Диагностика и коррекция моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей с хирургическими заболеваниями, сопровождающимися болевым абдоминальным синдромом

Актуальность научного исследовании.

Нарушение моторной функции желудочно-кишечного тракт ¦исто встречаете" при рмЛИЧИЫХ хирургических заболеваниях, что осложняет течение основного шболевамил (Ашкряфг К У, Холдер Т М, 1997. Дронов АФ, Поддубный ИВ., 1999, Щотинин В. Е" Коровин С, Л. Двороленко F, В&bdquo- 2000. Бреадо Ф Ф и соавт, 2002, Рошаль JI M и соавт2004).

Острый аппендицит, перитонит, острая кнокчная непроходимость заболевания, которые «ироюшюпя различными, но стелен и выраженности иаруигемиячн цоторюй функции кишечника (Дементьев, А П, 1985, Дронов АФ, Подаубкый И. В. Когаобовский В. И, 2002, Рошаль Л М н соавт, 2002; Н’араеОва О В, 2005).

Известно. что различные пилы моторноовакуаторны* нарушений со стороны кишечника могут быть причинами боли в животе При ном имее! место натажемке брюшины, растяжемнс стенки шинки и расширение 2002. Рошаль J] М. и соавт, 2002, КарасеваО В., 20О5).

Разнообразие клинических проявлений н атипичные вариант течении различных заболеваний нередко вызывают значительные трудности к дифференциальной диагностике болевого абдоминально! о синдрома у де-ieH Своевременная диагностика острого аппендицита я пласт ел ирси^нл .готикой рятвнтил разлитою ГЯОЙНОГО перитонита н nddieaiKplUMWOA спаечной кишечной непроходимости Следовательно, поиск неннвашвиых методов исследования при заболеваниях, сопровождающихся наруикннсм иоторио-жакуаторноЙ функции желудочно-кишечного тракта н болями в животе улетен шш важнейших задач детской хирургии.

В настоящее время инаеслю. что организованная, фазная сократи-1сльиая деятельность кишечника осуществляйся нейронами ннтрамураль-ното нервного сплетения (Чадвик ВС, Фндднпс СФ. 198 $. Ноздрачев Л Д. Чуиасс®F.llf 1999) Внутрноргаилая (зигтерометасимпатическа*) •осп автономной нервной системы желулочно-юшкчнаго тракта имеет такое же количество нервных шкто*. что и весь спинной мозг (Покровский В М. Коротько ГФ. 1998).

В соответствии с современными патофизиологическими предстаилс-ниями последних лет прослеживается прямая зависимость между степенью нарушения шпраиурапыюго нервного аппарата кишечника н аыражешю-стью итрнмнцщянх нарушений Возни киввение острого заболевания органов брюшной полости сопровождается появлением избыточной нмпульсацнн, что приводит к утомлению, a uneи н к повреждению етрук-тур иктрамурапьнаго нервного аппарата В результате кишечник) трлчикает присущую ему способность к юорппаршимй моторной деятельности и другим функциональным отправлениям iНоздрачев АД. 1983, Имеют А. Ч1985. Коновалов, А К, 19%. Покровский В М. Коротько Г Ф. 1998).

Кроме нтрамуральното нервного аппарата, мопфно-эяакуаторная функция желудочно-кишечного тракта регулируете" симпатическим и парасимпатическим отделами автономной нервной системы, высшими вегетативными центрами и корой головного мозга Компенсаторные реакции в ответ ил чрезвычайные воздействия обеспечиваются модулирующим ногдействием автономной нермюй стктемы (Войн A M, 1998, Кнрячков ЮЮ, Хмслевский Я М, Воронцова Е В. 2000, Вейн A M, 2000, Котел ь-ннкоп С, А, Ноздрачсв, А Д т Одниак М М, Шустов ЕЕ, Ковшик" И.Ю., Давылеико В Ю, 2002).

Сле доватсдыю. изучение лнскоорлмншоп моторики кншечинка, изменения ее регуляции со стороны различных отделов ВНС при фунютио-ШМНЫХ и воспалительных заболеваниях, особенно при донпанни е операционной травмой, позволит выяви >ь особенности моторно-звакуйториых нарушений кишечника и механизм развития абдоминальной боли, что в свою очередь будет способствовать пошшеиню эффективности диагностики и результативности лечении заболеваний, сопровождающихся мо-торно-змкуа горными naps шениями кшлечникл и болевым абдоминальным синдромом у детей.

Из стресс-нрсггекториых препарата, воздействующих на автономную нервную систему, а мелннннскон практике получили распространение п*иглиобл (чс"торы (K)pvinin Ал А., Млйетрснко НА, ПалушИМ ЮС, Ре-вин Г О, 2002, Ка даров И П, Вннннк Ю С, 2002) Однако определить степень нужного торможения (а не блокады1) в пепматнвных ганглиях трудно и 'нот вопрос недостаточно разрабомм.

Изучено ВЛШНИе днепдазни соединмтелыюП ткани у детей на развитие различных ибодсваннЛ системы пищеварения (Чемоданов В В, Горна-ков НС, Буланкнни ЕВ. 2(КМ) Однако взаимосвязь моторно-звакузторных нарушений желудочно-кишечного ipaxil у детей, перенос-ших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, с ДНСтзла-зией соединительной ткани ие установлена.

Вес Ттн приведенные аргументы определяют актуальность настоящего научного исследования.

Eltib научного ишклшш.

На основании установления особенное>еЛ моториоовакуаторных нарушений кишечника н их вегетативной регуляции раскрыть новые механизм формирования болевого абдоминального с тиром а, обосновать программу диагностических и корригирующих мероприятий, для улучшения качества оказания медицинской почеши детям с хирурги чсскнмн заболеваниями, сопровождающимися батями вжинле.

Ь.нчв iiit’iHiti о исследования Разработан, методику комплексной оценки моторио-звакудторной функции желулочно-кишршого тракта н ее вегетативной регуляции, но показатели** компьютерной фоиозшерофафии и вариабельности ритма сердца у цдороаых и больных детей.

2 Обосновать ыаимоемть между изменениями моторио-эаакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, ее вегетативной регуляцией и характеристикой болевого абдоминальною синдрома, на основании чего ратраСчлить клиннко-фуикшюнальные критерии диагностики хирургических заболеваний, сопровождающихся болями в животе.

3 Определить воздействие операционной |рапмы на моторику кишечника. & регуляцию вегетативной нервной системой и динамику болевого абдоминального синдрома в раннем послеоперационном периоде после плановых оперативных вмешательств у детей с врожденной урологической патологией, разработать методы коррекции выя&ленных нарушений и опеннт к тффекшвтюеть их испальювания в клинической практике.

4 Установить влияние распространенного воспаления в брюшной полости и лапаротомнн на моторику1 кишечника it его вегетативную регуляцию, центральную гемодинамику и мнкроииркудяцию, динамику бол с вою абдоминального синдрома у больных рашнтым гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения в раннем послеоперационном периоде. разработать методы коррекции выявленных нарушений и оиеикть эффективность нх HCOMUQMMUI в комплексной терапии.

S Изучить структуру заболеваний желудочно-кишечного тракта и отдаленном послеоперационном периоде у детей, перенесших лапаротомию, уточнить факторы риска формирования заболеваний. сопровождающихся днекоордннацией моторики кишечники и болевым абдбМИШШШН синдромом. предложить алгоритм их iipoiнознроваиия и установить контингент нацистов, нуждавшихся в профилакпнчееких мероприятиях Няучнцц нппишц исследовании.

