Клинико-социальные особенности пациентов с длительным течением параноидной шизофрении (реабилитационный, этологический аспекты)

Актуальность исследования. Параноидная шизофрения (ПШ) составляет около 60% среди всех форм шизофрении (Обухов С. Г., 2007) и является наиболее частой причиной инвалидизации психически больных, влияет как на семейное благополучие, так и на медицинскую и социальную сферу обслуживания и на все общество в целом (Мосолов С. Н., 2002). Интерес к больным ПШ вызван тем, что наибольший риск регоспитализаций возникает именно у больных с параноидной формой шизофрении, при которой случаи с частой регоспитализацией составляют 30,8% (Долгов С. А., 1994). В связи с чем экономические затраты на лечение больных ПШ с длительным течением составляют не менее 80% бюджета психиатрических клиник (Попов Ю. В., Вид В. Д, 1997).

К настоявшему этапу развития клинической психиатрии, несмотря на достаточное количество материала по описанию исходов шизофрении, данная проблема до сих пор не решена. А. В. Снежневский, Р. А. Наджаров (1972) определяют исходы шизофренического процесса в зависимости от прогредиентности процесса, отдельных форм и типа течения шизофрении, возрастом в котором она началась, а также «тенденцией к кратковременным либо длительным обострениям процесса, степенью выраженности и темпом развития дефекта личности». Б. Wiersma (1998) говорит о том, что в отношении течения, исходов и факторов риска развития шизофрении в литературе существует «путаная картина». Нет единого представления о типологии исхода ПШ. В. П. Критская, Т. К. Мелешко, М. А. Морозова (2009) подчеркивают актуальность изучения дефектных (исходных) состояний и отмечают отсутствие целостного подхода к данной проблеме.

В настоящее время остается не изученным влияние нейролептиков на редукцию негативной симптоматики (повышения энергетического потенциала), на улучшение качества жизни пациента и на изменение структуры исходов ТТЛ! Недостаточно изучен также вопрос о том, как влияют факторы социального функционирования индивида на исходные состояния ПШ. А. В. Семке, Г. В. Логвинович, С. П. Бессараб (1992), А. А. Сумароков (2002) считают, что социальная адаптация у больных шизофренией связана с выраженностью позитивных и негативных симптомов. По мнению М. А. Морозовой, А. Г. Бениашвили (2007), не обнаружена связь между традиционными клиническими синдромами, течением, исходом. Актуальность изучения исходов ПШ, таким образом, остаётся важнейшей задачей современной теоретической психиатрии, решение которой позволит определению прогноза и оптимального социально-реабилитационного подхода к больным ПШ.

Цель: изучить клинико-социальные особенности больных параноидной шизофренией в условиях длительной психофармакотерапии.

Задачи исследования:

1. Выяснить клинические и социальные особенности больных с длительным течением параноидной шизофрении.

2. Определить динамику психопатологических расстройств у пациентов с длительным течением параноидной шизофрении на фоне продолжительной психофармакотерапии.

3. Уточнить клинико-этологические особенности больных с длительным течением параноидной шизофрении в зависимости от социального функционирования.

4. Разработать реабилитационную программу для пациентов с длительным течением параноидной шизофрении.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Позитивная симптоматика формирует псевдогаллюцинаторный, параноидный и парафренный дефект. Выраженная негативная симптоматика влияет на формирование апатоабулического и психопатоподобного дефекта.

Выраженная негативная и позитивная симптоматика влияют на формирование явлений вторичной кататонии.

2. Стабилизация шизофренического процесса на фоне нейролептической терапии возможна на различных этапах заболевания.

3. Социальное функционирование напрямую связано с четырьмя эволюционными моделями поведения человека (эгоистической, альтруистической, кооперативной, агонистической).

4. В зависимости от социального функционирования и реабилитационного потенциала выделяются три дефекта: компенсированный дефект, частично компенсированный дефект, декомпенсированный дефект.

5. Реабилитационная программа пациентов с длительным течением параноидной шизофрении состоит из 5 этапов: 1) клинико-социальная диагностика- 2) определение лечебной тактики- 3) включение пациента трудотерапию- 4) психосоциальная реабилитация- 5) оценка эффективности произведенных мероприятий и коррекция индивидуальной программы реабилитации.

Научная новизна. Впервые на основе репрезентативного материала описаны клинические и социальные особенности пациентов параноидной шизофрении в условиях длительной психофармакотерапии. Осуществлена оценка влияния длительной нейролептической терапии на структуру дефектных состояний, динамику заболевания и адаптационные возможности пациентов, страдающих параноидной формой шизофрении с учетом социального функционирования. К новым результатам можно отнести выявленную взаимосвязь социального функционирования и основных эволюционных стратегий поведения человека. Впервые, исходя из концепции терапевтического патоморфоза дефектов параноидной шизофрении, была разработана программа реабилитации. Сформулированы критерии эффективности реабилитации больных с длительным течением параноидной шизофрении.

Практическая значимость. Выявленные клинические и социальные особенности пациентов с длительным течением параноидной шизофрении позволяют определить практические подходы, направленные на сокращение длительности стационарного лечения и восстановление социальных функций. Разработана комплексная реабилитационная программа для больных, длительно страдающих параноидной шизофренией, определяющая индивидуальный подход к каждому больному.

Внедрение результатов. Результаты работы внедрены в практику психиатрической службы ОГБУЗ «Томская психиатрическая больница» и ГУЗ «Якутский психиатрический диспансер».

Апробация работы. Материалы исследования были представлены на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию ОГУЗ Томской клинической психиатрической больницы (Томск, 2008) — научно-практической конференции «Онтогенетические аспекты психического здоровья населения» (Омск, 2010) — II региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2010) — Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии, неврологии, психологии РС (Я)», посвященной 85-летию психиатрической службы Республики Саха (Якутия) (Якутск, 2010).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 251 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложения. Библиографический указатель включает 250 наименований, из них 154 отечественных и 96 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 29 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. При длительном течении параноидной шизофрении наблюдается 5 клинических групп: апатоабулический дефект (36,6%), резидуальная галлю-цинаторно-параноидная симптоматика (33,1%), парафренная симптоматика (12,5%), психопатоподобный дефект (10,7%), вторичная кататония (7,1%).

