Клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов операции коронарного шунтирования у больных ИБС пожилого и старческого возраста

Актуальность темы

исследования Согласно данным Демографического отдела ООН во всем мире за последние 50 лет более чем в 3 раза увеличилось население старше 60 лет, пожилого и старческого возраста, среди которых особенно много больных с ИБС кардиохирургического профиля (World Health, 1995). Несмотря на достижения современной кардиологии ишемическая болезнь сердца остается ведущей причиной смерти у больных старших возрастных групп, в 4 раза превышающая смертность у лиц с данной патологией до 60 лет (Gurwitz 1991, Graves 1992, Gillum 2001, Гасилин, Сидоренко 1987, Чеботарев 1990, Гафаров и др. 2000). Не вызывает сомнения, что пожилые больные и больные старческого возраста относятся к категории повышенного хирургического риска (Tsai, Не G.W., 1994). В то же время, накопленный опыт коронарной хирургии у этой категории больных свидетельствует о том, что по тяжести исходного клинического состояния старшие возрастные группы неоднородны и степень хирургического риска у них различная (Kaul Т.К. 1995, Kuzki 1996, Christenson 1997). Это обусловлено различной выраженностью поражения коронарных артерий, дисфункции левого желудочка и клапанного аппарата, различными резервами адаптации, что в совокупности и определяет исход оперативного вмешательства и отдаленные результаты. Однако к настоящему времени для данной возрастной категории недостаточно полно изучены факторы хирургического риска, а также немногочисленны сведения относительно непосредственных и отдаленных результатов коронарного шунтирования, что и определило цель нашего исследования.

Цель исследования Оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения ИБС у больных пожилого и старческого возраста, выделение факторов хирургического риска у данной категории больных.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинического течения ИБС у кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста на дооперационном этапе обследования.

2. Оценить состояние коронарного русла у больных ИБС пожилого и старческого возраста (по данным коронарографии).

3. Дать оценку состоянию сократительной способности миокарда левого желудочка у кардиохирургических больных ИБС старше 60 лет.

4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных ИБС старше 60 лет, выделить факторы хирургического риска.

5. Оценить клиническую эффективность коронарного шунтирования и физическую работоспособность в отдаленные сроки после операции у больных ИБС пожилого и старческого возраста.

6. Проанализировать структурные изменения миокарда и коронарных артерий у оперированных больных ИБС пожилого и старческого возраста в зависимости от характера основной патологии (по данным аутопсии).

7. Изучить морфологические характеристики сосудов, используемых в качестве шунтов у больных ИБС пожилого и старческого возраста.

Научная новизна исследования.

1. Впервые получены новые данные об особенностях клинического течения ИБС у кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста. Преобладающей клинической формой ИБС является стабильная стенокардия высокого функционального класса на фоне крупноочагового постинфарктного кардиосклероза. Характерной особенностью для этой категории больных явилась высокая распространенность синдрома полиморбидности и метаболического синдрома, показана их взаимосвязь с клиникой.

2. Проведен анализ данных коронарографии у больных ИБС пожилого и старческого возраста. Установлено, что в этой группе больных преобладает трехсосудистое и многоуровневое поражение коронарных артерий, отмечена хорошая развитость коллатералей.

3. Дана оценка состоянию сократительной способности миокарда у больных ИБС пожилого и старческого возраста до операции коронарного шунтирования. Показано, что подавляющее большинство больных исходно имели нормальные значения фракции выброса. Снижение фракции выброса ассоциировалось с перенесенными крупноочаговыми инфарктами миокарда и ранней постинфарктной стенокардией.

4. Проанализированы непосредственные результаты хирургического лечения ' больных ИБС пожилого и старческого возраста. Установлено, что коронарное шунтирование у больных ИБС пожилого и старческого > возраста является эффективным методом лечения и позволяет достигнуть противоишемического эффекта у 94% больных на госпитальном этапе хирургического лечения. Выделены факторы хирургического риска: низкая фракция выброса, поражение ствола левой коронарной артерии, диффузное поражение коронарных артерий.

5. Оценена клиническая эффективность коронарного шунтирования и динамика физической работоспособности в отдаленные сроки наблюдения. Показано, что свободными от инфаркта миокарда за наблюдаемый период наблюдения (до 5 лет) были 96% оперированных больных ИБС пожилого и старческого возраста, а подавляющее большинство оперированных пациентов повысили кардиореспираторные резервы.

6. Проведен анализ результатов гистологического и морфометрического исследования сердца и сосудов при паталогоанатомическом исследовании кардиохирургических больных ИБС пожилого и старческого возраста. Установлено достоверное увеличение массы сердца и структурно-гиперпластические изменения коронарных артерий у больных с постинфарктным кардиосклерозом. 7. Дана оценка морфологической характеристике сосудов, используемых при коронарном шунтировании. Установлено, что у больных пожилого и старческого возраста имеются выраженные морфологические изменения аутовен в виде флебосклероза, гипертрофии средней оболочки вен, изменений vasa vasorum, а также атеросклеротические изменения внутренней грудной артерии.

Практическая значимость В результате исследования показаны клинико-функциональные и ангиографические особенности ИБС у больных пожилого и старческого возраста, что позволяет на дооперационном этапе выявлять факторы, повышающие риск развития осложнений после коронарного шунтирования и влиять на исход оперативного вмешательства. Это позволит оптимизировать отбор на реваскуляризацию миокарда, улучшить результаты оперативного вмешательства у наиболее тяжелой категории больных ИБС пожилого и старческого возраста.