В настоящей работе получены слелукншк новые теоретические положения:

— разработана методика комплексной опенки моторно-звякуаторных нарушений желудочно-кишечного факта и их вегетативной регуляции, по-лишившая выявить новые механизмы формирования болевого абдоминального синдрома и с формулировать научную концепцию фармакологической защиты структур вегетативной нервной системы у детей с болевым абдоминальным синдромом, основанную на прерывавши избыточного по дока нервных импульсов к вегетативным i лилиям с помощью временной тшпшняимпш;

— выпялены возрастные особенности маторно-эаМсуаторноП функции желудочно-кишечного тракта у здоровых детей школьного возраста, закономерности ее тиснения после пищевой и физической нагрузки, выделены основные н переходные типы перистальтической активности.

— дополнены представления о формировании болевого абломнивльно-га синдрома и его особенностях, зависящих от характера моторнск звакуаториых нарушений и протяженности участка желудочно-кишечного тракта на котором имеет место днекоорлн нация перистальтики.

— установлена взаимосвязь изменений мопцикн кишечника, ей веге-тятныЮЙ регуляции. мнкрониркуляции н центральной гемодинамики. чарверою воспалении e клиническими проявлениями болевого йбдомн пильного синдрома у больны^ раэдктыы гнойным перитонитом ли п еид и куляр|юг о происхождения до операции и в раннем послеоперационном периоде.

— разработана программа лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде после плановых оперативных пмеиштсльств н при разлитом гнойном перитоните, направленна* иа восстановление моторио-эвакуаторнаИ функции желудочно-кишечного тракта и регуляторных влияний вегетативной нервной системы, доказана сопряженности ппвмоторкш кишечника, pciy-wiирной дисфункции вегетативной нервной системы и синдрома лжпмзнн соединительной ткани с высокой частотой формирования подшей спаечной кишечной непроходимости у лстгй ранее нереиссшнх хирургические вмешательства иа органах брюшной полости.

Пракгичн-каа шичимагл" исследовании Разработан неинвазнаиый метол коми потер мой <(ю"ки нтеро" рафи и, позволяйluirii OGWKTH&HO качественно н количественно оценивать мотар-но-звакупториую функцию желудочно-кишечном о гракта.

Даны количественные критерии типов перистальтики желудочно-кишечного тракта у здоровых детей с yitm возраста, которые могут Сыть использованы для оценки голодной и пищеварительной моторики кишечника.

Разработан эффективный способ днаии>стнкн хирургических заболеваний органов брюшной полости у неоперировйниых на брюшной полости детей по клинико-функнионаньним покупателям, включающий, оценку мо-торно-звакуаториыч нарушений кишечника, болевого абдоминального синдрома н объективное определение напряжения ыышц передней брюшной стенки с помощью компьютерной злекгром йог рафик до н во время фармакологической ганглиоплегзш пентаиином Данныи способ лшгноогики позволил уменьшить количество дютюсткцескнх лмроппимй и iiiuiapoioMHH на [2%.

Дополнены диагностические комплексы для выявления заболеваний желудочно-кишечного тракта у не оперированных детей н перенесших ла-паротомню, основанные на преимущественном исполмомыш" ненивдшв-них и малоинвамвных методов Определена информативная нитчнмоегь отдельных ютииико-функниокаяьных показателей у детей с болевым абдоминальным синдромом при различных хирургических и соматических заболеваниях и на их основе составлены формализованные диагностические таблицы для пациентов, не ОПДОРОМНИЫХ на брюшной нодосгн н перенесших даларогоммю.

Установлена лоэировка гшилиоблокатора пентамина, которая обеспечивает временное торможение проведения нервных импульсов на уровне иитрачуральных ганглиев желудочно-кишечного тракта и способствует мистичной или полной ликвидации диекиордниацни моторики кишечника, восстановлению се вегетативной регуляции, локализации, ослаблению иди купированию абдоминальной боли.

Покапано положительное влияние предложенного метода коррекции выявленных нарушений, у детей после плановых операций по поводу врожденной урологачсс кой патологии, включающего определенный порядок введения препаратов ганглиоблокатора центам ина, наркотических к не наркотических анальгетиков.

Установлено уменьшение количества осложнений пени в два раза, еокрапкннс сроков лечении в палате интенсивной терапии в 1,5 раза н в детском хирургическом отделении в 1,2 раза у больных разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения при co’ieiaiuin сралиниоп-ного лечения с предложенным методом коррекции выявленных нарушений, включающим определенный порядок и сроки введения ганглиоблокатора гостачниа, ирютнчвиц it ммрюппяпп анальгетиков и ингибиторов хоямпстерсж.

Определена высокая информативная значимость Синдром* дисолазни соединительной ткани в формировании поздней спаечной кишечной непроходимости у детей, перенесших лапаротомию. на основании чего составлен an горит прогноза и проведения профилактических мероприятий данного заболевании.

Научные пиошния, «инмнмыт на зяшнгу Нарушения моторно-звакуаториой функции желудочно-кишечного трат, обусловленные диерегулвнией его тгутрнорганного отделе и со-1гровожд:"кицй"* изменением регуляции шюорганных отделов вегетативной нервной системы, усугубляются воспалением it операционной травмой и играют сушсственнуто роль в формировании болеоого абдоминального синдрома.

Выявление моторных нарушений и определение их вегетативной ре-туляиин, нсиикгнгвнмчн четоламн исследования, в сочетании с оценкой отдельных общеклииических параметров, повышает эффективность диаг-ноегикн н точность прогнозирования заболеваний, сопровождающихся абдоминальными Солями.

Коррекция нарушений моторики кишечника и изменения регуляини вегетативной нервной системы обеспечиваются временной ганглноплегней в сочетании с традиционными методами лечении, иго улучшает результаты проводимой терапии.

Лпробяннн работы.

Основные положения диссертации доложены н обсуждены на обьс-днненной конференции сотрудников кафедр поликлинической трелиатрип с курсом здорового ребенка, детских болезней дскбиаго факультета, факультетской, госпитальной хирургии и стоматологии, анестезиологии, реаниматологии, скорой медицинской помощи, хирургии ФДППО, детских хирургических болезней с реанимацией и имеете 1 и оло ги е й. урологии, травматологии, ортопедии и восино-зюясвой хирургии, онкологии, оториноларингологии ГОУ ВПО «Ивановская wypipenamt медицинская академия Федерального агентства оо злравоохранснию и социальному развитию» и врачей ОГУЗ * Ивановская областная клиническая больницам.

Основные наложения и результаты исследования доложены н опубликованы на I конгрессе педиатров России {Москва, (995), Всероссийской конференции. Азяуадьные вопросы детской хирургии it педиатр"&trade-" (г. Ярославль. 2000), научно-практической конференции и Актуальные вопросы клинической медицины н организации здравоохранения" (г Ившюво, 20 011, симпозиуме чЗидоскопнчеекэд хирургия у детей" (г Уфа, 2002). Н и [|] Всероссийских конгрессах^{Современные} технологи я педиатрии н детской хирургии" (Москва 2003, 2004), XIII конгрессе детских гастроэнтерологов Росаm «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2406).