1.1. В клинической картине у пациентов с длительным течением параноидной шизофрении преобладают (71,43%) негативные симптомы по шкале РАЫ88 в виде выраженной анергии (60,0%). Позитивные симптомы имеют умеренный характер (78,6%, р<0,05) и вносят вклад в формирование псевдогаллюцинаторного, параноидного и парафренного дефекта. Негативная симптоматика влияет на формирование апатоабулического и психопатоподного дефекта. Вторичная кататония формируется под влиянием выраженной позитивной и негативной симптоматики.

1.2. Выраженные нарушения мышления по шкале РА№ 8 в 82% выявляются в виде параноидного поведения (18%), бредовых идей величия (12,5%).

1.3. Депрессивные симптомы по шкале РА1Ч88 в результате влияния психопатологической (остаточной галлюцинаторной) симптоматики встречаются в 11,6% (112 — 100%). Нейролептическая депрессия определяется в 65,2% (112 — 100%) случаев.

2. В социально-демографическом аспекте среди пациентов с длительным течением параноидной шизофрении чаще всего встречаются мужчины (64,0%), проживающие в городской местности (64,0%), пожилого возраста (от 51 до 60 лет), имеющие низкий уровень образования (профессиональное -28%, среднее — 18%, неполное среднее — 23%), никогда не состоявшие в браке (74%). Среди женщин (36%) с длительным течением параноидной шизофрении чаще встречаются пациентки в более пожилом возрасте (от 51 до 70 лет), жительницы города (65%), имеющие более высокий уровень профессионального образования (45%), утратившие семейные взаимоотношения (в разводе — 41%, вдовы — 13%).

3. Несмотря на преобладание непрерывного типа течения (70%), у больных параноидной шизофренией на фоне длительного приема нейролептиков снижены прогредиентность шизофренического процесса, число злокачественных форм, что подтверждается сокращением (до 7%) больных с вторичной кататонией и стабилизацией психопродукции на разных этапах заболевания. Через 15−30 лет от начала шизофренического процесса происходит стабилизация на параноидном этапе (70,27%, 37 — 100%), через 30— 40 лет — на пара-френном этапе (78,6% от 14 — 100%). Выявлены неспецифические дефекты, связанные с выраженной негативной симптоматикой и притуплением позитивных симптомов — апатоабулическое и психопатоподобное состояние.

4. Определена структура дефектов параноидной шизофрении в зависимости от негативной симптоматики, невербального поведения, симптомов госпитализма и уровня социального функционирования.

4.1. Первая группа (36,6%) характеризуется апатоабулическим синдромом, эгоистической моделью поведения человека. У пациентов данной группы обнаружена достоверная прямая корреляция со средним уровнем ограничения социального функционирования (1=0,24, при р<0,05). Данная модель поведения пациентов с длительным течением параноидной шизофрении напрямую связана с выраженной негативной симптоматикой, что подтверждается прямой корреляцией с отрицательным композитным индексом и обратной корреляцией с побочными явлениями нейролептической терапии (1=0,23, при р<0,05). Пациенты данной группы демонстрируют аспонтанный вариант синдрома госпитализма (1=0,39, при р<0,05).

4.2. Во второй группе пациентов обнаружены остаточные параноидные (23,2%) либо галлюцинаторные (9,8%) включения. Альтруистическая модель поведения преобладает среди пациентов данной группы и имеет прямую достоверную корреляцию с незначительным снижением социального функционирования (1=0,24, при р<0,05). Пациенты данной группы наиболее адаптированы в обществе, у них отсутствует синдром госпитализма.

4.3. Третья группа (10,7%) больных определяется психопатоподобным дефектом и кооперативной эволюционной стратегией поведения человека. В её формировании имеет значение негативная и позитивная симптоматика, что демонстрирует прямая корреляция с нейтральным композитным индексом (1=0,30, при р<0,05). В результате у пациентов данной группы формируются псевдоспонтанный и астенический варианты фармакогенного госпитализма. Элементы поведения для пациентов данной группы коррелируют как с высоким, так и со средним уровнем социального функционирования.

4.4. Четвертая группа (19,6%) характеризуется вторичной кататонией, парафренной симптоматикой и агонистической моделью поведения человека. Пациенты данной группы крайне ограничены в социальном функционировании, что связано с выраженными побочными явлениями, как психическими (1=0,34, при р<0,05), так и неврологическими (1=0,20, при р<0,05). В формировании данного поведения принимает участие выраженная негативная симптоматика, что в большинстве случаев приводит к формированию смешанного варианта эндогенно-зависимого госпитализма и полной дезадаптации.

5. В рамках реабилитационной программы пациентов с длительным течением параноидной шизофрении выделено три группы дефекта в зависимости от реабилитационного потенциала.

5.1. Компенсированный дефект (8,04%) с незначительным снижением социального функционирования и высоким реабилитационным потенциалом. Частично компенсированный дефект параноидной шизофрении (68,75%) с ограничением в социальном функционировании и относительным реабилитационным потенциалом. Декомпенсированный дефект (23,21%) характерен для пациентов с выраженным ограничением социального функционирования и крайне низким реабилитационным потенциалом.

