроме того, представляется актуальным изучение возможности применения высокой эпидуральной анестезии на фоне ннфузии дипривана по целевой концентрации в плазме, поскольку научное обоснование такой комбинации до настоящего времени не разработано.

Таким образом, углубленное исследование комбинированной анестезии, включающей в себя эпидуральную анестезию с использованием современных местных анестетиков и их комбинацией с наркотическим анальгетиком в сочетании с инфузией дипривана по целевой концентрации, представляется актуальной задачей. Выявление отрицательных и положительных сторон исследуемых методов анестезиологического пособия позволит сформулировать показания и противопоказания к применению данных методик.

Цель исследования: изучить возможность использования в составе анестезиологического обеспечения операций по поводу рака легкого различных способов внутривенной анестезии на основе дипривана и комбинированных методов эпидуральной анестезии с использованием местных анестетиков и наркотического анальгетика фентанила.

Задачи исследования:

1. Исследовать и сопоставить эффективность и особенности использования внутривенной анестезии диприваном по традиционной методике с фентанилом в сравнении с инфузией по целевой концентрации в плазме крови.

2. Исследовать и сопоставить эффективность и особенности применения наропина и маркаина для эпидуральной анестезии в торакальной хирургии.

3. Исследовать и сопоставить эффективность и особенности применения наропина и маркаина в комбинации с фентанилом для эпидуральной анестезии при операциях на легких.

4. Определить влияние исследуемых методик на основные жизненно-важные системы организма: сердечно-сосудистую, центральную нервную систему, гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему.

5. Изучить экономическую эффективность исследуемых методик анестезиологического обеспечения операций при раке легкого.

Научная новизна.

Впервые исследовано клиническое течение внутривенной анестезии диприваном по целевой концентрации в плазме крови с фентанилом при обширных хирургических вмешательствах по поводу злокачественных новообразований бронхо-легочного аппарата.

Впервые выполнено комплексное сравнительное исследование нового препарата наропина, примененного для эпидуральной анестезии по поводу рака легкого.

Проведено сравнительное изучение методов эпидуральной анестезии маркаином и наропином в чистом виде и с фентанилом на фоне инфузии дипривана по целевой концентрации с внутривенной анестезией диприваном и фентанилом в онкологической практике.

Впервые проведено исследование влияния изучавшихся методик анестезии на характер течения раннего послеоперационного периода.

Впервые изучена экономическая эффективность исследуемых методов интраоперационного обезболивания.

Практическая значимость работы.

Использование положительных свойств исследуемых методик будет способствовать их более широкому, но в тоже время селективному и целенаправленному применению. Таким образом, это позволит повысить эффективность анестезиологического обеспечения торакальных операций в онкологии и одновременно увеличит безопасность пациентов во время таких вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Внутривенная анестезия диприваном по целевой концентрации в плазме крови в комбинации с фентанилом является эффективным, безопасным и управляемым способом интраоперационного обезболивания и может использоваться при проведении хирургических вмешательств на легких в онкологии.

2. Эпидуральное применение местных анестетиков как маркаина, так и наропина должно быть ограничено у пациентов при проведении левосторонних торакотомий, поскольку гемодинамическое влияние данных методик усиливается механическим ограничением сердечного выброса в ходе операции, что может привести к фатальному исходу.

3. Эпидуральное применение комбинации местных анестетиков с фентанилом на фоне инфузии дипривана по целевой концентрации гемодинамически более безопасно, чем комбинированная эпидуральная анестезия местными, анестетиками в чистом виде при операциях на легких в онкологии. 4. Экономические затраты на анестезиологическое обеспечение операций на легких в онкологии зависят не только от стоимости анестетиков, но и от характера течения анестезиологического пособия.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на проблемной комиссии хирургического факультета СПб МАПО, на заседании научного общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга. Публикации:

1. Кузнецова О. Ю. Гемодинамические особенности анестезиологического обеспечения операций на легких в онкологической практике при использовании высокой эпидуральной анестезии / Кузнецова О. Ю., Мордовии В. В., Халиков А. Д., Манихас Г. М.// Вестник хирургии им. И. И. Грекова.- 2004. Т. 163, № 4. С.67−69.