Публикации, внедрение результате" работы На осиованзш полученных данных опубликована 41 печати работи, в том числе учебно-мсгодмчсское пособие «Спаечная кишечная непроходимость у детей» (19ЭД), ч столп чес кис разработки «Н)гтенсивнм терапия разлитого гнойного перитонита у детей» (1999). практическое пособие «Диагностика угрожающих состояний и ркцмнпе неотложной помощи детям на догоспитальном ттапе» (2000) Изданы информационно-методические письма «Абдоминальный синдром у дегей, нере несших оперативные вмешательства на брюшной полости"(2006) и «Прогноз развития и профилактика хронн1(ескйго гаетролуоленнта у детей, перенесших распространенные формы гнойного нс|иттпнита аппендикулярного происхождения* (2006) Результаты исследований н вытекающие ит шгх рехо-менда-ШП1 внедрены, а учебный процесс и пракппюскуто роботу кафедры детских хирургических болезней с реаниматологией it ансстсзжтиией ГОУ ВПО.

ИаГМЛ Роодрива в практику работы детского хирургического, детского урологического и детского реанимационного отделений ОГУЗ «Ивановски областная клинически больница» внедрены методы диагностики и лечения заболеваний. сопровождающихся моторида-звакуатАрными нарушениями желудочно-кишечного тракта и болевым абдоминальным синдромом В практику работы поликлиник г Инит" пнедреиа ортами заццоиио-методическая система прогнозирования к профилактики заболеваний, сопровождающихся абдоминальными болями.

Получены «агенты Российской Федерации на июбретсиня: ЖЮШв т 27 lOMtt fW5 г пСпособ консервативного лечения пореза н паралича кишечника при разлитом пюйно. м лфитоинте у детей Jfe 2271 ПОЗ от 20 марта 2006 г «Способ лечения детей в раннем послеоперационном периоде после операции по поводу врожденного гидронефроза», .Si 2 271 745 от 20 марта 2006 г «Способ дифференциальной диагностики псепдоиеригоне-алыкио синдрома у детей и.

ВЫВОДЫ.

I Методологический подход, основанный на комплексной опенке моторно-эвякуаторной функции жслудочио-юмкчжн о тракта и се вегетативной регуляции, позволяет раскрыть новые ucviuinuiu формирования болемио абдоминального синдрома, связанного с днекоордннаиией моторики кишечника, вследствие лиерегуляцнн интрамурлльного отдела вегетативной нервной системы.

2. У моровых детей выделены три основных и два переходный типа моторно-звакуаториой функции желудочно-кишечного тракта «слабый», «умеренно-слабый», «умеретптый». 1'учерешю-сидьиый* и «сильный». После приема пнош происходит снижение показателен моторно-эвахуаторной функции кишечника почти в два раза, а после физической нагрузки — повышение Регуляция ыозорно-эвакуаториой функции кишечника осуществляете* влеортаниымн и внутриорпьтным < нгтерочегаснмпатическто^ отделами вегетативной нервной Системы, определяя типы перисгальтнрукмцсй активности.

3 Распространенный болевой абдоминальный синдром у детей обусловлен днекоордннацней моторики желудочно-кишечного тракта одновременно в нескольких его отделах в результате диерс! удлини шгтраму-рального нервного аппарата ВНС Уменьшение лиекоординанни моторики к числа отделов желуде чнсмошеч и ого тракта. в которых она имеет место, приводит к (юпшпошносп болей, а ликвидация дкиорпмпшн моторики — к их ку пированию, при условии отсутствия других причин.

4 Изменения моторики кишечника у детей с пошкй послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью раншнются последоаатель-но. начинаясь с фазы мнперчоторики". которая сопровождается усиленной, неравномерной перистальтикой с высокоамплитудными сигналами большой длительности чередующихся с короткими периодами и к отсутствия. что клинически совпадает с появлением сильных болей в животе Со BpcMciwM акустические сигналы становятся короче, л периоды их отсутет-лия длиннее и тнпермоторнка" сменяется фазой • гитючоторнки • для ко-торон характерны умеренные боли в животе i Временная гаиглиоплепи пеипминоы уменьшает илн ликвидирует лискоорлннаиию моторики желудочно-кишечного тракта, что приводит к Локолтооваиностн илн купированию болей в животе, а также устраняет напряжение мыши передней брюшной стсикн прн пссвдопернтонеальлтом синдроме.

6 Оценка варгтанта течения болевого аблониналытого синдрома, параметров, характеризующих моторно-зввкуаториую функцию желудочно-кишечиого тракта н се вегетативную регуляцию, а также гематологических покамггелей имеет высокую информативную значимость для диагностики хирургических заболеваний, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом.

7 Лапаротомия. у детей с врожденной урологической патологией оперированных в плановом порядке, сопрснюяаиегся нарушением баланса регуляторных влияний ВИС, торможением перистальтики кишечника и абдоминальной болью, несмотря на проводимое обезболивание Чем обширнее дяпароточня. тем выраженпеА и длительней днерегуляпия ВИС. торможснис моторики кишечника и боли в животе Показатели ВСР н КФЭГ объективно отражают степень напряжения регулятор иых систем вргиншп ¦ ответ на хирургический стресс, обусловленный операционной травмой.

8 Временная ганглиоплегия иентлмииом в сочетании с традиционными метолимн обезболивания в раннем йоекпкраиюинон периоде, после плановых оперативных вмешательств, способствует быстрейшему восстановлен ню регуляториой функции ВГГС, ликвидации динамических нарушений желудочно-кишечного тракта, уменьшению выраженности и продолжительности болевого абдоминального синдрома у больных.

9. У детей с разлитым гнойным перитонитом лшкнликулярного происхождения сечение раннего послеоперационного периода сопровождается гемодинамическнии нарушениями, синдромом систем и ого воспалительного ответа, болевым абдоминальным синдромом, в формировании которого существенную роль играет лискоординацня моторно-звакуаторноП функции желудочно-кишечного тракта, обусловленная дисрегудящисй внутри-Органного отдела вегетативной нервной системы и изменением регуляции се внеорганных отделов.

10 Применение временной танглионлсгкя оеигамином в сочетании с традиционным н методами лечения у больных разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения позволяет улучшить мнкроинр-кулацны за счСт восстановления симпатических влияний и повысим, тф-фективиость центральной гемолниамики, та счет норманн шцин парасимпатических воздействий ВНС, раньше восстановить моториоовахуаторную функшво желудочно-кишечного тракта и вследствие тгаго уменьшить аы-ражошость синдрома системного воспалительного ответа и болевого абдоминального синдрома Сочетание временной гантлтюапегни с традиционными способами лечения у больных разлитым гнойным перитонитом способствует уменьшению количества послеоперационных внутрибрюшпых осложнений почти, а 2 раза, сокращению сроков лечении о условиях палаш интенсивной терапии в 1.5 раза и в детском хирургическом отделении в 1.2 paw.

11 В структуре заболеваний отдаленного послеоперационного периода распространенных форм гнойного перитонита, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом, ведущее место занимают хронический тастродуодеиит и поздняя спаечная кишечная не проходимость Среди поступающих в хирургический стационар детей с абдоминальными болями, перенесших лапаротомню по поводу различных заболеваний, наиболее часто встречается поздняя спаечная кишечная непроходимость К ведущим факторам развития «ОНМПфШИОННОЙ спаечной кишечной непроходимости относятся обширная ланаротомия с распространенным воспалением в брюшной полости и наличие синдрома дисплатии соединительной ткани IIPAКТИ ЧЕС КИК РЕКОМЕНДАЦИII.