5.2. Реабилитационная программа включает 5 этапов: клинико-социальной диагностики, лечебной тактики, психологических и социальных подходов, трудовых рекомендаций и оценки эффективности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Основная проблема параноидной шизофрении — это сложившееся о ней понятие, как о процессе, неизбежно заканчивающемся слабоумием. К настоявшему этапу развития клинической психиатрии, несмотря на достаточное количество материала по описанию исходов шизофрении, данная проблема до сих пор не решена, так как нет единого представления о типологии исхода параноидной шизофрении. Отсутствует целостный подход к данной проблеме: в полной мере изучены отдельные психические функции и элементы де-фицитарного когнитивного функционирования. Но до настоящего времени не сложилось целостной картины психопатологических преобразований исходных состояний параноидной шизофрении, вследствие чего дефект параноидной шизофрении распадается на отдельные фрагменты. Основная часть разногласий в терапевтических подходах дефектов и исходов параноидной шизофрении взаимосвязана с психосоциальными факторами. Недостаточно изученным остаётся также вопрос о том, как влияют факторы социального функционирования индивида на исходные состояния шизофрении. Изучение параноидной шизофрении с длительным течением по-прежнему остаётся одной из важнейших задач современной теоретической психиатрии, решение которой способствовало бы определению прогноза и формированию оптимального социально-реабилитационного подхода к больным шизофренией.

Задачи исследования: 1) определение клинической, социальной, клини-ко-динамической и клинико-этологической картины параноидной шизофрении с длительным течением в условиях длительной психофармакотерапии- 2) определение критериев прогноза и социально-реабилитационного подхода в ведении данных больных. Для решения поставленных задач было проведено клинико-психопатологическое исследование в ОГБУЗ «Томской областной клинической психиатрической больнице». За период 2008—2009 гг. нами было отобрано 112 больных параноидной шизофренией и проанализированы истории болезни данных пациентов (от первой до настоящей госпитализации).

Критериями отбора пациентов для включения в исследование были следующие: 1) в исследовательскую выборку включались пациенты с диагнозом «параноидная шизофрения», выставленным с учетом диагностических критериев МКБ-10 (с шифрами рубрик F20.00, F20.01.2) — 2) длительность заболевания должна составлять не менее 15 лет- 3) длительность стабильного психического состояния (ремиссии), а также продуктивной симптоматики, не имеющей тенденции ни к улучшению, ни к утяжелению, более 5 лет- 4) возраст больных на момент исследования ограничивался пределом 35—75 лет.

В качестве основного метода исследования использовался клинико-психопатологический метод. Для унификации и оценки данных о негативной и позитивной симптоматике использовалась Шкала позитивных и негативных синдромов PANSS по С. П. Кею, Л. А. Оплеру и А. Фицбейну, разработанная в 1986 г. Для выявления особенностей поведения больных был использован «Глоссарий по невербальному поведению человека», разработанный В. П. Са-мохваловым (1994). С целью оценки побочных явлений терапии нейролептиками применялась «Шкала оценки побочного действия UKU, разработанная в 1987 г. скандинавскими исследователями О. Lingjaerde, U. G. Ahlfors, P. Bech (полное название шкалы «Udvald for Klmiske Undersogelser Scale»). Для оценки социального функционирования пациентов была выбрана шкала PSP «Социально ориентированное и социальное функционирование», опубликованная в 2000 г. P. L. Morosini et al. Для стандартизации данных использован статистический метод, способствующий анализу результатов исследования с помощью методов математической статистики с автоматизированной системой обработки данных Statistica 6.0, Microsoft Office Excel 2007.

Среди общей группы обследованных больных чаще всего встречались мужчины (64,29%), практически в 2 раза реже на лечении в стационаре находились женщины (35,71%). Средний возраст пациентов составил 51—60 лет (среднее стандартное отклонение +0,5) и встречался 48% случаев, в равном соотношении как у мужчин, так и у женщин.

Место жительство исследованных пациентов в основном находилось в городской среде (65%). Среди пациентов холостых (не замужем) оказалось 38%, у 41% не сложились семейные взаимоотношения (разведены), 13% вдов, лишь 8% состоят в браке. Среди мужчин холостяки составили подавляющее большинство (74%). Среди обследуемых пациентов 111 являются инвалидами, 1 пациентка отказалась от инвалидности, так как оформила пенсию по возрасту и выработке стажа. Среди всех обследованных пациентов 18% лишились жилья. Юридически дееспособность потеряли 24 пациента (21%). В связи с криминальным поведением после принудительного лечения на специальном учете состояло 26 (23%) больных.

По типу течения параноидной шизофрении больные распределились на две группы: 1) с непрерывным типом течения (70%), из них 66% мужчин, 75% женщин- 2) с эпизодическим типом течения и стабильным дефектом (30%), в том числе 34% мужчин, 25% женщин. Манифестация процесса чаще всего происходила в молодом возрасте от 15 до 20 лет (46%). Наследственная отягощенность встретилась в 26 случаях (33%). Отношение к заболеванию у большинства (67%) пациентов было некритичным. Лечение пациентов производилось по классической схеме, основными препаратами были га-лоперидол (93,5%), трифтазин (76%), аминазин (79%), азалептин (93,8%), в качестве корректора экстрапирамидной симптоматики пациенты получали циклодол (97%).

При длительном применении нейролептиков произошли изменения в клинической картине пациентов с длительным течением параноидной шизофрении. В зависимости от клинической картины были выделены следующие синдромы: апатоабулическое состояние (36,6%), резидуальная галлю-цинаторно-параноидная симптоматика (33,1%), парафренная симптоматика (12,5%), психопатоподобный дефект (10,7%), явления вторичной кататонии (7,1%).

По шкале PANSS было выявлено, что негативная симптоматика (высокие значения Т-баллов в диапазоне от 65 до 100) встречается у всех больных с длительным течением параноидной шизофрении (112 — 100%). Тогда как продуктивные симптомы выделяются у 63,4% обследованных пациентов (71 из 112 — 100). Значения позитивной симптоматики варьируют в пределах 70— 30 Т-баллов, это подтверждает отрицательный композитный индекс (61%), тогда как положительный КИ встречался лишь в 10% случаев. В 29% случаев у пациентов встречалась выраженная позитивная и негативная симптоматика.

