Состояние качества педиатрических услуг в современных социально-экономических условиях и пути его оптимизации в системе ОМС

Актуальность исследования определена сохранением случаев оказания медицинских услуг педиатрического профиля ненадлежащего качества, а также получением значительной частью населения данного вида помощи в системе медицинского страхования. Выявленные данные о высоком уровне заболеваемости новорожденных, в том числе за счет перинатальной патологии, высоком уровне заболеваемости детей 0−17 лет, показателей перинатальной, младенческой и детской смертности, инвалидности, о высокой частоте неблагоприятных исходов перенесенной перинатальной патологии, а также о высокой частоте реализации риска развития заболеваний у детей из групп риска [Аксельрод С.В., 2003, Баранов А. А., 1998, 2001, Ваганова-Наймушина Л.А., 2003, Матиев Б. Г, Шомахов А.0., 2003, Пивень Е. А, 2003, Рубцов М. В., 2003, Шапкайц В. А., 2001 и др.] свидетельствуют, по сути, о ненадлежащем качестве педиатрических медицинских услуг, в том числе таких как «Профилактика младенческой смертности у детей из группы риска», «Профилактика реализации риска развития заболеваний у детей из групп риска» и пр., что ставит вопрос о дальнейшем поиске путей решения проблем качества этих услуг. В этом плане выполнены исследования по совершенствованию медико-организационных подходов помощи детям [Карпухин Е.В., 2002, Пивень Е. А., 2003, Баранов А. А. с соавт., 1998, Федорович JI.A. с со-авт., 20 032 001, Рубцов М. В., 2003, Скляр М. С., 2003, Христ А. А., 2001, др.], в том числе по совершенствованию ведения детей из групп риска, прогнозирования степени риска развития патологии, схем, стандартов лечения, диагностики при различных формах патологии.

В ряде исследований предложены подходы по совершенствованию организационных форм и технологий экспертизы качества медицинских услуг, в том числе основанные на использовании вне и внутриведомственной экспертизы случая по медицинской документации, проведении разбора жалоб пациентов в отделе защиты прав потребителя территориальных фондов ОМС по случаям оказанных медицинских услуг, использовании автоматизмрованных программ экспертизы качества медицинской помощи, опроса пациентов, опроса медицинских работников [Боярский А.П., с соавт., 1993, Климова Л. П., 1996, Чавпецов В. Ф., 1997, Гройсман В. А., 2000., Кучеренко В.З.с соавт., 2000, Дзукаев О. А., 2001, Ваганов Н. Н., 2003, Гриненко А. Я., Три-шин Е.М., 2003, Найговзина Н. Б. с соавт., 2004, Поляков И. В. с соавт., 2004, и др.]. Выполнены исследования по проблемам качества медицинской помощи разного профиля (травматолого-ортопедическая, нейрохирургическая, аку-шерско-гинекологическая, терапевтическая и др.) (Берснов В.П., Поляков И. В., 1996, Гаврилова JI.B. с соавт., 1997, Таранов A.M. с соавт., 2004 и др.). Выполнены единичные исследования, касающиеся исходного состояния пациентов, в части их информированности, медицинской активности, а также исходного состояния медицинских работников. В то же время, несмотря на многочисленность проведенных научных исследований по проблемам качества медицинской помощи, отсутствуют работы, касающиеся обоснования дифференцированных подходов к экспертизе качества педиатрических медицинских услуг, исходя из определения качества медицинской помощи (ВОЗ) как совокупности ряда свойств, что обеспечит получение информации для обоснования и разработки интегральной модели оценки качества, а также для разработки дифференцированного прогноза риска его снижения на основе факториальной зависимости свойств качества, что обеспечит оптимизацию медико-организационных мероприятий по улучшению качества услуг данного профиля.

В ранее предложенных методиках экспертизы качества оказания медицинских услуг педиатрического профиля данный подход практически не разработан, предложенные методики не содержат критериев оценки эффективности управления каждым свойством качества оказанной педиатрической услуги. Отсутствуют данные о ранжировании свойств качества педиатрических услуг по интенсивности выявленных дефектов, в том числе по данным трехсторонней оценки (потребитель-производитель-эксперт), по данным плановой экспертизы и анализа жалоб больных специалистами ТФОМС, о сопоставнтельном анализе состояния этих свойств при оказании педиатрических услуг на разных уровнях системы здравоохранения территории, а также в разных регионах России. Не изучена значимость факторов для сохранения качества педиатрических услуг с позиций системного подхода к их выявлению, а именно: с учетом состояния системы «производитель-потребитель-эксперт».

В этой связи представляется целесообразным проведение комплексного социально-гигиенического исследования качества педиатрических услуг с разным качеством, в том числе по анализу случаев оказания таких услуг как «Профилактика риска младенческой смертности у детей из группы риска», «Профилактика риска развития заболевания у детей из группы риска», «Лечебно-диагностическая услуга при заболеваниях», предполагающего получение комплексной информации о социальных портретах потребителей и производителей педиатрических услуг, о влиянии выявленных характеристик на состояние отдельных свойств качества этих услуг, а также для получения информации о дефектах оказанных услуг с последующей дифференциацией их по свойствам качества. Среди ранее проведенных исследований работы, направленные на решение данных задач применительно к медицинским услугам педиатрического профиля, практически отсутствовали.

Целью работы явилось: на основе комплексного социально-гигиенического исследования качества педиатрических услуг научно обосновать и разработать методические и медико-организационные подходы к оптимизации управления факторами, его определяющими в системе ОМС.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Работать методику социально-гигиенического исследования качества педиатрических услуг, дифференцированного по свойствам качества.

2. Дать анализ качества результата, качества структуры базы и кадров, ока-' зывающих медицинские услуги педиатрического профиля, а также качества структуры потребителей этих услуг (детей и их семей) в условиях территориальной системы ОМС.

3. Дать экспертную оценку качества оказываемых в системе ОМС педиатрических услуг по методике, основанной на дифференциации экспертизы по свойствам качества и использовании консолидированной трехсторонней оценки (потребитель, производитель оказанной медицинской услуги, эксперт), выявить совпадающие и различающиеся характеристики качества этих услуг в разных регионах страны (на примере ЦФО и СевероЗападного ФО), в том числе при услугах разного вида.

4.0пределить социально-гигиенические, социально-психологические, медико-организационные факторы, определяющие качество оказанных педиатрических услуг.

5. Научно обосновать и разработать комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов к оптимизации управления факторами, определяющими качество оказанных педиатрических услуг в системе ОМС.

Научная новизна результатов исследования заключается в том, что.

— впервые предложена методика социально-гигиенического исследования качества педиатрических услуг, основанная на дифференциации экспертизы по свойствам качества, и выявлении факторов, их определяющихразработана модель интегральной оценки качества педиатрических услуг на количественной основе по свойствам качества и их параметрам.