1 Рекомендована комплексная объективная опенка моторно-звакуаториоЛ функции щудочннашпнго тракта и ее вегетативной регуляции с помощью пскнвазивных методов компьютерной фтотнтерографи н и математического анализа вариабельности сердечною ритма для выяв-дсния нару шений моюрикн кишечника, диагностики хирургических заболеваний и определения механизмов формирования болевого абдоминальною оииорока.

2 Оценку могорно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и ев вегетативной регуляции рекомендовано проводить с учетом возраста детей.

3, У детей ранее ж оперированных иа органах брюшной полости, диагностики заболеваний, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом, основывается, прежде всего, на анализе его клинического варианта течения и развития главного симптома — болей в животе, оцениваемого по поведению ребенка. Если иа протяжении заболевания сохраняется стабильное ограничение активности больного, нарушение ночною сна, то делается заключение в налыу первого клинического варианта, характерного доя хирургических заболеваний, если нет -" в пользу второго пли трепета вариантов, характерных преимущественно дли соматической патологии Долее провошгтея опенка данных КФЭГ, среди которых наиболее информативны средняя длительность акустических ей падок и слабый тип перистальтики кишечника, выполняется анализ гематологических показателей При сочетании первого вариант течения абдоминального синдрома с гематологически ми показателями, характерными для хирургического заболевания, и данных КФЭГ соответствующих острому аппендициту, показана лапароскопия В остальных случаях пациентам с первым н во всех ¦ с третьим вариантом течения абдоминального синдрома, должна выполняться диагностическая гшгглишлетня.

4 Проведение временной гакглноплегии с диагностической целью осуществляется следующим образом исследуется акустическая активность брюшной полости методом компьютерной фономгтерографии и определяется электрическая активность мыши передней брюшной стсихн с помощью злектромиографни и пальпации, затем внутримышечно вволзгтея 5% раствор нет амина из расчета 0,4 mfшт. После наступления фазы ганглио-нэртюго торможения, в среднем через 30−10 минут ot момента введения препарата, проводят повторный объективный осмотр пациента Если напряжение мыши передней брюшной стенки исчезает, а болеэ1гснность проходит совсем или локализуется в верхних или левых отделах, г о острое хирургическое заболевание органов брюшной адюсти исключают и больному проводят дальнейшее обследование по уточнению диагноза Если нет, то определяют показания Для проведения дилпимггнческой лапароскопии.

5 Алгоритм диагностики заболеваний, сопровождающихся абдоминальной болью у детей, перенесших дапаротомию. включает определение клинического варианта течения болевого абдоминального синдрома, «к-следование перистальтики кишечника с определенней ei типа по лаиним компьютерной фонознтсрографии, анализ вариабельности ритма сердца, позволяющий установить особенности регуляции вегетативной нервной системы, опенку теиотраммы и обзорной рентгенограммы, по показаниям ригттенокоитрастиые и ультразвуковые исследовали*, фиброгастродуоде-носкопию.

6 У болыш* «юсде обширных плановых операций для восстановлении моторио-звакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, рсгуля-торных влияний вегетативной нервной системы н уменьшения выраженности болевою абдоминального синдрома сразу после оперативною вмешательства. кроме традиционно жоольтуемых анальгетиков, вводится ганг-диоблокатор папамни я дозе 0.6 — 0,8 мг^кг в течение трех суток, в ивиси-чосгн от индивидуальной чувствительности пациента, определяемой по длины ы КФ!)Г.

7 В комплекс методов обследования больны* распространенными формами гнойного перитошпа до операции и в раннем послеоперационном периоде необходимо включать оценку моторио-звакуаторной функции ясе-дулочио-квдпечною тракта и регудяторньос влияний вегетативной нервной системы по данным компьютерной фоноэшерографии и анализа вариа-белыюстн ритма сердца.

8 У больных с разлитым гнойный перитонитом для восстановления регуляторныя влияний вегетативной нервной системы, моторио-заакуаториой функции желудочно-кишечного тракта, гемодинамики к уменьшения выраженности болевою абдоминального синдрома сразу после операции вводиться пситамин. внутримышечно, через шесть часов в дозировке 0,6 — 0,8 mi/кг. с учетом данных КФЭГ, с последующим увеличением еС через каждые двое суток на 0,2 мт кг, но не более чем I иг/кг за одно введение Промсдол в возрастной дозировке вводится через I чае после пентвывна Стимуляторы моторики кишечника рекомендуется применяй не ранее, чем <�"рез сутки после операции при появлении иерисгадьти-кн приближающейся к «умеренно-слабому» tuny по данным КФЭ]L Ингибиторы ходннзстсразы вводятся через два часа после лентам ина, когда заканчивается сто фаза торможения моторики кишечннка Продолжительность лечения обычно составляет 6−7 дней.

9 На тгйие хирургического сташюиара и поликлиники рекомендовано использовать предложенные формализованные таблицы для прогнозирования развития хронического гастродуоденита в позднем поедеоперапи-оином периоде у детей, nejienceiuH* распространенную форму гнойного nepiTTOHirra Детям с риском ратмггия хронического гастродуоденита необходимо. используя предложетшй алгорггтч. проводить комплексные мероприятия по предупреждению развития хронической воспалительной паю-логин органов гастродуодеиольноИ зоны.

10 Для опенки вероятности возникновения осложнений, связанных с развитием спаечного процесса брюшной полости, после перенесенной лапаротомии, предлагается вначале определять риск оперативного вмешательства, мтем по предложенной формализованной таблице, основанной ил опенке фегютипическнх иринглков. диагностировать синдром соединительнотканной лнеплазин После оперативных вмешательств ¦¦повышенного риска", меропразятия должны быть направлены на предотвращение раз-нити* спаечного процесса в ранней и позднем послеоперационном периоде у пациентов с синдромом лиспа ЯЗНИ соединительной ткани, рекомендуется стремиться к снижению травматичност н предстоящей операшш п проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития спаечного процесса даже после операций «невысокою риска».

Заключение

.

Проведено физическое обоснование метода КФЭГ, закд ниоющрес я п исследовании звуковых лмйл нозниюиоши* и физической модели с разными средами Это позволило доказать, что показатели КФЭГ объективно отражают процессы, происходящие в моделях с разными средами к при различных способах имигации перистальтики Показатели КФЭГ определяют холмчеетткшгую хараюсристику перистальтики Дер — эффективная амплитуда, являете" показателем суммарной силы кишечных сокращений та I чин (мв/мии). Fcp — частота звуковых си пи. зов за 1 мин < I /мин) способна отражать количество пернсгадьтируюших сегментов кишечштка, Dcp — средняя длительность звуковых сигналов, измеряечгая в секундах © за одну минуту, свидетельствует о длительности перистальтических вести и может служить характеристикой жакуаизрной функции.