При анализе аффективной симптоматики было выделено две группы пациентов: 1) пациенты, имеющие депрессивные симптомы в результате влияния клинических симптомов (11,6% от 112−100%), в большей части пациенты с остаточной галлюцинаторной симптоматикой (8,9% от 112 — 100%) — 2) пациенты, не имеющие связи клинической симптоматики и симптомов депрессии (65,2% от 112 — 100%). Анергия была представлена двумя симптомами — притуплённым аффектом и эмоциональной отгороженностью. Высокий уровень анергии встречался в 60% случаев (112— 100%) и соответствовал от 61 до 100 Т-баллам. При исследовании общей психопатологической симптоматики исходных состояний параноидной шизофрении было выявлено, что выраженные нарушения мышления в виде полной дезорганизации были наиболее характерны (в 79% случаев из 20 пациентов с выраженными расстройствами мышления) пациентам с парафренной симптоматикой. Для подавляющего количества больных с длительным течением (82%) были характерны умеренные нарушения мышления в виде параноидного поведения, бредовых идей величия, необычного содержания мыслей.

У 83% пациентов с длительным течением параноидной шизофрении встречались симптомы госпитализма. Аспонтанный вариант госпитализма встречался в 34% случаев и характеризовался утратой либо нестойкостью социальных связей, низким уровнем трудоспособности. Клинически преобладал апатоабулический дефект в чистом виде (58,54 от 41 — 100%).

В силу выраженного дефекта реабилитационные мероприятия не имели особого влияния на повышение социального функционирования. Данные пациенты были способны включаться в трудотерапию, у них были сохранены навыки самообслуживания, но выписка была невозможна или затруднена в связи с отсутствием жилья и (или) отказом родственников принимать какое-либо участие в жизни больного.

Псевдоспонтанный госпитализм встречался значительно реже (7%). У данных пациентов хотя внешне и были выражены проявления апатоабули-ческого синдрома, но по данным обследования PANSS эти явления были не столь значимы, вследствие чего они были способны при определенных условиях перейти на более высокий уровень социального функционирования.

Фармакогенный госпитализм встречался реже (22% наблюдений), для него было характерно необоснованно длительное применение психотропных препаратов в высоких дозировках либо полипрагмазия. В случае снижения дозировок или корректировки схем лечения пациенты становились, пусть и незначительно, но социально активнее, начинали включаться в трудотерапию, принимали участие в жизни отделения. Чаще наблюдался апатоабули-ческий вариант — 17%, астенический встречался лишь в 5% наблюдений.

Эндогенно-зависимый госпитализм (20%) обнаруживался также в двух вариантах. Негативное отношение к выписке имело место у 7% обследованных пациентов. В этих случаях при достаточно сохранных адаптивных возможностях пациенты отказывались от выписки по бредовым мотивам (23,08% от 26 — 100%). Например, они были убеждены, что преследование прекращается в стенах больницы, или считали, что пока они находятся в стационаре «голоса» теряют свою власть над ними и т. п. Смешанный вариант госпитализма встречался при полной дезадаптации пациента, утрате навыков самообслуживания (13%). Клинически преобладали состояния вторичной кататонии, встречались также пациенты с парафренной симптоматикой и выраженным апатоабулическим дефектом.

Для пациентов с длительным течением заболевания было характерно ограничение социального функционирования (77 — 68,75% от 112 — 100%) лишь у 25 (22,32%) больных выявлено выраженное ограничение социального функционирования, данная категория пациентов требовала особого ухода и контроля со стороны медицинского персонала. В 10 (8,93%) случаях социальное функционирование пациентов было снижено незначительно, что позволяло им длительно сохранять трудоспособность, создать семью, воспитать детей.

На незначительно сниженном уровне социального функционирования достоверно коррелировали и чаще находились пациенты с преобладающей псевдогаллюцинаторной симптоматикой (5 — 4,46%) (1:(М-2)=5,5493), с пара-френным синдромом (3 — 2,68%) (1:(]ЧГ-2)=2,3452). Только в 1 случае определялся психопатоподобный дефект. Причем пациенты с парафренной симптоматикой отличались поздним началом заболевания, ранним развитием парафренной симптоматики при минимальном развитии негативных симптомов, при этом в клинике имела место псевдогаллюцинаторная симптоматика. Они долго сохраняли трудоспособность и имели адекватную поддержку семьи.

Ограниченное функционирование в зависимости от клинической симптоматики достоверно чаще встречалось при апатоабулическом состоянии (33 — 29,46%) и при параноидной симптоматике (24 — 21,43%). Данная симптоматика имела прямую корреляционную взаимосвязь при апатоабулическом состоянии (1(]Ч-2)=2,0567), при параноидном синдроме (1:(М-2)=3,0525). Третье и четвертое места занимали пациенты с психопатоподобным дефектом (9 — 8,04%) и галлюцинаторно-параноидной симптоматикой (8−7,14%).

Выраженное ограничение социального функционирования наблюдалось во всех случаях вторичной кататонии (8−7,14%) и достоверно коррелировало (1(Ы-2)=6,1270). Апатоабулическое состояние, в отличие от вторичной кататонии, имеет обратную взаимосвязь (1(Ъ1−2)=-0,7004). Для остальных синдромов выраженное ограничение функционирования встречалось редко (в 2—3 случаях) и было связано с агрессивным поведением по отношению к близким родственникам, окружающим, с провоцированием драк с другими пациентами и т. п.