— впервые определены качество структуры базы, производителей и потребителей педиатрических услуг в системе медицинского страхования с учетом уровня качества оказания этих услуг и отдельных его свойств;

— впервые дана экспертная оценка качества оказанных медицинских услуг педиатрического профиля в системе ОМС, основанная на экспертизе, дифференцированной по свойствам качества, с использованием консолидированной оценки (потребитель, производитель, эксперт), выявлены региональные совпадающие и различающиеся характеристики свойств качества педиатрических услуг в современных социально-экономических условиях,.

— впервые с позиций системного подхода установлена прогностическая значимость социально-гигиенических, социально-психологических и медико-организационных факторов, действующих при оказании педиатрических услуг в системе «потребитель (ребенок — его семья) — производитель услуги (медицинских работник — медицинская среда) и с учетом влияния на отдельные свойства качества;

— научно обоснован и разработан комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов управления факторами, определяющими качество педиатрических услуг и эффективность его экспертизы в системе медицинского страхования, включающий методику экспертизы качества услуг, дифференцированную по свойствам качества и их параметрам, использование базовых средне территориальных нормативов оценки свойств качества, модель интегральной оценки качества педиатрических услуг и методику прогнозирования качества педиатрических услуг на индивидуальном и общественном уровнях по свойствам качества, выбор управленческих решений по нивелированию и интенсификации факторов, влияющих на состояние качества педиатрических услуг.

Практическая значимость полученных результатов работы заключается в том, что выявленные в ходе исследования данные о совпадающих и различающихся дефектах оказанных педиатрических услуг в разных регионах страны, о ранжировании свойств качества по частоте нарушения по данным консолидированной оценки потребителями, производителями этих услуг и экспертами, предложенная модель интегральной оценки качества педиатрических услуг могут составить теоретическую основу для модификации предложенной технологии экспертизы качества педиатрических услуг применительно к профилизации этих услуг (пульмонологические, кардиологические и др.), а также могут быть использованы при формировании направлений реализации территориальных программ «Управления качеством в здравоохранении».

Внедрение результатов в практику.

1. Данные о ранжировании свойств качества педиатрических услуг по результатам трехсторонней оценки (потребителями, производителями и экспертами) использованы в информационном письме для штатных и внештатных экспертов системы медицинского страхования «Качество оказанных педиатрических услуг в системе медицинского страхования в современных социально-экономических условиях», утвержденного Федеральным Фондом С) МС (2004г).

2. Методика интегральной оценки качества педиатрических услуг и базовые средне территориальные нормативы оценки состояния свойств качества педиатрических услуг в современных условиях внедрены в практику работы Ивановской, Архангельской, Вологодской областей на уровне ТФОМС.

3.Учебное пособие «Методика экспертизы качества медицинских услуг, дифференцированная по свойствам качества» используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия», кафедре медико-социального страхования ГОУ ВПО «Архангельская государственная медицинская академия».

4.Предложения по улучшению качества структуры медицинских кадров включены в Пособие для организаторов здравоохранения, специалистов ТФОМС «Управление кадровым потенциалом системе здравоохранения» (2004г).

Апробация работы.

Работа прошла апробацию на межкафедралыюй конференции ГУО ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Результаты работы доложены на конференциях и совещаниях: «Итоги работы территориальной системы ОМС» (Вологда, 2003,2004), «Юлет ФОМС: итоги и перспективы» (Вологда, 2003), «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2003, 2004), «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Иваново, 2003), международной конференции «Информационные технологии и общество» (Турция, 2004).

Основные положения выносимые на защиту.

1.Качество педиатрических услуг может быть оценено количественно на основе консолидированной оценки (потребитель, производитель оказанной медицинской услуги, эксперт) по свойствам качества с использованием предложенной ходе исследования модели интегральной оценки и базовых средне территориальных критериев и имеет совпадающие и различающиеся характеристики его свойств в разных регионах страны.

2. При оценке качества медицинских услуг педиатрического профиля компонент качество структуры может быть дополнен качеством структуры потребителя этих услуг, который должен быть представлен системно — «ребенок и его семья».

3.Основу выбора управляющих решений при улучшении качества педиатрических услуг может составить модель прогноза, представляющая совокупность моделей прогноза состояния каждого свойства качества на основе выявленной факториальной зависимости этих свойств.

ВЫВОДЫ.

1. Предложенная методика социально-гигиенического исследования качества педиатрических услуг, на основе дифференциации экспертизы по свойствам качества и факторов их определяющих, обеспечивает получение информации, составляющей теоретическую основу прогнозирования риска нарушения этих свойств. При этом частота совпадения оценок свойств качества имеет высокий уровень у производителей и экспертов (по 52,94% свойств), средний — у потребителей и производителей и у потребителей и экспертов (по 23,52% свойств) и свидетельствует о необходимости использования трехсторонней экспертизы.

2. Качество педиатрических услуг в современных социально-экономических условиях снижено за счет всех трех компонентов и в большей степени за счет процессуального. Так, показатель качества структуры базы педиатрической помощи снижен на 22%, качества структуры кадров педиатрического профиля на 20%, качества структуры потребителейна 34%, показатель результативности педиатрической помощи по модели конечных результатов на 30%, показатель качества оказанных педиатрических услуг по модели интегральной оценки на 30,47%.

3. Оказание педиатрических услуг по средне территориальным данным осуществляется в условиях несоответствия качества структуры базы и качества структуры кадров педиатрической службы оптимальному эталону. Так, показатель качества структуры базы соответствует по данным лицензионной экспертизы третьей категории, показатель качества структуры кадров составил 0,84 и соответствует II категории. Снижение показателей качества структуры обусловлено снижением обеспеченности койками узкого профиля, который ниже средне российского уровня, с преобладанием коек общесоматического профиля, средним уровнем аттестованности врачей педиатрического профиля, осуществлением оказания педиатрических услуг в пределах отдельного субъекта РФ в ских услуг в пределах отдельного субъекта РФ в условиях различающейся обеспеченности и укомплектованности, квалификационной аттестованно-сти педиатрических кадров, недостаточной укомплектованности врачами узких специальностей, участвующими в оказании педиатрических услуг.

4. Качество структуры потребителей медицинских услуг педиатрического профиля (ребенок 0−17 лет и его семья) в современных социально-экономических условиях характеризуется наличием значительного числа неблагоприятных медико-социальных характеристик, особенно в случаях оказания медицинских услуг низкого качества. Так, в случаях оказания услуги с благоприятным исходом 33,82% детей-потребителей услуги имели возрастной фактор, ограничивающий контакт с врачом, против 100% с неблагоприятным исходом, 19,60%" наличие физических дефектов против 100%, 48,52%" тяжелое состояние против в 100%, 31,37% факторы по организации ухода, 91,6%> низкую медицинскую активность против 100%", 77,94% низкую информированность по вопросам укрепления здоровья против 100%о, находились в семьях, отнесенных к категории «больная семья» (в 55,89% против 78%), имеющих факторы-ограничители контакта с врачом (35,28%) против 44,4%), низкую медицинскую активность семей (в 33,82% против 66,6%> случаев), низкую информированность по вопросам укрепления здоровья ребенка (в 51,16%) против 90%).