Показатели плотности спектральной мощности акустических явлений брюшной полости указывают на силу I мощность > звука, характеризуют распределение его мощности по частотному диапазону и отражают в целом среднюю силу одного сокращения етсики жеаудочио-кищриюго тракта Эти показатели позволяют различать звуки, возникшие в разных средах, но преобладанию плотности спектральной мощности в определённом частотном диапазоне Так ках отделы желуло’пю-кншечного триктл в своем лро-cneie имеют разные среды, ш можно полагать, что спектр частотныхutana-томом *арактеритуст псе отделы желудочно-кишечного тракта при исследовании КФЭГ у детей К сожалению, пока невозможно '(Сто ранраинчить акустические явления, генерируемые в желудке или определенном отделе кишечника, так как невозможно их точно смоделировать, ко проводить общую опенку звуковых явлений возникающих в разных отделах желудочно-кишечного rpaia по пл относ гн спектральной мошносш нрсдстаиляеге* объ-езлнаной реальное! ьк>

Идо и установлены возрастные различия моторики кишечника натощак у хдороаых детей 7−15 лет, но не удалось обнаружить достоверных из-мснеиий с учетом нх пала Проведенные исследования позволили предложить критерии количественно-качественной оценки моторноовакуатормой функции желудочно-кншечногй тракта с учетом возраста детей и выделить основные «слабый». «умеренный», * сильный" и переходные типы перистальтики «умеренно-слабый» и «умсрелио-сндысый», обусловленные особенностями их двигательной рефмоиа При переходных типах перистальтики показатели КФЭГ находились в смежных диапазонах, то есть между у меренным и слабым или между умеренным к сильным Отсутствие перистальтики у обследуемых детей не выявлялось Различна показателей акустической активности желудочно-кишечного тракта у детей разного возраста указывают на необходимость учета возрастных нормативов при изучении моторики кишечника.

Среди здоровых детей отмечено преобладание умеренного типа перистальтики, особенно в среднем школьной возрасгс и уменьшение более чем в У раза частоты сильного типа по мере взросления ребенка Иными словами, у детей школьного возраста по мере нх взросления наблюдается снижение силы сокращении кишечной стенки, числа перистольтирузоших сегментов кишечника в един пну времени и продолжительности пропуль-енвиых волн.

Физическая нагрузка вызывает усиление суммарной акустической активности желудочно-кишечного тракта у детей псех возрастных групп, После приема пиши происходит снижение всех показателей моторно-звакуаторной функции кишечника почти в два рам Данные изменения отображают переход от периода голодной моторики зяеяудочно-ннмечнога тракта к пншеварнтслыюй фазе, которая, в свою очередь, характеризуется опюсительиым снижением силы, частоты и длительности пччктальтиче-ских сокращений.

Показатели КФЭГ количественно характеризуют моторику кишечника н отражают активность виутрноргаиного (чгтсромсгаснчпатнчсскою) отлета ВНС, реализующего перистальтическую деятельность желудочно-кишечного 1р*кга Кроме этого, моторно-эвакуаторная функция ЖКТ у здоровых детей регулируется еочепниым влиянием внсорианных отделов ВНС, ПО пренмушествешю параснмпатнческимн и симпатическими «к» лейсгвннми, нрн важной роли сбалансированности между ними Следует имей, в виду, 'но влияние разных отделов ВНС" может иметь равноиаправ-лениое действие Следовательно, регуляция моторно-эвакуаторной функции кишечника осуществляется внутриорганиым к внеоргянкымн отделами вегетативной нервной системы, определял типы ткристальтируюшей ак-пгвностн. которая верифицируется с помощью нсинвазивных н яысоконн-форчатнвиых методов оценки вариабельности сердечного ритма и компьютерной фоиоиперографин.

Нениммпиосгь метода КФЭГ, позволяющего обккпшн оценивать моторную н эвакуаторную функции желудочно-кишечного тракта, определяет возможности его использования, а практической работе врача любого дрребио-профилактического учреждения.

У наткни" с заболеваниями, сопровождающиммс> болевым абдоминальным синдромом (острый аппендицит, обострение хронического га-стродуоденитл и функциональная абдоминальная боль) отмечалась днеко-орлннания моторно-звакуаторной активности желудочно-кишечного тракта, проявляющаяся тем, что ito фоне снижения средних показателей КФЭГ за одну минуту, возрастала сила отдельных перистальтических сокращений (по данным плотности спектралыюй мощности звуков брюшной полости > но сравнению со здоровыми детьми Поскольку плотность спектральной мощности у больных детей выше, 'тем у здоровых практически во всех дна-нанята*, можно пазагать, что сиза перистальтических сокращений возрастала не в каком-то определенном месте, а одновременно в нескольких отделах желудочно-кишечного тракта Исключение составили больные с острый аппендицитом, спектральная моищость зву копых сигналов у которых в частотных диапазон" свыню 1500 Гц была достоверно ниже, чем у остальных детей Данный факт можно объяснить снижением моторно-звакуаторной функции тонкого отдела кишечника лла уменьшения поступления кишечного содержимого к очагу воспаления в илеоцекалыюй области и создания условий для формирования отграничения воспаленного червеобразного отростка от брюшной полости Данную гипотезу подтверждает достоверное снижение средней длительности (Dcp) перистальтических воли, характеризующих эвакуаторный компонент моторики, у больных с острым аппендицитом по сравнению с пациентами с обостренном ХГД н с ФАБ.

Сопоставляя характеристику боли, с показателями средней плотности спектральной мощности звуковых сигналов брюшной полости установлено, что при распространенных (нелокали юванных) болях в животе средняя плотность спектральной мощности «туковых сигналов знгпгн-тельно отличалась от соответствующих показателей здоровых детей по всем диапазонам исследуемого спектра При локализованных болях пен казагели мощности акустических сигналов брюшной полости были достоверно ни псе, чем при распространенной боли, а число различающихся частотных лиагшзотеоа, в сравнении со здоровыми детьми, уменьшалось как минимум на одну треть Дети, у которых боли и животе купировались под влиянием пентамина. имели показатели плотности спектральной мощности звуковых сигналов брюшной полости практически не отличающиеся от здоровых детей по всем диапазонам частот.

Таким образом, можно полагать, что в развитии распространенного болевого абдоминального синдрома играет роль дискоорлииацня моторики одновреипшо в нескольких отделах желудочно-кишечного тракта.

Уменьшение днекоордн нянин моторики и числа отделов желудочно-кишечного тракта, а которых она имела место, приводит к локапиэованное гн болей, а ликвидация дисаоорлниании моторики — к их купированию, при условии отсутствия других причин.

V паииенюв с функциональной абдоминальной болью и обострением хронического тстродуоденита регулаторные иллиния ВНС в ратных возрастных группах имели однонаправленный характер и характеризовались у детей с ФАБ низкой общей мощностью спектра с сохранением баланса ре-гудяторных влияний ВНС. а у больных с обострением ХГД высокой суммарной активностью регуляторыых механизмов и ааготонией (Сак видим направленность анеорганиых регулятора ты х влияний ВНС, у больных с функшгоиалнюй абдоминальной болью и обострением хронического гвет-родуоденнта различалась, но при ттом характер лжкоорлииазшн моторики кишечника, у пациентов с даннымизаболеваниями. был очень схожим Данный факз указывает на та. <�гго диекоординамим моторики, обусловлена в первую очередь днерегудяилей внутриоргвниого < игтеромегасимпатнче-ского) отдела ВНС, реализующего перистальтику кишечника.

Больным младшего школьного возраста (7−9 лет) с острым анненли-шггом было свойственно на фоне низких значениях общей мощности спектра ВСР значительное (более 50%) повышение показателя %VLF, что указывало на утомление симпатических н парасимпатических структур и переход регуляции на уровень высших вегетативных центров и коры головною мои л У пациентов с острым аппендицитом 10−12 лет общая мощность спектра не отличалась от здоровых детей, доля влияния иалсегчен-тарных структур была невысокой, в сочетании с умеренно выраженной симпятзютоимей Больные острым аппендицитом 13−15 дет отличались от здоровых детей преобладанием парасимпатических реакций.