Длительность заболевания у пациентов с длительным течением параноидной шизофрении варьировала от 15 до 52 лет, но чаще всего составляла 30—34 года (25 — 22,32% от 112), 24—29 лет (24 — 21,43% от 112) и 15—19 лет (23 — 20,54%). У пациентов с психопатоподобным дефектом длительность заболевания варьировала от 15 до 39 лет и распределилась между пятилетиями практически в равных количествах (91,67% от 12 — 100%). Длительность заболевания для апатоабулического состояние составляла от 15 до 52 лет, чаще всего от 15 до 30 лет — 73,17% (30 от 41 — 100%). Среди пациентов с параноидной симптоматикой длительность заболевания составляла от 15 до 44 лет, причем чаще всего в пределах от 15 до 19 лет и от 24 до 29 лет (7 — 6,25% соответственно). Остаточная галлюцинаторно-параноидная симптоматика развивалась через 15—34 года от начала заболевания и преимущественно длилась от 24 до 34 лет (9 — 8,04%). В целом для пациентов с остаточной галлюцинаторно-параноидной симптоматикой длительность заболевания находилась в пределах от 15 до 30 лет (37 — 70,27%). У пациентов с парафренной симптоматикой заболевание длилось от 15 до 49 лет, причем преобладала длительность заболевания от 24 до 39 лет (11 — 9,82%). Явления вторичной кататонии наблюдались среди пациентов в период 20—49 лет от начала заболевания, данные случаи распределились равномерно. Обнаружена четкая достоверная взаимосвязь между остаточной псевдогаллюцинаторной симптоматикой и длительностью заболевания 24—29 лет (11=0,1932, 1-(п-2)=2,0656, при р=0,0412), а также наступлением апатоабулического состояния и длительностью заболевания от 40до 44 лет (11=0,1866, 1:(п-2)= 1,9925, при р=0,0488).

В рамках клинико-этологических исследований пациентов с длительным течением параноидной шизофрении было обнаружено 4 группы клинических состояний, соответствующих 4 основным эволюционным стратегиям поведения человека.

Первая группа (36,6%) характеризуется апатоабулическим синдромом. В поведении больных преобладают компоненты энергосбережения: тусклые глаза, гипомимия, мимика безразличия, тупости, непонимания, отсутствие контакта взором, неопрятность тела, нефиксированные руки, жесты отстранения, стереотипии, что соотносится с эгоистической моделью поведения человека. Для пациентов данной группы обнаружена достоверная прямая корреляция со средним уровнем (1=0,24, при р<0,05) ограничения социального функционирования. Данная модель поведения пациентов с длительным течением напрямую связана с выраженной негативной симптоматикой, что подтверждается прямой корреляцией с отрицательным композитным индексом (1=0,23, при р<0,05) и обратной корреляцией с побочными явлениями нейролептической терапии. В результате у большинства пациентов данной группы формируется аспонтанный вариант синдрома госпитализма (1=0,39, при р<0,05), что показывает слабую эффективность реабилитационных и лечебных мероприятий для пациентов с эгоистической моделью поведения.

Вторая группа пациентов в клинической картине заболевания обнаружили остаточные параноидные (23,2%) либо галлюцинаторные включения (9,8%) в виде остаточной (резидуальной) симптоматики. В поведении преобладали позы Родена, фараона, Наполеона, взгляд по сторонам, сжатые губы, асимметрия лица, прищуренные глаза либо пристальный взгляд в лицо, фиксация рук на колене, бедре, жесты обращения, акцента, увеличения плеча. Альтруистическая модель поведения у пациентов с длительным течением параноидной шизофрении имеет прямую достоверную корреляцию (1=0,24, при р<0,05) с незначительным снижением социального функционированиядля большинства пациентов данной группы было характерно отсутствие синдрома госпитализма, у части больных с резидуальной параноидной симптоматикой обнаруживался синдром «негативного отношения к выписке». Пациенты с альтруистической моделью поведения наиболее адаптированы в обществе, что способствует наиболее эффективной реабилитации.

В третьей группе (10,7%) больных обнаружены выраженные изменения в личностной сфере, клиническая картина заболевания определяется пси-хопатоподобным поведением в виде двигательного возбуждения, растормо-женности влечений, нелепости поступков, манерности и соответствует «кооперативной эволюционной стратегии поведения человека». В формировании кооперативной модели поведения имеет значение как негативная, так и позитивная симптоматика, что демонстрирует прямая корреляция с нейтральным композитным индексом (1=0,30, при р<0,05). В результате у части пациентов данной группы формировался псевдоспонтанный и астенический варианты фармакогенного синдрома госпитализма. Элементы поведения для пациентов данной группы коррелируют с высоким и средним уровнями социального функционирования. Полученные данные говорят о том, что при правильной социальной и лечебной тактике пациенты с кооперативной моделью поведения могут повысить свой уровень социального функционирования.

Четвертая группа (19,6%) характеризуется признаками вторичной ката-тонии и парафренной симптоматикой. Облик и поведение таких больных представлен горизонтальными морщинами на лбу, оскалом, полуоскалом, наклоном туловища вперед, хаотичным перемещением по территории, пристальным немигающим взглядом, отсутствием фиксации взгляда, жеванием, хоботком, маскообразным лицом, гримасами страдания, улыбкой, игрой пальцами, стереотипиями, яктациями. Пациенты с агонистической моделью поведения крайне ограничены в социальном функционировании. Данная модель поведения напрямую коррелирует с выраженными побочными явлениями, как психическими (1=0,34, при р<0,05), так и неврологическими (1=0,20, при р<0,05). В формировании данного поведения участвует выраженная негативная симптоматика, что в большинстве случаев приводит к формированию смешанного варианта эндогенно-зависимого госпитализма и полной дезадаптации. Психофармакотерапия только незначительно может повысить социальное функционирование пациентов с атональной моделью поведения пациентов с длительным течением параноидной шизофрении.

В итоге, исходя из полученных данных, можно выделить основные клинико-социальные и этологические характеристики исходных состояний параноидной шизофрении. При апатоабулическом состоянии (36,6%) чаще встречались пациенты с непрерывным типом течения (65,9%). Для апатоабу-лического состояния по шкале PANSS были характерны умеренная позитивная симптоматика (80,49%) и значительная выраженность негативных симптомов (75,61%). На первом месте по выраженности общих психотических симптомов встречалась анергия (65,85%). В социально-демографическом аспекте преобладали пациенты мужского пола (63,41%), проживающие в городской местности (72,97%), в возрасте от 51 до 60 лет (51,22%), имеющие низкий уровень образования (80,49%).