5. Процессуальный компонент качества педиатрических услуг характеризуется наличием у 66,7% свойств качества высокой и средней интенсивности снижения, особенно таким свойствам как «своевременность» услуг (1), «непрерывность и преемственность» (2), «результативность» (3), «экономичность» (4), «доступность (5) и имеется отличия в зависимости от территории оказания услуги и ее исхода. Так, по Вологодской области первые места заняли «своевременность» (1), «результативность» (2), «доступность» (3), «преемственность» (4), «профессиональная компетентность медицинского персонала» (5), «действенность» (6), по Ивановской — экономичность, преемственность и непрерывность, удобство, своевременность, результативность и адекватность, интенсивность нарушения 11,8% свойств при неблагоприятном исходе услуги (смерть ребенка) превышала в 100 с более раз чем в группе с благоприятным исходом, 5,8% - в 50−99 раз, у 41,2% - в 10−49 раз. При чем наибольшие различия имели такие свойства как научно-технический уровень (в 134 раза), доступность (в 65,1 раза), межличностное взаимодействие пациентов и медицинских работников, последних между собой (в 57,4 раза), профессиональная компетентность (в 30,6раза), адекватность (в 28,9 раз), своевременность (в 28,8 раза), преемственность (в 26,3).

6. Состояние качества педиатрических услуг определяется действием 14 факторов риска, причем наиболее высокий вес имеют такие факторы как физические дефекты и состояние ребенка, нарушающие контакт с врачом (ВИ=30,1), личные ограничения врача (состояние здоровья и др.) (ВИ=30,0), оказание услуги в условиях низкой организационной культуры учреждения (ВИ=14,0), в условиях недостатка информации (ВИ=6,0), низкой медицинской активности семьи (ВИ=6,0), квалификации врача (ВИ=4,4), в неблагоприятном социально-психологическом климате (ВИ=3,2).

7. Предложенный комплекс мероприятий по улучшению качества педиатрических услуг, включающий методику интегральной оценки свойств качества, комплект шкал прогноза риска их снижения, выбор мер управляющего воздействия в системе «потребитель-производитель услугиэксперт», обеспечивает достижение медико-социальной и экономической эффективности за счет снижения доли жалоб на оказание педиатрических услуг, числа нарушений по итогам медико-экономических экспертиз, числа нарушений качества по итогам Э КМП, увеличения процента совпадения заключений КЭК и экспертов ТФОМС, повышения результативности педиатрической службы за счет снижения показателя младенческой смертности, увеличения коэффициента достижения результата, показателя уровень качества, снижение экономических потерь за счет уменьшения штрафных санкций по медико-экономическим экспертизам в расчете на 1 случай экспертизы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Проведенное социально-гигиеническое исследование направлено на улучшение обеспечения качества педиатрических услуг в системе обязательного медицинского страхования. Методологической основой данного исследования явился системный подход, определивший комплексность и этапы методики исследования. По данным комплексной оценки качества педиатрических услуг, основанной на мнении экспертов, потребителей и производителей услуг с позиций результативного подхода изучены показатели деятельности педиатрической службы, с позиций структурного подходапоказатели качества структуры базы и медицинских кадров, с позиций процессуального подходауровень и структура дефектов медицинской помощи, а на этой основе определена интенсивность нарушения свойств качества анализируемых услуг.

По данным анализа результативного компонента качества педиатрических услуг получено, что модель объема потенциальных педиатрических услуг может быть ориентирована в рамках территории на 37,85% доли потребителей этих услуг в общей совокупности потребителей медицинских услуг. Показатели деятельности стационаров педиатрической сети при оказании педиатрических услуг составили: работа койки в году -321 (за 2003 год), 308 (за 2002 год), средний койко-день- 12,56 (за 2003 год), 12,5(за 2002 год), оборот койки (25,5 за 2003 год и 25,2 (за 2002 год). Уровень госпитализаций на 100 человек имеет тенденцию к повышению (с 8,7 в 2001 году до 9,6 в 2003 году).Из числа больных детей состоит на диспансерном учете по данным 2003 года 346,8 на 1000 населения. Реальный физический объем услуг по педиатрической службе на душу населения (по средне территориальным данным) составил 12,07 экв.ед. за 2002 г. и 12.7экв.ед.за 2003 год. При этом основная часть в структуре услуг представлена стационарным звеном: в 2002 г. — 90,3%), в 2003 г. — 90,5%. Анализ структуры объема финансирования за оказанные педиатрические услуги показал, что ежегодно основная доля финансирования медицинских учреждений за оказанные педиатрические услуги происходит по таким их видам как лечебно-диагностические- 40,84% в 2002 году 45,6% в 2003 году (1 место), и в меньшей степени за профилактические услуги (7,83%в 2002 году, 8,49% в 2003 году) (4 место). При анализе показателей результативности педиатрической помощи (по данным двух субъектов РФВологодской и Ивановской областей) в современных социально-экономических условиях выявлено, что имеется рост практически всех форм перинатальной патологии, в том числе отдельных состояний возникающих в перинатальный период (с 460,0 до 525,5, в 1,2 раза), инфекции кожи и подкожной клетчатки (с 1,6 до 2,8 в 1,5 раза), врожденных пороков развития (с 28,4 до 31,9). При этом отмечено, что в структуре заболеваемости новорожденных с массой тела ЮООг и более доля болезней перинатального периода составляет 76,3%, а среди них доля перинатальных повреждений нервной системы — 44,4%, что свидетельствует о недостаточной эффективности профилактики реализации риска смерти ребенка на первом году жизни, проводимой на антенатальном и интранаталыюм этапах его жизни. Число заболеваний с впервые установленным диагнозом, зарегистрированных у больных детей 0−14 лет по данным Вологодской области, составило 187 880,4 (на 1 ООтыс. населения) в 2001 году, 193 265,7 в 2002 году и 193 897,2 в 2003 году. Среди первичной заболеваемости у детей 0−14 лет наибольшую частоту имели такие классы как «Болезни органов дыхания» (122 595,8 сл. на ЮОтыс.нас.), «Травмы и отравления» (11 121,4 сл. на ЮОтыс.нас.), «Инфекционные и паразитарные заболевания"(11 224,2 сл. на 100 тыс.нас.). В то же время необходимо отметить, что при стабильно высоких показателях первичной заболеваемости по выше указанным классам, имеющееся повышение уровня первичной заболеваемости (на 3,1%) обусловлено ростом заболеваний по таким классам как «Новообразования"(на 0,16%о), «Болезни эндокринной сис-темы"(на 0,38%о), «Болезни периферической нервной системы» (на 0,29%о),.