2. Мордовии В. В. Мониторинг сердечного выброса при анестезиологическом обеспечении операций на легких в онкологии // Современные технологии медицины. Техника, фармация и диагностика-2002.-№ 3.-С.11−12.

3. Мордовии В. В. Предоперационная подготовка и современные методы анестезии в онкохирургии легких в практике семейного врача // Российский семейный врач.- 2004. Т.8, № 1. С. 19−21.

4. Кузнецова О. Ю. Экономическая эффективность различных вариантов анестезиологического обеспечения операций на легких в онкологии / Кузнецова О. Ю., Мордовии В. В., Халиков А. Д., Манихас Г. М. // Эфферентная терапия.- 2004.-№ 4. С.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в лечебную практику Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии СПб МАЛО.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 146 страниц машинописного текста, включает в себя 64 таблицы и 11 рисунков.

Список литературы

содержит 213 источников (64 отечественных и 149 зарубежных).

ВЫВОДЫ.

1. Внутривенная анестезия диприваном по целевой концентрации в комбинации с фентанилом в меньшей степени измененяет гемодинамические параметры по сравнению с обычной методикой введения этого препарата, о чем свидетельствует достоверное различие ударного и сердечного индекса, САД при сравнительном изучении влияния этих методик анестезии на показатели гемодинамики.

2. Анестезия диприваном по целевой концентрации позволяет обеспечить адекватный уровень антиноцицепивной защиты в отличие от обычного способа дозирования этого анестетика, при котором выявляется повышение концентрации кортизола на травматичных этапах операции у 10% пациентов.

3. Эпидуральная анестезия местными анестетиками обеспечивает адекватную антиноцицептивную защиту, но сопровождается выраженным изменением гемодинамики, что является причиной осложненного течения послеоперационного периода.

4. Комбинация местного анестетика с фентанилом на фоне использования дипривана позволяет обеспечить адекватную анестезию, стабильную гемодинамику в течение операции, а также полноценное болеутоление в раннем послеоперационном периоде.

5. Применение эпидуральной анестезии в составе анестезиологического обеспечения левосторонних торакотомий сопровождается крайне выраженными изменениями параметров гемодинамики, что ограничивает использование данного метода при этом виде хирургических вмешательств.

6. Анестезия наропином и маркаином не сопровождается достоверными различиями в воздействии на гемодинамику, что свидетельствует об отсутствии явных преимуществ у нового местного анестетика при его применении в составе анестезиологического обеспечения хирургического лечения рака легкого.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Комплексное исследование системы кровообращения необходимо у всех пациентов перед хирургическим лечением рака легкого. Это позволит не только выбрать наиболее безопасную методику анестезии, но и спрогнозировать ее течение.

2. В интраоперационный мониторинг во время торакальных операций следует включить методы неинвазивного контроля центральной гемодинамики (интегральная реография), поскольку течение анестезии у этой категории больных зависит не только от метода анестезиологического пособия, но и от механических факторов, связанных с особенностями хирургического вмешательства.

3. Не рекомендуется использование эпидуральной анестезии при анестезиологическом обеспечении левосторонних торакотомий. Такая комбинация может привести к непредсказуемым нарушениям со стороны системы кровообращения.

4. При выборе внутривенной анестезии диприваном следует отдавать предпочтение инфузии гипнотика по целевой концентрации для индукции у пациентов младше 55 лет: 5−7 мкг/млстраше 56 лет: 3−4 мкг/мл, с увеличением на 1 мкг/мл в мин, в среднем до 5 мкг/мл. Целевая концентрация для поддержания анестезии должна составлять в среднем 4−6 мкг/мл.

5. При операциях на легких в онкологии использование для эпидуральной анестезии комбинации местного анестетика с фентанилом более предпочтительно и безопасно, чем применение местного анестетика в чистом виде. Следует рекомендовать использование 0,5% раствора маркаина либо 0,75% раствора наропина в дозе 0,6 мг/кг в сочетании с 200 мкг фентанила.