У детей с ХГД и ФЛБ, ранее перенесших лапаротомню, мы выявили сходную направленность тиснений моторики желудочно-кишечного факта и ее вегетативной регуляции, как и у пациентов с аналогичной патологией ранее не оперированным на брюшной полости.

У пакнеитов с ПСКН в 14% случаев обнаружены показатели моторики кишечника ранее не ветрсчавипзеея ни у здоровых. ни у больных детей, когда регистрировались эна’киня амплитуды, частоты н длительности каждый иг которых соответствовал разным типам перистальтики слабому, умеренному и енлмюиу Подобный тин мы отнесли к «неопределенному».

Для нарушений моторики при ПСКН характерна периодичность и неравномерность изменений перистиль тики от гипермоторики до сменяющей ct гипомоторики По данным КФЭГ период гнпермоторикп характеризовался усиленной неравномерной перистальтикой, когда вы сойти плиту ли ы< сигналы с большой длительностью или даже их комплексы чередовались с короткими периодами их отсутствия илн редкими низкоамплитудными сигналами В период гинерыоторкки у пациента возникали чате всего сильные и реже умеренные периодические боли «животе Данный вид перистальтики встречался у больных ПСКН с третьим вариантом абдоминального синдрома и у восьми детей со вторым вариантом У шести бальных ПСКН со вторым вариантом абдоминальною синдрома отмечались умеренные иди невысокие показатели КФЭГ соответствующие «гнпомоторике* ¦ непродолжительные высокоамплитудные сигналы чередовались с длительными триодами их отсутствия илн редкими ниэкоамшнгтулными сигналами, что сопровождалось умеренными, периодическими абдоминальными болями.

Появление «гинермоторики» при ПСКН, связано с itonurvoft кишечника преодолеть возникшее «препятствие?! и восстановить пассаж химуса, та счбт шшащп моторно-звакуатврной функции вышележащих отделов ЖКТ (УингсЯт Д., 1985) Фаза «ппюмоторнкнд, ирмпю связана с утомлением внутрнюнисчных нервных структур, генерирующих Пропулкианую перистальтику Следовательно, изменения моторики кишечника при ПСКН НОСЯТ этапный характер Отчетливо прослеживаются клинико-фуикшюналмгые параллели. проявляющиеся в том. что «гинермоторика» кишечника сопровождается периодическими, частыми ц сильными болями в животе, а при ягнпоыоторико» абдоминальные боли умеренные и более редкие Таким образом, подученные результаты указывают на то, что ллскоординания моторики кишечника ие только принимает участие, а формировании болевого сиилрома, но и влияет на его особенности.

Лнжнп регуляторных влиянии ВНС у детей с болевым абдоминальным синдромом, перенесших лапарстомию, показал, что наибольшие нх изменения развивались у больных младшего школьного возраста с ПСКН У данных пациентов ил фоне низкой суммарной активности регуляторных механизмов в спектре ВСР преобладал пошшш %VLF, что свидетельствовало о переходе регуляции на уровень высших Вегетативных центров н коры головного мозга Кроме того установлена зависимость между вариантами течения абдоминального синдрома и обшеЛ мощностью спектра (TP) регуляторных воздействий ВНС — чем сильнее абломиналгня. тем ниже сум мирная акпяшоегь регуляторных механизмов Вероятно, избыточный поток болевых импульсов вызывает утомление нервных структур ВНС, что проявляется снижением регуляториой функции.

Диагностика заболеваний, сопровождающихся болями в животе у детей ранее не оперированных на органах брюшной палосгн. основывается, прежде всего, на анализе клинического варианта течения абдоминального синдрома При лом я опенке его главного СИШГПЫЯ — болей в животе, первое место занимает информация о повелении ребенка. Если на протяжении заболевания сохраняется хотя бы мтпшмальиос, но стабильное ограни* чеиие актнвиостн бального, отмечается нарушение сна, а ионное время суток. то лсластся заключение, а полку первого варианта течения. характерного для хирургических заболеваний Ксли нарушений активности больною на протяжении заболевания не наблюдается, то заключение лсластся в пользу второго или третьего клинического вариантов течения абдоминального синдрома, характерных преимущественно для соматической патологии.

Для оиенки эффектанюстн методов днфференинапьной диагностики нами вычислялись показатели чувствительности (Sc) и специфичности (Яр) Чувствительность определялась как доля больных с хирургической патологией. а специфичность доля пациентов с соматической псклогнеЦ (от-сутспю хирургического заболевания), которую позволил выявилданный метод среди всех пациентов.

Поюгмтели чувствительности и специфичности опенки варианта болевого абдоминального синдрома составили соответственно 95,8% и 57,7%.

С целью дифференциальном диагностики «хирургических» и «сома-локскихв заболеваний мы мсоодмовмн ганглиоппегмо ленгемшоы в авторской методике Применение пентшина основывается на выявленной у него способности уменьшать лискоорлннаиию моторики и число отделов желудочно-кишечного тракта, в которых она имела место, чти приводит к локадизоваииосгн болей в животе Ликвидация джжоордннанни моторики снособстаует купированию абдоминальной боли, при условии отсутствия других причин С другой стороны временная ганглиоилетия пентамином используется для устранения пселдоабдоминального синдрома, поскольку снимает рефзекторнос напряжение мышц передней брюшной стенки, обусловленное Звбшжамимин, которые itc Требуют хирургического вмешательства Для объектами!) опенки мышечного напряжения начн Применен метод поверхностной электрочиотрафнн (ЭМГ) Использование пни лиоп-легии лентами к ом дддо возможность увеличить показатели чувствительности ло 97,7%, а специфичности — до 82,1%.

При изучении клзтмческого анализа крови и интегральных гемакь логических индексов в группах хирургических и соматических нехнрур-гнческнх заболеваний выделены наиболее различающиеся показатели и для них рассчитаны пограничные значении (количество лейкоцитов, лазя лнифопитов, доля сегмоттоидерных нейтрофилоя, ЛИИ и НСНЛ) Гематологические критерий позволили повысить показатель специфичность до 89,5%.

Вычислены диагностическая значимость it информативность показателен КФЭГ у. истей всех возрастных групп Наиболее высокой информативностью. независимо от возраста, обладает средня* длительности перистальтических звуков (Dcp), а у детой 10−12 и 13— 1S лет eult и типы перистальтики кишечника.

Полученные данные позволили сформулировать алгоритм дифференциальной диагностики «хирургических» и «соматических!» заболеваний, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом у детей, которым ранее лапарогочня не выполнилась Прежде всего, необходимо учитывать клиннко-анамнестический вариант тскния абдомина-зьиого синдрома, который ос№вывается на тщательно собранном анамнезе н объективном обследовании Дмее проводятся оценка данных КФОГ и.

У больных с первым вариантом течения абдоминального синдрома сочетание гематологических показателей, характерных для хирургического абалеванни, и данных КФ’Я" соответствующих острому аппендициту, др? т основание для выполнения лапароскопии без диагностической танглионде-гни пентамнном Во всех остальных случаях, пациентам с первым варили" том течения абдоминального синдрома, должна выполняться диагностическая твнглнопдепт".