Болезни органов дыхания" (на 13,35%о), «Болезни мочеполовой системы» (на 1,8%о). Среди первичной заболеваемости у подростков наибольшую частоту имели такие классы как «Болезни органов дыхания» (71 494,8 сл. на ЮОтыс. населения в 2003 году), «Травмы и отравления» (9653,0 в 2002 году, в 2003 году), «Инфекционные и паразитарные заболевания» (4279,0 в 2002 году, 4504,7- в 2003 году). Показатель младенческой смертности за все исследуемые году остается на уровне выше средне российского. Выявлена высокая величина показателя первичной заболеваемости перинатальными поражениями нервной системы у детей на первом году жизни и отсутствие тенденции к ее снижению за последние 3 года: 2001 год-721,3сл.на 1000 детей, 2003 год — 744,8, что свидетельствует о снижении качества профилактических педиатрических услуг. Об этом же можно говорить при анализе частоты формирования различных исходов перинатальных гипоксических энцефалопатий у детей из группы риска, по итогам которого обнаружено, что к концу 1 года жизни только у 20,2% пациентов регистрируется компенсированное состояние нервной системы, а также при анализе динамики числа родившихся детей, имеющих риск развития перинатальных повреждений нервной системы за антенатальный период их жизни (с 54,4% до 74,4% к рождению) и числа детей, имеющих реализацию этого риска: на антенатальном этапе она составила 30%, на интранаталыюм — 47%. В то же время эти данные показывают, что у части детей отсутствует реализация риска. Подобная же ситуация отмечена при анализе данных о частоте реализации риска неблагоприятных исходов перинатальных повреждений нервной системы у детей на первом году жизни, где данный показатель составил — 63,5%. При анализе результативности педиатрической услуги «Профилактика риска смерти ребенка на первом году жизни» выявлено, что в среднем 38% родившихся детей включаются в группу риска на гибель ребенка в период первого года жизни, при этом имеется рост данного показателя (с 34% до 42%). Отмечено, что частота реализации риска смерти па первом году жизни среди детей из группы риска отличалась в зависимости от степени риска. Так, при высокой степени риска она составила 24,71%, при средней — 0,6%, низкой- 0,05%. Эти данные показывают, что даже у детей с высокой степенью риска смерти на первом году жизни отмечается высокая эффективность профилактики, в то же время у детей с низкой и средней степенью риска отмечаются случаи неэффективной профилактики. Эта ситуация определяет необходимость изучения факторов, определяющих качество оказания педиатрических услуг, в том числе на примере такой медицинской услуги как «Профилактика смерти ребенка на первом году жизни из группы риска». При анализе результативности деятельности педиатрической службы с использованием разработанной модели конечных результатов получено, что величина коэффициента достижения результата (по средне территориальным данным за 2003г) соответствует Ш категории качества. Снижение показателя результативности по обоим территориям произошло за счет показателя дефектов (жалобы).

По данным анализа структурного компонента качества педиатрических услуг выявлено, что показатель обеспеченности койками на 10 000 детского населения во все годы исследуемого периода превышает данные по РФ, а именно: 1,3 раза — в 2001 году, в 2002 году — в 1,4 раза, в 2003 году- 1,2 раза, а по койкам для по больных детей всех профилей ниже чем в РФ — в 2001 году в 1,4 раза, в 2002 годув 1,3 раза, в 2003 году- 1,1 раза. Эти данные свидетельствуют, что в динамике расширяется обеспеченность койками для больных детей по профилям патологии. Анализ кадрового потенциала педиатрической службы показал, что соотношение врачебного и сестринского персонала составляет в целом 1: 2,5 (в амбулаторно-поликлинических учреждениях- 1: 2,2,в стационаре 1: 2,8), что ниже средне российского соотношения и рекомендаций ВОЗ (соответственно 1:3 и 1:8). В структуре врачебного персонала доля персонала педиатрического профиля составляет 17,6%, занимая 3 место. Обеспеченность врачами педиатрического профиля не имела существенных отклонений за последние два года. Однако, анализ ситуации с обеспеченностыо врачами в районах области показал, что уровень данного показателя ниже средне областного в 73,6% районов. Укомплектованность врачами педиатрами составляет 76,8%, неонатологами — 83,0%). Низкий уровень укомплектованности обусловливает повышение нагрузки на врачебные кадры, что отражает высокий уровень показателя совместительства (1,4). В то же время выявлено, что кадры педиатрического профиля осуществляют свою деятельность в условиях недостаточной укомплектованности (70−90%) врачами специальностей «узкого профиля»: эндокринологи (81,4%), гематологи (81,3%), физиотерапевты (72,1%), врачи по ЛФ (70,7%), офтальмологи (78,4%), отоларингологи (72%>), фтизиатры (70,3%), неврологи (74,7%), психотерапевты (72,4%), дерматовенерологи (79,5%), рентгенологи (70,5%), ревматологи (55,8%), кардиологи (62,3%), диетологи (60,6%), нефрологи (64,2%), аллергологи-иммунологи (61,5%), инфекционисты (69,8%), врачи кабинетов функциональной диагностики (58,9%), травматологи — ортопеды (60,2%), урологи (67%), наркологи (66,2%), врачи-лаборанты (60,9%), онкологи (40,0%), врачи УЗИ (50,4%>). Кроме того недостаточен показатель укомплектованности физическими лицами по среднему медицинскому персоналу {12,2%), медицинские сестры по физиотерапии (71,9%), рентгенолаборанты (81,6%), по функциональной диагностике (70,0%), по массажу (68,9%), лаборанты (62,8%). По удельному весу аттестованных врачи педиатрического профиля включены в группу со средним уровнем. По средне территориальным данным коэффициент соответствия качества структуры кадров врачей-педиатров составляет 0,84, что соответствует II категории, процент имеющих сертификат — 93,5%. Анализ данных социологического опроса врачей, проведенного с целью уточнения характеристик качества структуры кадров, оказывающих медицинские услуги педиатрического профиля, показал, что в современном социальном портрете врачей педиатрического профиля распределение по стажу характеризовалось отнесением их почти в равных долях к категории до 5 лет (26,57±3,6%), 5−10 (27,27±3,7%,) 10−20 (26,57±3,6%), по возрасту к категории.

40−59 лет (37,65±4,0%), высокой долей, имеющих заболевания и нарушения состояния здоровья, как возможных факторов нарушения контакта пациента с лечащим врачом (31,46%). Выявлено, что значительная доля педиатрических услуг оказывается на современном этапе в условиях низкой организационной культуры (41,95±4,8%), при наличии неблагоприятного социально-психологического климата (30,77±3,9%), низкого уровня материально-технической базы (58,04±4,1%), недостаточности информации у лечащих врачей (53,84±4,1). По итогам лицензионной экспертизы показатель качества структуры базы педиатрической службы составил 0,78, что соответствует III категории.