Отношение к заболеванию среди больных с апатоабулическим состоянием заболевания в большинстве случаев (70,7%) было некритичным. В связи с этим в анамнезе первое место принадлежало такому провоцирующему фактору, как отказ от поддерживающей терапии. В связи с низким уровнем адаптации в обществе, включая инвалидизацию, отсутствие сохранных социальных связей и адекватных взаимоотношений с окружающими, преобладало ограничение социального функционирования (80,4%). Невербальное поведение у пациентов с апатоабулическим состоянием определялось характерными для дефицитарной симптоматики элементами, демонстрирующими «энергосберегающее поведение»: поза подчинения, в положении сидя — поза кучера. Во время беседы направление взгляда в сторону и вниз, глаза тусклые, взгляд пристальный немигающий, губы сложены в хоботок либо нижняя губа выдвинута вперед, руки не фиксированы (висящие как плети), наблюдались кисти в виде когтистой лапы, наклон головы вниз, плечи опущены, туловище имеет наклон вперед, колени разведены, ступни сведены, коленный угол 90°, голени могли быть скрещены. Для пациентов с апатоабулическим дефектом характерна жестикуляция покорности, во время беседы в моторике отмечены кивок и качание головы, обездвиженность плеч, стереотипная игра пальцами, яктации, гипер-кинезы ног, тремор рук.

В группе пациентов с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой (бредовым и галлюцинаторным вариантами) (33,1%) позитивная симптоматика при параноидном синдроме и остаточной галлюцинаторно-параноидной симптоматике чаще всего находилась на среднем уровне — «45−55» Т-баллов — 69,23 и 90,91% соответственно, негативные симптомы носили выраженный характер в 75,68% случаев. Среди общей психотической симптоматики для бредового варианта галлюцинаторно-параноидного синдрома характерна выраженная анергия (76,9%), а для галлюцинаторного варианта галлюцинатор-но-бредового синдрома — выраженные симптомы депрессии (45%).

Только у пациентов с галлюцинаторно-параноидным синдромом выделена корреляция по полу. Для преимущественно псевдогаллюцинаторной симптоматики было характерно преобладание женского контингента, в связи с чем выявлена четкая прямая корреляционная взаимосвязь псевдогаллюцинаторной симптоматики и пациентов женского пола (1:(М-2)=2,7650 при р<0,05) и обратная корреляция с лицами мужского пола. Среди пациентов с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой чаще встречались пациенты, проживающие в сельской местности (1(К-2)=2,2199, р=0,0285).

К 1оТТТЮиТТ Т Г" ГТГрТ1* П 7ТТТрЛТПАТТиЛ ТТЛЛП ТТЛГО ТТТТТЛТТТЛТОТЛЧ^иЛТ! РиНтТАЛ/ЮТТИ/Ли нац^Пхш V ирСИшу ю^ппО и^'ЬДш ыллшцппаЮ^пип С/пши 1 иша! плип в среднем были на 10 лет старше (61—70 лет — 45,5%) больных с параноидной симптоматикой (51—60 лет — 50%), что говорит о более раннем наступлении дефектного состояния у пациентов с бредовым вариантом галлюцинаторно-параноидного синдрома и более быстрым его развитием. Уровень социального функционирования у пациентов с параноидной и псевдогаллюцинаторной симптоматикой также отличался. Так, больные с преимущественно псевдогаллюцинаторными нарушениями в 45,5% случаев имели незначительное снижение социального функционирования, что говорит о высоком уровне адаптации и компенсации галлюцинаторного дефекта. Большинство пациентов с преимущественно бредовой симптоматикой (92,3%) имеют ограничения в социальном функционировании.

При бредовом варианте галлюцинаторно-параноидного синдрома невербальные элементы немногим отличались от таковых при апатоабуличе-ском состоянии, но в то же время имели свои особенности, характерные для «альтруистической стратегии поведения»: отмечалась корреляционная взаимосвязь с позами Давида и моления, оскалом и сжатыми губами, оплевыванием и демонстрацией языка. При этом достоверно чаще параноидная симптоматика была связана с прищуренным взглядом и горизонтальными морщинами на лбу. Руки достоверно чаще фиксировали на голове. Для параноидной симптоматики были характерными стереотипии поведения, и в первую очередь стереотипии письма. Пациентам с преимущественно псевдогаллюцинаторной симптоматикой также присуща альтруистическая стратегия поведения, проявляющаяся жестикуляцией обращения, диалога, кивком головы во время беседы.

Для пациентов с психопатоподобным дефектом характерна умеренная позитивная и негативная симптоматика (100,0 и 58,3%). Чаще встречались жители города, мужчины от 41 до 50 лет (47,3%), в 41% случаев обучавшиеся только в школе, лишь в единичных случаях получившие рабочую специальность, с ограниченным социальным функционированием (75%).

При психопатоподобном дефекте чаще встречались позы Наполеона и наездника, пристальный немигающий взгляд, направленный в сторону, печальные, тусклые глаза, мимика губ с намерением говорить, фиксация рук на коленях, бедре, у паха, рука, сжимающая пальцы другой, поворот головы в сторону, плечи приподняты, туловище направлено вперед либо отклонено в сторону, голени скрещены, колени разведены, во время беседы характерны жест акцент и встряска головы, увеличение плеча, частая смена поз, что демонстрирует «кооперативную стратегию поведения человека».

У пациентов с парафренной симптоматикой уровень позитивных симптомов чаще (64,3%) был выше среднего — «61—65» баллов. При этом негативные симптомы в 57% случаев были также выражены значительно.