У больных со вторым вариантом абдоминального синдрома по донным КФЭГ и гсматаюптсским показателям проводится диагностика не хирургических заболеваний (обострение хронического пмпролуодснига и функциональная абдоминальная боль) Небольшой группе детей, которым не удается уточнить диагноз проводится диагностическая ганглиоплепгя пектином.

При проведении дифференциальной диагностики у бальных с третьим вариантом течения болевою абдоминальною синдрома любого врача беспокоит иали’пк у ребенка напряжения мыши передней брюшной стенки И лаже не воспалительный характер крови в сочетании с показателями КФЭГ характерными для обострения хронического гастролуодсннта или функциональной вбдеш анальной боли не позволяют врачу исключить хирургическую патологию Поэтому для исключения хирургическою заболевания и отчасти для купирования боли всем детям с тгнм вариантом «ееобхолимо проведение ганглнонлегнн пентамнном с одновременным выполнением эдекгромиографин.

Данный алгоритм действий позволяет новыешь точность дифферсн-тиюлыюй лиапнетккн заболеваний, сонровождаюиотхея болевым абдоминальным еннфэмом, сокротзгпколичество ннвазтпнтых методов, исполь-зутошихся лля этого, и уменьшить затраты времени для установления правильного диагноза.

При лиааизе клинических проявлений заболеваний. считромикдаю-шнхея абдоминальной болью у детей, ранее оперированных на органах брюшной полости, также необходимо, я первую очередь, учитывать клинический вариант течения болевого абдоминального синдрома, который основывается на тщательно собранном анамнезе, объективном обследовании и определении выраженности болевых ощущении, испытываемых ребенком.

В зависимости от особенностей клинический картины и ппмюпт-скнх данных выделены -4 варианта течении болевого абдоминального синдромах пациентов, поступавших с предполагаемым диагнозом ПСКН.

Первый вариант (легкий} - зто чате всего слабые и реже умеренные (от J до Я баллов) боли в животе беспокоящие не менее 6 месяцев (часто повторяющиеся win непрерывные), постоянного (тупого, иоюшего) характера. диффузные (без четкой локализации К без иррадиации Локализация наибольшей болезненности fipH пальпации живота чаще всего определялась в заигастральной и околопулочиой областях У части наймемте* возникновение болей было Связано с приемом пиши Основным критерием для выделения данного варианта являлось то, что абдоминальная боль беспокоила детей достаточно продолжзгтельное время до поступления, а очередное се возникновение или усиление служило поводом для обрашешы за медицинской помощью Волн сопровождались тошнотой, редко однократной рвотой и умеренным вздутием живота с задержкой стула.

Второй вариаггт (умеренный) — зто редкие боли в животе (от 6 до 8 баллов), периодического характера, без четкой локализации и иррадиации Обследование передней брюшной стенки позволяло определить при пальпации болезненность чаше в чревной и надчревной области При летальном изучении анамнеза удавалось выяснить, что в течение последнего года бати в животе беспокоили пациентов, но затем самостоятельно купировались и не повторялись в 1ечсиие нескольких месяцев Очередное их появление служило поводом для обращения за медицинской помощью Боли сопровождались тошнотой, почти у половины пациентов рвоюй более одного раза и умеренным идущем живота, иногда задержкой стула У части пациентов возникновение батей было связано с погрешностями в питании.

Третий вариант (выраженный) — это сильные (9−13 баллов), впервые возникшие боли в животе периодического характера, занимающие ие-скатько областей передней брюшиол стенки, без иррадиации Место наи-батыней батезиснтюсти определялась возле пупка, в правых отделах живота, около послеоперационного рубил или наблюдалась диффузная боль Рвота была 'tame многократной, с примееью желчи и сопровождалась вздутием живота Болезненность при пальпации живота часто совпадала с областью послеоперационного рубиа У большинства пациетгтов возникновение бодей было связано с погрешностями в питании.

Чешсртый вариант (очень выраженный) болевого абдоминального синдрома характеризовался очень сильной (14 17 баллов) впервые возникшей абдоминальной болью приступообразного характера, без иррадив-пни, сопровождающейся асимметричным вздутием живота и многократной рвотой с желчью. Бати локализовались в проекции послеоперационного рубна иди, а околопуночной облает Место наибольшей болезненности при нвльпанин совпадало с зоной субъективного ощущения боли.

Среди заболеваний, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом у детей, ранее перенесших лапаротомню. чаше встречались поздняя спаечная кишечная нспрохатимость f 52,2е'*), функциональная абдоминальная боль (20,3%) и обострение хронического гастродуоденнта (21,9%), значительно реже болсаоД абдоминальный синлром был обусловлен дискннстией желчевыводяшт путей (2,4%), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 11,2%), диемстаболнческой нефролатией (1.2%) и хопростазом (0,6%).

Первый вариант болевого абдоминальною синдрома наблюдался у небольшой части пациентов с ХГД (7,3%) и ПСКН (7,3%) Второй вариант выявлен более чем у половины больных (55,1%) и приблизительно в равных jails был представлен среди пациентов с ХГД, ФАБ и ПСКН Четверть больных имели третий вариант болевого абдоминального синдрома. Среди «спорых детей с ПСКН было в грн рам больше, '"м с ФАЕ Четвертый вариант болевого абдоминального синдрома шямеп только у пациентов с IICKH (7Jl%).

При оценке диагностической значимости клинических и функциональных нокиателей, помимо вариантов течения болевого абдоминального синдрома высокой информативностью обладали отдельные |ематологнче-ские показатели, а также данные ВСР н КФЭГ.

На основании результатов проведенных исследований разработан ал-1 оритм дифференциальной диагностики заболевании, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом у детей ранее перенесших лапарото-чм При ироаедснии дифференциального диагноза между ПСКН и обострением ХГД высокую информативность имеют дола лимфоцитов, ЛИ, ИСЛ, ИСНЛ, ИЛГ и ОИ Кроме того, среди пациентов с первым вариантом болевого абдоминального синдрома высоко информативны типы перистальтики, средам амплитуда и частота звуковых сигналов брюшной полости по данным КФЭГ, а то* же доля симпатических и парасимпатических влияний н их соотношение по данным ВСР У пациентов со вторы м вариантом болевого абдоминального синдрома необходимо учитывать все показатели КФЭГ и основные составлвюише спектра ВСР. включая суммарную активность регуляторных мехлшпмив с учетом возраста детей.

Нри установлении различий между ПСКН и ФАБ достаточно информативны гематологические показатели (количество лейкоцитов. ЛИ. ИЛГ и ИСНЛ), все показатели КФЭГ, абсолютные и относительные значения сим. патичсскнх влияний ВНС по данным ВСР Проведение дифференциального диагноза между ФАБ и обострением ХГД включает оценку ИЛСОЭ н показателей ВСР отдельно для детей 7−9 лег и более старшего возраста Из показателей ВСР у детей 7−9 лет максимальную информативность имели абсолютиые н относительные значения парасимпатических регуяяторны х воздействий ВНС, а также пшффнитп соотношения симпатических и парасимпатических влияний У пациентов 10−15 лет среди показателей ВСР наиболее информативными были доля симпаптеекой регуляции и общая мощность, спектра.