Проведенный с позиций процессуального компонента качества педиатрических услуг анализ жалоб потребителей показал, что наиболее частой причиной нарушения качества (по данным совокупной оценки в разных субъектах РФ) является нарушение удовлетворенности больного (в 100% случаев), принципа доступности-16,66%, своевременности-12,38%, адекватности — 9,52%, оптимальности -8,57%, безопасности-7,14%, результативно-сти-6,18%, межличностного взаимодействия с медицинскими работниками -5,23%. При этом результаты сопоставительной оценки региональных различий качества педиатрических услуг, повлекших жалобу представителей пациентов, показали, что недовольство потребителей обусловленное нарушением доступности педиатрической помощи в 2 раза чаще отмечено по Вологодской области чем по Ивановской, своевременности (в 5 раз), оптимальности (в 2,2 раза), эффективности (в 2 раза), преемственности (в 3 раза), безопасности (в 2,1 раза). В то же время частота нарушений таких свойств как достаточность была реже в Вологодской области чем в Ивановской в 1,1 раза, профессиональной компетентности медицинских работников — в 1,1 раза, результативностив 1,2 раза, межличностного взаимодействия с медицинскими работникамив 4, 1 раза, экономичности — в 1,5 раза, адекватности — в 2,5 раза, научно-технического уровня — в 1,86 раза, «уникальности» — в 1,2 раза. Для анализа качества педиатрических услуг проведен опрос мнения потребителей педиатрических услуг (дети-пациенты в возрасте 15 лет и старше и родители детей-пациентов в возрасте младше 15 лет) в двух территориях. По результатам совокупной оценки мнения потребителей выявлено, к группе высоко значимых свойств в связи с большой частотой отрицательных оценок их состояния (первые шесть мест) по мнению потребителей могут быть отнесены такие как непрерывность и преемственность (1), экономичность (2), адекватность (3), доступность (4), оптимальность (5) и уникальность (б). Региональные отличия определены тем, что по мнению потребителей педиатрических услуг по Ивановской области, наиболее часто нарушаются такие свойства качества терапевтической помощи как адекватность (96,8 сл. на 100 опр.), непрерывность и преемственность (96,0 сл. на 100 опрошенных), экономичность (97,6 сл. на 100 опрошенных), оптимальность (90,0 сл. на 100 опр.), межличностное взаимодействие (89,6 сл. на 100 опр.), по Вологодской областитакие свойства как непрерывность и преемственность (99,0 сл. на 100 опрошенных), уникальность (90,4 сл. на 100 опрошенных), экономичность (96,0сл.на 100 опрошенных), доступность медицинской помощи (88,0 сл. положительных ответов на 100 опр.), достаточность (78,4 сл. на 100 опр.). Совпадающее или практически совпадающее по обеим территориям ранговое значение отмечено у 17,64% свойств (результативность, непрерывность и преемственность, экономичность). По мнению медицинских работников-производителей педиатрических услуг, оказываемых в современных условиях в системе медицинского страхования, наиболее часто нарушаются такие свойства качества как своевременность (83,91 сл. на 100 опрошенных), доступность (80,4), экономичность (77,4) адекватность (76,22), результативность (75,32), удовлетворенность больного (71,32). При этом по мнению медицинских работников Ивановской области, выступавших в качестве экспертов, наиболее часто нарушаются такие свойства качества педиатрической помощи как результативность и эффективность по 78,84 сл. на 100 экспертиз, экономичность и межличностное взаимодействие (по 76,92), своевременность (75,0), адекватность (73,07), Вологодской областитакие как своевременность (89,0), доступность медицинской помощи (86,81), удобство (83,51), удовлетворенность больного (84,61), адекватность (78,02). К группе высоко значимых свойств качества педиатрических услуг по мнению медицинских работников о частоте их нарушения могут быть отнесены такие как своевременность (1 ранг), доступность (2ранг), экономичность (3 ранг), удобство (4 ранг), адекватность (5), результативность (6). По территориям совпадающее значение оценки свойств качества педиатрических услуг медицинскими работниками отмечено только у 23,5% свойств, а именно: адекватность, достаточность, оптимальность, профессиональная компетентность.

По данным оценки экспертами ТФОМС качества педиатрических услуг ежегодно имеет место существенный объем неоплаты оказанных медицинских услуг в условиях обязательного медицинского страхования. Так, по средне территориальным данным число нарушений на 1 случай экспертизы качества медицинской помощи, выявленных специалистами ТФОМС, составило 32,4 сл., по данным медико-экономических экспертиз — 35,8 случаев. Общая сумма финансовых средств, удержанных с медицинских учреждений педиатрического профиля из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы реестров (по средне территориальным данным) составила за календарный год (на примере 2003 года) 39,38% от общего объема удержания по всем профилям помощи.