Среди общей психотической симптоматики на первый план (78,6%) у пациентов с парафренной симптоматикой выступали нарушения мышления. Среди пациентов преобладали мужчины, городские жители, в возрасте 51— 60 лет (64,3%), имеющие профессиональное (42,9%) или высшее (28,6%) образование. Юридически в данной группе встречалось 37,5% недееспособных пациентов. Более чем в половине случаев (57,2%) больные с парафренной симптоматикой имели ограничение в социальном функционировании, лишь в 21,4% случаев уровень функционирования у них был нарушен незначительно (в случаях с ранним развитием парафренной симптоматики).

Парафренную симптоматику характеризовала «агонистическая стратегия поведения человека», которая выражалась в положении стоя в позе Наполеона, в положении сидя в позе кучера, пристальным немигающим взглядом, направленным вниз и в сторону, тусклыми глазами, выдвинутой нижней губой, смещенным в сторону ртом, нефиксированными руками, наклоном головы вниз, опущенными плечами, отклонением туловища вперед, коленным углом 90° и менее. Наиболее часто встречались жестикуляция диалога, качание головы, обездвиженность плеч, стереотипные яктации, игра пальцами.

У пациентов со вторичной кататонией встречалась выраженная позитивная и негативная симптоматика (75,0%). В структуре общей психотической симптоматики выделялось непродуктивное, бесцельное психомоторное возбуждение (50,0%). К данному контингенту чаще всего относились мужчины, проживающие в городской местности, в возрасте от 51 до 60 лет (62,5%). Большая часть пациентов данной группы не закончили даже среднюю школу (62,5%). Социальное функционирование у всех пациентов данной группы определялось как значительное ограничение. Вторичная катато-ния демонстрировала невербальные элементы «агонистической» модели поведения: в положении стоя поза подчинения и в положении сидя поза эмбриона, пристальный, тусклый немигающий взгляд вниз и в сторону либо закрытые глаза, хоботок, отсутствие фиксации рук (свисающие как плети), наклон головы вниз, с опущенными и приведенными плечами, наклоном туловища вперед, сведением ступней и коленей, коленным углом 90° и менее, жестами покорности и отстранения, качанием головы, выраженными якта-циями, стереотипиями, игрой пальцами. Чаще чем среди пациентов других групп встречались гиперкинезы лица и тремор рук. В целом наблюдалось хаотичное передвижение по территории, импульсивные поступки, выраженные стереотипии в речи и поведении либо мутизм — у всех пациентов наблюдалась «агонистическая стратегия поведения человека».

Нейролептическая терапия претерпела изменения. Кроме се дативных (аминазин, тизерцин) и селективных (галоперидол, трифтазин) нейролептиков, в течение последних 10 лет назначались атипичные нейролептики нового поколения (зипрекса, рисполепт, флюонксол, клопиксол). Среди обследованного контингента больных данные препараты применялись в единичных случаях либо непродолжительное время, так как к моменту их появления многие из пациентов уже находились в стабильном состоянии с подобранными и хорошо зарекомендовавшими себя схемами лечения. Смена препаратов очень часто происходила не вследствие изменения состояния, а по причине нерегулярной поставки медикаментов в торговую фармацевтическую сеть.

Среди пациентов с длительным течением параноидной шизофрении преобладало лечение традиционными нейролептиками. Выявлены определенные недостатки в подборе терапии: полипрагмазия, для апатоабулическо-го состояния — необоснованно длительное применение седативных нейролептиков наряду с антипсихотическими, что требует дополнительного назначения антидепрессантов. При устранении указанных недостатков терапии состояние пациентов улучшалось, что приводило к снижению выраженности когнитивных расстройств. Осложнения нейролептической терапии являются нежелательным, но неотъемлемым фактором в терапии психических расстройств.

В исследовании Г. Я. Авруцкого, А. А. Недувы (1988) выделены три группы побочных эффектов, связанных по механизму действия: 1) связанные с фармакологической активностью препарата (общетоксическое действие, выражающееся в неврологических, соматических, вегетативных и психических нарушениях) — 2) косвенные причины возникновения побочных явлений, не связанных с фармакологической активностью нейролептиков (гипостати-ческие, аспирационные пневмонии, тромбэмболии) — 3) нарушения, связанные с повышенной чувствительностью к препарату (аллергические реакции, дерматиты, гепатиты).

Основным побочным действием нейролептических средств при длительной психофармакотерапии — это экстрапирамидные нарушения, связанные с блокадой дофаминовых рецепторов центральной нервной системы. Вследствие длительного приёма нейролептиков у пациентов с длительным течением параноидной шизофрении в первую очередь страдала когнитивная сфера, неврологические расстройства занимали второе место, вегетативные расстройства, сексуальные нарушения в меньшей степени нарушали социальное функционирование пациентов. Можно сделать вывод, о том, что при длительном применении нейролептиков имеется необходимость в курсовом назначении препаратов, улучшающих функции памяти, внимания, укрепляющих сосудистую стенку, улучшающих питание головного мозга.

В результате с целью оптимизации эффективности терапии пациентов с длительным течением параноидной шизофрении нами предложены для практической реализации следующие рекомендации: 1) стремление к монотерапии;

2) назначение нейролептиков преимущественно седативного действия строго по показаниям, ориентировка на препараты антипсихотического действия;

3) применение по возможности низких и средних терапевтических доз препаратов- 4) назначение корректоров экстрапирамидной симптоматики при наличии побочных явлений, при выраженных побочных явлениях показана коррекция доз нейролептиков и детоксикационная терапи.

При постоянном приеме нейролептиков 1 раз в 6 месяцев необходимо проведение курсов: 1) витаминотерапии с целью регуляции активности нервной системы — В1 (тиамин), В6 (пиридоксин), В12 (цианкобаламин) — 2) ноо-тропов, стимулирующих окислительно-восстановительные процессы в тканях головного мозга: аминалон 3500 мг в сутки, пантогам 3000 мг в сутки, пирацетам 3200 мг в сутки и т. п., курсом не менее 1 месяца- 3) лекарственных средств, улучшающих трофику головного мозга за счет повышения ок-сигенации и микроциркуляции крови: циннаризин 75 мг в сутки, винпоцетин (кавинтон) 15 мг в сутки, пентоксифиллин (трентал) 300 мг.