Положения выносимые на защиту.

1. Особенностью клинического течения ИБС у кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста является несоответствие тяжести клинической картины заболевания и выраженности поражения коронарных сосудов, стертость или атипичность болевого синдрома. Отягощает течение основного заболевания синдром полиморбидности.

2. Непосредственные результаты коронарного шунтирования у лиц пожилого и старческого возраста свидетельствуют о высокой эффективности хирургического лечения ИБС у 94% больных.

Неблагоприятно влияют на непосредственный результат операции: снижение фракции выброса, поражение ствола левой коронарной артерии, диффузное поражение коронарных артерий.

3. Коронарное шунтирование у больных ИБС пожилого и старческого возраста позволяет в 73% улучшить клиническое состояние и физическую работоспособность в сроки до 5 лет. Снижение эффективности коронарного шунтирования в отдаленные сроки после операции ассоциируется с дисфункцией аутовенозных шунтов.

4. Морфологической предпосылкой к дисфункции аутовенозных шунтов у больных ИБС пожилого и старческого возраста является их исходное изменение в виде гипертрофии мышечной оболочки, флебосклероза, изменений vasa vasorum. Внутренние грудные артерии у данной возрастной категории в 67% случаев исходно морфологически изменены атеросклеротическим процессом.

выводы.

1. Для кардиохирургических больных ИБС пожилого и старческого возраста характерны: длительный ишемический анамнез, преобладание в клинике стабильной стенокардии напряжения с высоким функциональным классом стенокардии (67%), наличие в 64% крупноочагового постинфарктного кардиосклероза, в 57% стертость клинической картины и атипичность болевого синдрома. У 81% больных выявлен синдром полиморбидности, отягощающий клиническое течение основного заболевания.

2. Поражение коронарных артерий у больных ИБС пожилого и старческого возраста носит многососудистый (82%) и многоуровневый (63%) характер с наличием развитых коллатералей.

3. Подавляющее большинство (83%) кардиохирургических больных ИБС пожилого и старческого возраста имели нормальные значения фракции выброса. Снижение фракции выброса ассоциировалось с перенесенными крупноочаговыми инфарктами миокарда и ранней постинфарктной стенокардией.

4. Коронарное шунтирование у больных ИБС пожилого и старческого возраста является эффективным методом лечения и позволяет достигнуть противоишемического эффекта у 94% больных на госпитальном этапе хирургического лечения.

5. Наиболее значимыми факторами хирургического риска у больных ИБС пожилого и старческого возраста являются: сниженная фракция выброса, поражение ствола левой коронарной артерии и диффузное поражение коронарных артерий.

6. Положительный клинический эффект прямой реваскуляризации миокарда в отдаленные сроки после операции (до 5 лет) сохраняется у 73% больных и сопровождается повышением функциональных резервов кардиореспираторной системы. Рецидив стенокардии у 12% оперированных больных обусловлен тромбозом аутовенозных шунтов.

7. Гистологическое и морфометрическое исследование сердца и сосудов у умерших кардиохирургических больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом пожилого и старческого возраста свидетельствует об увеличении массы сердца и наличии структурно-гиперпластических изменений коронарных артерий.

8. Морфологической предпосылкой к дисфункции аутовенозных шунтов у больных ИБС пожилого и старческого возраста является их исходное изменение в виде гипертрофии мышечной оболочки, флебосклероза, изменений vasa vasorum.

9. Морфологическое исследование внутренних грудных артерий показало, что у больных ИБС старше 60 лет в 67% случаев обнаружено атеросклеротическое поражение стенки артериив 34% случаев обнаружен стенозирующий атеросклероз внутренней грудной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Исходя из особенностей клиники ИБС у больных пожилого и старческого возраста, связанных с атипичностью симптоматики необходим более тщательный анализ всех кардиальных и экстракардиальных жалоб у данной категории больных и комплексное инструментальное обследование, направленное на выявление коронарной недостаточности, включая метод коронарографии.

2. Учитывая высокую распространенность синдрома полиморбидности, отягощающего течение основного заболевания, у больных ИБС пожилого и старческого возраста необходимо в рамках предоперационного обследования уточнение функционального состояния других органов и систем.

3. При аутовенозном шунтировании следует учитывать выраженные возрастные морфологические изменения аутовен, предназначенные в качестве шунтов при коронарном шунтировании у больных пожилого и старческого возраста. В связи с чем необходимо в обязательном порядке у лиц пожилого и старческого возраста перед операцией коронарного шунтирования проводить УЗИ вен нижних конечностей.

4. Для оценки степени поражения атеросклеротическим процессом внутренней грудной артерии при операциях коронарного шунтирования необходимо на дооперационном этапе применять как неинвазивные, так и инвазивные методы оценки ее состояния.

5. Положительная динамика в клиническом статусе оперированных больных ИБС пожилого и старческого возраста в отдаленные сроки наблюдения свидетельствует о целесообразности и необходимости коронарного шунтирования у этой категории больных и указывает на оправданность более активной тактики ведения при выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий с использованием метода коронарного шунтирования.

6. При возвратной стенокардии у оперированных больных ИБС пожилого и старческого возраста необходимо проведение контрольной коронарошунтографии и соответствующей по показаниям коррекции коронарной недостаточности.