По результатам экспертного анализа случаев оказанных педиатрических услуг, выполненного в ходе данного исследования, выявлены существенные нарушения свойств качества этих услуг, особенно с случаях с экстремально низким качеством оказанной услуги (смерть ребенка). Так, при анализе случаев оказания педиатрических услуг со смертельным исходом, проведенного на примере услуги «Профилактика смерти детей на первом году жизни из группы риска», установлено, что наиболее частыми дефектами качества при оказании услуги на антенатальном этапе жизни ребенка были позднее взятие на учет по беременности (34,4 сл. на 100 экспертиз), дефекты ведения документации (13,46), отказ врача от использования дополнительных методов обследования ребенка (18,2), от профилактики невынашивания беременности (11,38), от сбора информации о здоровье отца (14,35), от лечения анемии беременных (13,8), от санации хронической очаговой инфекции (14,85). При этом по Вологодской области более часто на этом этапе допускались такие дефекты как недооценка степени риска смертности ребенка на первом году жизни (в 2,5 раза чем по Ивановской), пропуск риска рождения ребенка недоношенным (в 3,5 раза), рождения ребенка в тазовом предлежа-нии (в 2,5 раза), отказ от использования дополнительных методов обследования (в 2,4 раза), отказ от лечения гестоза (в 2,5 раза), реже — такие свойства как отсутствие дородовой подготовки к родам (в 2,5 раза), пропуск диагноза внутриутробной гипоксии плода (в 2,2 раза), позднее взятие на учет женщины (в 1,5 раза), что определило большее число свойств с высокой интенсивностью нарушения по этой территории чем по Ивановской области (29,41% против 25,29%). При этом более интенсивно исходя из выявленных дефектов нарушались такие свойства качества этой услуги как доступность (в 1,2 раза), результативность (в 1,2 раза), оптимальность (в 1, Зраза), профессиональная компетентность (в 1,4 раза), реже — такие свойства как уникальность (в 5,2 раза), межличностное взаимодействие (в 7,9 раза), действенность (в 1,4 раза). При оказании данной услуги на интранаталыюм этапе наиболее частыми дефектами были отсутствие динамического наблюдения (12,6 сл на 100 сл.), неправильное ведение родов при внутриутробной гипоксии плода (7,5), при высокой степени риска (11,1), отсутствие профилактики интранатальной асфиксии (10,3), неправильное ведение родов при ЭГП (12,8), неэффективность профилактики перинатальной патологии (28,3). Имеющиеся региональные отличия в частоте регистрации данных дефектов обусловили более интенсивные нарушения 47,05% свойств качества по Вологодской области против 41,17% по Ивановской, прежде всего, за счет таких свойств качества этой услуги как оптимальность (1,5 раза чем по Ивановской), профессиональная компетентность (в 1,2 раза), результативность (в 1,4), уникальность (в 2,3), своевременность (в 1,4), реже — такие свойства как удовлетворенность больного (в 1,2), экономичность (в 1,3), удобство (в 2,2). Экспертный анализ показал, что при оказании данной услуги в младенческий период жизни ребенка наиболее часто выявлялись такие дефекты как отсутствие регулярного осмотра педиатром (каждый второй случай), пропуск симптомов перинатальной патологии (каждый пятый случай), отказ от назначения необходимых лекарственных препаратов (каждый шестой случай), отсутствие патронажа новорожденного врачом педиатром (каждый третий случай), нарушение сроков осмотра узкими специалистами (каждый третий случай), отказ от дополнительных функциональных исследований (каждый третий случай), отказ от привлечения консультантов (каждый третий случай). Частота дефектов, связанных с нарушением ведения первичной медицинской документации отмечена на уровне 34,72 сл. на 100 экспертиз, что вероятно обусловило высокую частоту нарушения преемственности наблюдения ребенка, в 42,0% случаев имелся отказ от вовлечения семьи в медицинскую реабилитацию ребенка на первом году жизни. Среди дефектов лечебного профиля регистрировались такие как отказ или несвоевременное назначение физических средств (33,3сл.на ЮОсл.), в 36,7сл. — фармакологических. Отсутствие экспертного контроля со стороны заведующей отделением отмечено в 35,0. Региональные отличия при дифференциации выявленных дефектов по свойствам качества характеризовались наличием более интенсивных нарушений 64,7% свойств в Вологодской области против 23,52% по Ивановской. При этом по Вологодской области более интенсивно нарушались такие свойства качества этой услуги как межличностное взаимодействие (в 1,2 раза чем по Ивановской), удовлетворенность больного (в 1,7), экономичность (в 1,6), профессиональпая компетентность (в 1,3), реже — такие свойства как уникальность (в 1,3), научно-технический уровень (в 1,2), действенность (в 1,2). По данным консолидированной оценки интенсивности нарушения каждого свойства качества за весь период оказания данной услуги первые ранговые места занимали такие свойства как результативность (1), профессиональная компетентность (2), оптимальность (3), удовлетворенность больного (4) и адекватность (5место), среднюю — своевременность, доступность, преемственность, безопасность, действенность, удобство и остальные наименьшую интенсивность. По результатам экспертного анализа оказанных случаев педиатрической помощи с благоприятным исходом по величине консолидированного ранга к категории наиболее важных свойств (по частоте нарушения в современных условиях в системе ОМС) могут быть отнесены такие как «своевременность» услуг (1), «непрерывность и преемственность» (2), «результативность» (3), «Экономичность» (4), «доступность» (5). К категории средне значимых относятся такие как достаточность (6), «адекватность» (7), «удобство» (8), «профессиональная компетентность медицинского персонала» (9), «действенность» (12), «безопасность» (10), «удовлетворенность больного» (13). Остальные — к категории менее значимых свойств качества педиатрических услуг. Сопоставительный анализ результатов экспертизы случаев оказанных педиатрических услуг с благоприятным исходом (выздоровление, улучшение, без перемен) и с неблагоприятным исходом по методике экспертизы качества, дифференцированной по свойствам качества, показал, что в обеих группах услуг имело место нарушение всех свойств качества, однако, интенсивность нарушения их была ниже при благоприятном исходе услуги (число свойств с высокой интенсивностью нарушения при неблагоприятном исходе составило 67,5%, при благоприятном — 35%). Сопоставительный анализ интенсивности нарушения свойств качества, выявленных при анализе случаев с неблагоприятным и благоприятным исходом оказания педиатрической услуги показал, во-первых, наличие в обеих группах снижения всех свойств, вовторых, наличие существенных различий в снижении отдельных свойств. Так, доля свойств качества, имевших интенсивность снижения в пределах более 100 раз, в группе педиатрических услуг с неблагоприятным исходом составила 5,8%, в пределах от 50 до 100 раз -11,8%, в пределах от 10,0 до 50,0 раз — 41,2% и в пределах до 10,0 раз- 41,2%. При этом в группу с превышением интенсивности снижения свойств более чем в 100 раз было отнесено такое свойство как «научно-технический уровень», к группе с превышением интенсивности снижения свойств в 50−100 раз — свойства «межличностное взаимодействие пациента и врача и медицинских работников между собой» (в 57,4 раза), «доступность» (в 65,1 раза), к группе с превышением интенсивности снижения свойств от 10 до 50 раз — такие свойства как «преемственность и непрерывность услуги» (26,3 раза), «безопасность» (16,8 раз), «адекватность» (28,9 раз), «достаточность» (12,3 раза), «своевременность» (28,8 раз), «результативность» (10,8 раз), «уникальность» (10,3 раза), различия по интенсивности нарушения остальных свойств были менее чем в 10 раз. Кроме того, отличалось соотношение ранговых мест некоторых важных свойств, а именно: нарушение свойства «результативность» занимает при неблагоприятном исходе первое ранговое место, при благоприятномтолько третье, свойства профессиональная компетентность — второе место и девятое соответственно, свойства «оптимальность» — третье и семнадцатое место, «удовлетворенность больного» — четвертое и тринадцатое места соответственно.

Установлено совпадение оценок качества педиатрических услуг у потребителей и производителей этих услуг в 23,52% случаев, у потребителей и экспертов — в таком же числе случаев, у производителей и экспертов — в 52,94%, что свидетельствует о значимости социологического опроса пациентов, получивших конкретные услуги, и лечащих врачей, оказывающих эти услуги.

По данным анализа социального портрета детей 0−17 лет-потребителей педиатрических услуг с благоприятным и условно благоприятным исходом выявлено, что большинство (53,4% случаев) они являлись представителями женского пола, были представлены преимущественно возрастной группой 0−14 лет (55,22%), являлись жителями города (91,17%), членами семей, где родители состояли в браке (92,15%), относились к социальной группе служащих (54,9%), имели средний уровень образования (83,82%). По данным самооценки потребителидети в возрасте 15−17 лет 77,94% считали свое состояние удовлетворительным даже при наличии, по данным экспертизы, у всех состояния средней и выше степени тяжести, что свидетельствует о недооценке собственного здоровья. В случаях оценки здоровья ребенка-потребителя педиатрической услуги его родителями преобладающей была оценка неудовлетворительно" (81,37%о). Эти данные определили средне суммарную неудовлетворительную оценку здоровья детей-потребителей педиатрических услуг с благоприятным исходом на уровне 51,7%. При этом отмечено, что у 33,82% детей 0−17лет-потребителей педиатрических услуг имелись нарушения контакта с производителями услугфизический дефект (нарушения слуха, зрения), нарушения сознания, младший возраст. У 48,52% детей 0−17летпотребителей педиатрических услуг отмечено исходно тяжелое и крайне тяжелое состояние. При анализе способности детей 0−17лет как пациента в силу их возможностей (психологических, физических, визуальных, слуховых) и при данных условиях медицинской и семейной среды беспрепятственно получать медицинскую помощь, выкупить необходимые медикаменты, явиться на прием или обследование экспертами отмечено, что данные ограничения были 31,37% семей. К категории «больная семья», отнесено 55,89% семей, имелись факторы-ограничители контакта с врачом у 35,28%. Медицинская активность у потребителей педиатрических услуг в 33,82% случаев была снижена за счет отказов самих детей от выполнения назначений в полном объеме (11,1% от числа детей 15−17 лет), от своевременной госпитализации (15,55%), от консультаций специалистов (16,67%), а также родителей детей 0−14 лет — по этим же позициям в 26,31%,.