Выделены три группы дефектных состояний в зависимости от имеющегося реабилитационного потенциала пациентов с длительным течением параноидной шизофрении.

Компенсированный дефект встречался с редкой частотой (8,04%) — к данной группе относились больные с высоким реабилитационным потенциалом, с незначительным снижением социального функционирования, для которых в рамках минимальных доз нейролептиков возможно сохранение стабильного психического состояния. В клинической картине у них сохраняются невыраженные расстройства мышления в виде паралогики, символизма, остаточные псевдогаллюцинации комментирующего характера, резидуальные бредовые идеи отношения либо особых возможностей, соответствующие культурным и традиционным представлениям окружения. Социальные связи достаточно устойчивые, налажены хорошие взаимоотношения с семьей. Данные пациенты в стационаре проводят около 1 месяца в год для решения вопросов нетрудоспособности. В нашем исследовании такие пациенты, как правило, имели длительный стаж работы. В 2 случаях пациенты продолжали трудиться по специальности. Находясь в отделении, они уже в первые дни госпитализации включались в трудотерапию в специальных цехах или лечебно-трудовых мастерских. Для данной группы больных рекомендован режим отделения В (открытых дверей) в сочетании с режимом Г (частичной госпитализации).

Частичная компенсация дефектного состояния параноидной шизофрении встречалась чаще всего (68,75%). Пациенты данной группы имели низкий реабилитационный потенциал и были ограничены в социальном функционировании. Хотя формально социальные связи у них были сохранены, родственники регулярно навещали их в стационаре, приходили на встречи с врачом, тем не менее их выписка из стационара при наличии социальных связей была непродолжительной (в течение года более 10 месяцев пациенты проводили в стационаре). Причиной возвращения в стационар служили несложившиеся (а иногда и неприязненные) взаимоотношения с семьей, проблемы социально-экономического характера. Поводом к тому служили странности в поведении пациента, эмоциональная отгороженность, остаточная продуктивная симптоматика. Пациенты не находили поддержки и взаимопонимания со стороны родных, при выписке наталкивались на отчуждение, различного рода претензии. В некоторых случаях пациенты, хотя и были прописаны в одной квартире с родственниками, но не имели отдельной комнаты или даже своего угла (личного пространства). Размер пенсии по инвалидности у них зачастую был крайне низким (в 3 раза меньше прожиточного минимума). Естественно, близким и родственникам психически больных в такой ситуцации удобно решать проблемы взаимоотношений, экономические, бытовые и жилищные проблемы с помощью длительной госпитализации. Клиническая картина параноидной шизофрении часто характеризовалась выраженной негативной симптоматикой, остаточной галлюцинаторно-параноидной симптоматикой или парафрен-ным синдромом. Данные пациенты при надлежащем контроле и комплаент-ном психологическом подходе медицинского персонала способны включаться в трудотерапию как внутри отделения, так и в лечебно-трудовых мастерских. Режим в отделении рекомендован лечебно-охранительный (Б а, б).

При декомпенсированном дефекте (23,21%) социальное функционирование пациентов с длительным течением параноидной шизофрении крайне ограничено. Для них был характерны выраженная негативная симптоматика, преобладание апатоабулического состояния и явлений вторичной кататонии. Выписка таких больных не осуществлялась десятилетиями, пациенты были полностью дезадаптированы и вели «растительный» образ жизни. Требовался контроль над выполнением элементарных жизненных функций — кормлением, двигательной активностью и соблюдением мер личной гигиены. В некоторых случаях больных на непродолжительное время и только под контролем можно было вовлечь в легкий труд, но они выполняли задание неумело или не доводили дело до завершения, так как быстро утомлялись. Режим в отделении рекомендован щадящий (Аб).

В практической деятельности при внедрении реабилитационных мероприятий пациентам с компенсированным дефектом было необходимо снижение доз нейролептиков до минимально возможных, что в 100% случаев способствовало активизации пациентов и их выписке из стационара. 2 пациентов после выписки из психиатрической больницы самостоятельно устроились на работу. 3 пациентов восстановили отношения с семьей (женой и детьми). Пациенты с частично компенсированным дефектом также нуждались в коррекции лечения (переход к одному нейролептическому препарату, коррекция депрессивных расстройств с помощью антидепрессантов, коррекция экстрапирамидной и выраженной когнитивной симптоматики путем назначения курсов витаминов группы В, сосудистых препаратов, ноотропов). Данный реабилитационный комплекс способствовал выведению пациента за пределы отделения, 80% пациентов стали более активно участвовать в работе ЛТМ, общих мероприятиях (праздниках, конкурсах, например: один из пациентов получил призовое место в шахматном турнире по городу). К сожалению, выписка большинства пациентов была затруднена экономическими проблемами. Но в 5 случаях с помощью социальных работников и врачей-психиатров в районах были созданы условия для выписки и проживания в кругу семьи. 2 пациентов, имеющие квартиры в черте города, стали проживать самостоятельно под контролем диспансерного отделения.

Все пациенты с длительным течением параноидной шизофрении, имеющие декомпенсированный исход, были поставлены на очередь для направления в дом-интернаты, 2 недееспособных пациента были выписаны под патронаж назначенных социальной службой опекунов.

Высокая эффективность реабилитационных мероприятия (5—8 баллов) наблюдалась, как и следовало ожидать, среди пациентов с компенсированным дефектом. Лишь в 10% случаев у пациентов, имеющих частично компенсированный дефект, отмечалась высокая оценка программы реабилитации. В 60% случаев программа реабилитации была оценена как «удовлетворительная» (2—4 балла), в 40% произведенные реабилитационные мероприятия были неэффективны (0—1 балл). Для пациентов с декомпенсирован-ным дефектом реабилитационные мероприятия были оценены как «удовлетворительные» .