28,94% и 19,29% соответственно. Уровень информированности по вопросам укрепления здоровья был оценен низким за счет самих детей (у 77,94%) и за счет родителей (у 51,16%). При анализе социального портрета детей первого года жизни-потребителей педиатрических услуг по случаям неблагоприятного исхода услуги (смерть ребенка) на примере услуги «Профилактика младенческой смертности» выявлено, что состояние медико-социальной характеристики детей в случаях их смерти на первом году жизни характеризовалось наличием существенных отклонений со стороны состояния здоровья, образа жизни, наличием факторов-ограничителей контакта с медицинским работником. Все дети имели отклонения по комплексной оценке более чем на 50% от оптимального уровня. Среди перинатальной патологии наибольшую частоту имели такие формы как интранатальная гипоксия (42,67 сл. на 100 детей), внутричерепные кровоизлияния (29,33), ВПР (12,67), внутриутробный сепсис (5,33), внутриутробная инфекция (18,0), крупный плод (3,87), недоношенность (21,0). В структуре причин смерти ребенка на первом году жизни наибольшую долю составили болезни новорожденных (46%), врожденные пороки развития (26%), болезни органов дыхания (14%) и другие. Установлено, что у каждого третьего ребенка отец принадлежал к неблагоприятным возрастно-физиологическим группам, каждый десятый — к категории безработных и учащихся, у каждого второго — к категории имеющих профессиональные вредности имеющих среднее общее образование, у каждого шестнадцатогонезавершенное образование, у каждого третьего ребенка мужчина-отец признал отцовство в период антенатального развития ребенка, у каждого седьмого отказался от регистрации брака. Медицинская активность мужчин-отцов низка: 79,33% обращаются за помощью при заболеваниях, но выполняют врачебные рекомендации только 31%. По результатам комплексной оценки неправильный образ жизни выявлен у 96,62% мужчин Согласно данным опроса 100% мужчинотцов принимали алкоголь, в том числе 44,67% 1−2 раза в неделю, 100% - привычку к курению. Каждый десятый не участвовал в выполнении домашних дел. По результатам комплексной оценки 68,67% имели низкий уровень соматического здоровья, 73,15% - нарушения репродуктивной функции, 66% относились к группе много болеющих. Установлено, что у каждого второго ребенка матери принадлежали к неблагоприятной возрастно-физиологической группе, имели профессиональные вредности, неправильный образ жизни, у каждого пятогок социальной группе безработных, у каждого третьего имели низкий уровень образования, у всех детей принимали алкоголь 1−2 раза в месяц, у каждого седьмого курили 1−2 раза в неделю, у каждого пятогоне выполняли рекомендации врача в полном объеме. По результатам комплексной оценки 73,33%) женщин имели низкий уровень соматического здоровья, 91,84%) — репродуктивного. При анализе социального портрета семей как потребителей услуги Профилактика младенческой смертности" с неблагоприятным ее исходом выявлено нарушение репродуктивного поведения семьи в 32,67%) случаев. В большинстве случаев (47,3%) на продолжении незапланированной беременности настаивала жена, в 20,95% - муж, в 31,75% - оба супруга. Высокую внутрисемейную конфликтность по деторождению-69,8%, Доля семей имевших низкую медицинскую активность составила 66,6%. В период подготовки к наступлению беременности только 10%> семей посетили акушера-гинеколога, 36,67%) отказались от вредных привычек, 36,67%) улучшили жилищные условия, 5,33% - финансовое положение. При заболевании ребенка всегда обращаются за помощью к врачу 90,63% семей, вообще не обращаются — 9,37%. 10% супругов, потерявших ребенка на первом году жизни, имели курящих родственников, проживающих совместно с семьей, причем 82%> из них курили в присутствии женщины во время ее беременности. Прием алкоголя в момент зачатия и случаи употребления его во время беременности отмечены в 0,67% семей данной группы. Комплексная оценка качества жилья показала, что в 60,67% семей оно было низким. По результатам комплексной оценки уровня здоровья — 78%о — семьи с нарушенным здоровьем. Имели факторы, нарушающие контакт с врачом 44,4% семей, в том числе за счет физического дефекта, состояния здоровья, социопатизации личности. Выявленные различия в социальных портретах детей 0−17 летпотребителей педиатрических услуг и их семей как законных представителей (для пациентов в возрасте до 15 лет) и как социальной среды для всех детей, способствующей созданию условий для обеспечения качества предоставляемой услуги, составили основу изучения значимости выделенных социально-гигиенических, медико-биологических характеристик как факторов риска снижения качества оказываемых педиатрических услуг.

Выявлено, что оказание педиатрических услуг в группе с высоким качеством услуги осуществлялось преимущественно в условиях высокой организационной культуры окружающей медицинской среды: доля таких случаев составила 78,19% против 21,81% с низким уровнем данного показателя. Тогда как в группе услуг с низким качеством доля таких случаев составила 62,09% против 37,91%(t=6,8), а также в условиях более благоприятного социально-психологического климата по сравнению с низким качеством (89,07 против 49,09%) (t=7,6), и в меньшей степени в условиях низкого материально-технического оснащения базы: доля этих случаев составила 80,63%) в группе с низким качеством против 35,45%-в группе с высоким качеством, в условиях. недостаточности информации (-66,78% против 40,9% в группе с высоким качеством) (t=4,6).

Анализ значимости медико-организационных факторов для качества педиатрических услуг проведен на примере такой услуги как «Профилактика реализации риска перинатальных повреждений нервной системы у детей из группы риска» (совместно с Саловой Е. В. в рамках комплексной темы «Здоровье семьи»). При этом за показатель результативности у данных детей было определено наличие и отсутствие реализации риска перинатальных повреждений нервной системы после рождения. Сопоставительный анализ сводных данных о суммарном количестве дефектов, допущенных при оказашш услуги на этапах наблюдения ребенка, показал, что имеются существенные различия в частоте медико-организационных факторов на всех этапах оказания услуги за счет большей интенсивности их регистрации в группе с реализацией риска. Так, на антенатальном этапе частота дефектов в группе с реализованным риском составила 615,54 ± 43,3 сл. на 100,0, в группе с нереализованным риском -250,0 ±16,9(t= 8,1). На этапе интранаталыюй охраны данные показатели составили 196,02±10,5 и 64,25±8,0 соответственно (t= 11,0), на неонатальном этапе — 254,99±15,1 и 126,58±5,0 соответственно (t= 8,5). На этапе с месяца и до года жизни- 1354,93 ±103,0 и 225,7 ± 14,7 (t= 8,9). По данным расчета весовых индексов у достоверно влияющих факторов установлено, что в целом качество педиатрических услуг определяется действием 14 факторов риска, причем наиболее высокий вес имеют такие факторы как оказание услуги в условиях недостатка информации, знание и соблюдение приказов, инструкций и распоряжений, физические дефекты и состояния ребенка, нарушающие контакт с врачом, личные ограничения врача (состояние здоровья и др.), квалификация врача, оказание услуги в благоприятном социально-психологическом, организационная культура, низкая медицинская активность семьи. Выявленные факториальные различия по отдельным свойствам качества свидетельствуют о возможности построения соответствующей системы прогноза этих свойств.

Полученные на предыдущих этапах данные об экономических потерях системы здравоохранения в связи со штрафными санкциями за оказание медицинских услуг ненадлежащего качества, о снижении в современных социально-экономических условиях в системе медицинского страхования отдельных свойств качества, о наличии региональных совпадающих и различающихся характеристик этих свойств, о силе влияния и прогностической значимости факторов, действующих в системе «потребитель — производитель медицинских педиатрических услуг» явились теоретическим обоснованием направлений оптимизации медико-организационных подходов улучшения качества медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях детской сети, работающих в системе медицинского страхования: 1. Совершенствование методических подходов экспертизы качества педиатрических услуг на основе дифференцированного подхода к экспертизе по свойствам качества 2. Совершенствование системы прогнозирования качества педиатрических услуг на основе факториальной зависимости его свойств от социально-гигиенической, социальнопсихологической, медико-биологической характеристик в системе «ребенок (потребитель услуги) — семья (потребитель услуги) -производитель услуги» 3. Совершенствование медико-организационных подходов экспертизы качества педиатрической помощи на территориальном уровне. Тактика реализации первого направления основана на использовании методики комплексной оценки качества оказанных медицинских услуг, разработанной как модификация предложенной ранее методики экспертизы восстановительного лечения. Экспертным методом определена необходимость использования при экспертизе качества педиатрических услуг всех 17 используемых по этой методике свойств качества, проведена адаптация соответственно специфике педиатрических услуг выделенных ранее компонентов и параметров этих свойств. Структура каждого свойства применительно к педиатрическим услугам по компонентам и параметрам, критерии их оценки сформированы в «Карту экспертной оценки случая оказания педиатрической услуги». Особенностью методики экспертизы медицинских услуг педиатрического профиля является включение в блок вопросов по потребителю услуги (блок № 3) данных не только о ребенке как пациенте, но и данных о семье этого ребенка. Предложен алгоритм экспертизы по 8 шагам. Тактика реализации второго направления включает: методику прогноза риска снижения качества педиатрических услуг, дифференцированного по свойствам качества, и алгоритм прогнозирования на индивидуальном уровнеметодику прогноза риска снижения качества педиатрических услуг, дифференцированного по свойствам качества, и алгоритм прогнозирования на территориальном уровне. Для прогнозирования риска снижения качества педиатрических услуг, дифференцированного по свойствам качества, на индивидуальном уровне предложена специальная шкала, методической особенностью которой является прогнозирование риска в системе «потребитель-производитель педиатрических услуг». При этом потребитель представлен самим пациентом (ребенком) и его семьей, а производительмедицинским работником и медицинской средой. Система прогнозирования включает комплекс прогнозов (18 шкал), соответственно выделенным свойствам качества и услуге в целом. Предложен алгоритм прогнозирования риска снижения качества педиатрических услуг на индивидуальном уровне, который включает 5 шагов. Данная шкала может быть использована для прогнозирования риска нарушения качества педиатрических услуг на общественном уровне. Для этого можно подсчитать суммарное значение риска по каждому субъекту взаимодействия в системе «потребитель-производитель услуги» и определить риск на средний случай оказания услуги. При этом при подсчете суммарного значения риска необходимо дифференцировать четыре подгруппы: 1. потребительребенок 2. семья данного ребенка 3 производитель медицинский работник 4. медицинская среда. Тактика реализации третьего направления включает: введение в практику работы системы внутри и вневедомственной экспертизы качества деятельности педиатрической службы технологии экспертизы качества педиатрических услуг, основанной на дифференциации ее по свойствам качества. Для этого может быть использована предложенная методика интегральной оценки качества педиатрических услуг и алгоритм экспертизы, изложенный в «Карте экспертной оценки оказанных педиатрических услуг по свойствам качества" — введение в экспертные документы, используемые во внутриведомственной системе контроля качества и во вневедомственной системе (ТФОМС), такие как акт целевой экспертизы, акт плановой экспертизы, журнал разбора жалоб пациентов, журнал КЭК, протокол клинико-анато-мических конференций, карта экспертной оценки качества медицинской помощи с расчетом УКМП, экспертная карта анализа случая младенческой смертности и др. специального раздела в экспертном заключении, а именно: раздела «Интегральная оценка качества оказанной педиатрической услуги с указанием состояния свойств качества" — введении технологии дифференциации выявленных дефектов медицинской помощи по их принадлежности к тому или иному свойству качества с вычислением показателя интенсивности нарушения каждого свойства с использованием шкалы перевода дефектуры по свойствам качествавведение системы мониторингового слежения за степенью удовлетворенности потребителей оказанными медицинскими педиатрическими услугами за счет обязательного внесения мнение потребителей в первичную медицинскую документацию пациента по компонентам данного свойства, а именно: удовлетворенность результатом, удовлетворенность соблюдением прав пациента, удовлетворенность вовлечением в процесс укрепления здоровьядля улучшения координации внутри и вневедомственной экспертизы качества целесообразно на территориальном уровне организовать мониторинг качества оказанных педиатрических услуг с дифференциацией по свойствам качества на базе информационно-аналитического центра ТФОМС с использованием автоматизированного персонального учета профиля медицинских услугпроведение оценки состояния качества педиатрических услуг на индивидуальном уровне с использованием предложенной «Модели интегральной оценки» Для анализа качества педиатрических услуг по данным жалоб, опроса потребителей и производителей педиатрических услуг, экспертной оценки целесообразно использовать полученные данные о ранжировании свойств качества этих услуг. Апробация предложенных мероприятий проведена в условиях организационного эксперимента на базе ТФОМС Вологодской области в течение 2004;2003г. По итогам эксперимента достигнута медико-социальная и экономическая эффективность.