Таким образом, при проведении дифференшидьной диапюстккн заболеваний у разке оперированных детей, прежде всего, необходимо учитывать клинический вариант течения абдоминального синдрома, который позволяет более быстро и точно диапгоешровать иоюлогмчсскнб формы, встречающиеся у дайной катеюрии больных lb втором зтапе лиапюстнки проводится К’Ф’Л параллельно с анализом ВСР и выполняется клинический анализ крови с оценкой гематологических показателей Далее выполняется рештеиодоснческое обследование и затем по показаниям УЗИ и ФГДС Дополнении! на основании проведенного исследования диагностический алгоритм на практике позволяет повысить диагностическую эффективность и читтмизировоть количество ретптенологичсских исследований, проводимых на сегодняшний день.

Чтобы определить, как влияет обширность операции на развитие бо* левого абдоминального сшщрома" функциональные изменения моторики кишечника и ее регуляцию, проведено ерлпшпелыюе исследование больных с врожденной урологической патологией Итузырно-чочеючниковый рсфлюкс и гидронефроз) в раннем послеоперационном периоде Дети с [IMP были отнесены в группу с «менее обширным» оперативным вмешательством. а с врожденным шдронсфроюм «более обширным».

У детей с ПМР и гидронефрозом в раннем послеоперационном периоде. несмотря па обезболивание, отмечено снижение показателей, характеризующих моторио-звакуаторную функцию ЖКТ, общей мощности спектра, ее составляющих и нарушение баланса огделов ВМС. У большинства пациентов в течение двух суток сохранялись слабые боли, а животе, Но у больных с более «обширной» опершими абдоминальные воли сохранялись дольше и у большего количества пациентов.

Сравнивав показатели ВСР н КФЭГ л ранней послеоперационном периоде у детей с рассматриваемой патологией в условиях одинаковою o6ej-боливаиня, нельи не отметить, что у пациентов с более «обширной* операцией. начиная с первых суток. достоверно ниже были показатели парасимпатического отдела ВНС и выше снмпатикотония Нарушоше баланса регуляторных влияний ВНС сохранялось на протяжении трех суток после операции, показатели КФЭГ были достоверно меньше, чем у больных с I IMP, с преобладанием слабого гнил перистальтики.

Как видим, у детей после «более обширного» оперативного вмешательства, по поводу врожденного гидронефроза, послеоперационный период протекал тяжелее, чем у больных с врожденным ПМР Можно полагать, что покататаад ВСР и КФЭГ объективно отражали степень тьапряжеиня регуляторных систем организма в озвег на хирургический cipecc. обусдов-ленныА операционной травмой.

Дня оценки эффективности фармакологической зашиты вегетативных нервных структур пентамннои изучена динамика болевого абдоминального синдрома, изменения перистальтики киигсчилка и ваетатнаной регуляции в однородных труппах папиеитов с НМР и гидронефрозом при использовании традиционных методов обезболивания н в сочетании с ганг.зиоплегией.

Дня купированна болевого абдоминального синдрома, днефуэткшги чоп|рнки желудочщэ-кишечного тракта н восстановлсизм вегетативной регуляции в раннем послеоперационном периоде нами разраЛслаи метод лечения (патент Российской Федерации на изобретение № 2 271 803 от 20 марта 2006 г), основанный на сочстанном применении анальгетиков и временной гаиглиоплегин Данный метод предусматривает индивидуальный подбор дозы пентамина, порядок и интервал введения лскврствсштыц препаратов. что позволяет усилить известный эффект анальгезии, добиться 6оioc быстрого восстановлении чоторно-звакуаторвюй функции кишечника и вегетативной регуляции Сразу после оперативного вмешательства моднт-и гаиглнобло кагор поламш п доне 0.6 мг/кг кассы тела ребенка, затем проводят компьютерную фочюзитсрографню В том случае если по данным КФЭГ фаза торможения нсристштьтнкн достигает двух часов, то продолжают введение пешамина в нон же дозе каждые 6 часов, если фаза защитного торможения составляет менее двух часов, то лозу следующего аведе-1гия пеитамнна увеличивают до 0,7 мг/кг массы тела больного Если же ну жная двухчасовая прололжзгтелъиость фазы защитного гаиппюнариото торможения не была достигнута, то дозу лентами на, во время третьего введения, увеличивают до 0.8 мг/кг массы тела ребенка. Подобранную дозу пентачина вволлт в течение первых тр*х судок после операции В течение первых суток после операции, дополнительно, после каждого «ведения пеитамнна. через один час вводят промедол л возрастной дозе иг расчета 0,1 мл I % раствора на одни гол жизни ребенка Еще через 3 часа после введения проиедола яводят анальгин с димедролом внутривенно через подключичный катетер п дозах, соотвегствуютлих возрасту ребенка, л в течение последующих двух суток через 1 час после пеитамнна вместо иромедола вводят аиалынн с димедролом.

Временная ганглношкгил пет амином в сочетании с традиционными меголами обезболивания в раннем послеоперационном периоде снособст-вовует быстрейшему воссталовлем МО регуляторной функции ВНС. ликви-длин и динамических нарушений в ЖКТ и уменмиению выраженности и продолжится ьностн болевого абдоминального синдрома у больных.

При этом, в фазу торможения в основном происходило снижение высокочастотной составляющей (HF) спектр" Учитывая точку приложения пеигамина (снижение передачи импульсов с преганглнонариых на по-сгпшглиоиарные нейроны), можно полагать, что значительную долю в парасимнатнческих влияниях I. HF I на водитель сердечного ритма, составляют итпрамуральиые Iмстаенмпатнчсскнс) ганглии самого сердца Косвенным подтверждением этого служи" тот факт, «по и раннем послеоперационном периоде максимально снижаются показатели КФЭГ и высожочаетопюВ составляющей (HF) спектра, что обусловлено, по-видимому, утомлением ис-тасимпатн'иеяих ганглиев ЖКТ н сердца Утомление мстасичплттрссскнх ганглиев, вероятно, предопределяет переход регуляции ВНС на более высокие уровни, последним иг которых являются высшие вегетативные пен-тры и кора головного мозга.

Исследована динамика болевого абдоминальною синдрома, воспалительного процесса и интоксикации, показателей моторики кишечника и ее регуляции до операции и в раннем послеоперационном периоде у 52 детей с РГТ1АП, разделенных на две практически одинаковые группы с траднци-оннычи ме> одам и лечения и в сочетании с гвнгл ноплсгнсП.

Разработанный нами способ консервативного лечения пареза и паралича кишечника при разлитом гнойном перитоните у детей (патент Российской Фелераштн на изобретение ,*fe203S078 от27 нюня ]9Ф5 г) мы дополнили подбором индивидуальной лозы гаиглноблокатора пситачн-ип. установил!* оиптчальиые интервалы между введением препаратов и сроки подключения стимуляторов перистальтики (ингибиторов хоавдгь стеразы).

Начальная доза лентамниа чаше составляет 0,6 ыг/кг, но иногда требу Зетея ее увеличить до 0.7 мг/кг и реже до ОД mi кг для обеспечения двухчасовой фазы торможения после введения препарата Пснтачин начинают вводить сразу после операции, внутримышечно, с интервалом между ввелеииячн шесть часов Промелет в возрастной дозировке оказывает тормозящее действие на чоторику кишечника в течение 40−50 минут, поэтому его следует вводить через I час после пент&мнна Чтобы избежать явления тахнфнлаксин через каждые двое суток дозу увеличивают на 0,2 иг/кг, но не более чей I иг/кг за одно введен ие Продолжительность курса составляет 6−7 дней Гшпноилегмю оегоолом мы не считаем вариантом ионотерапии ранних функциональных мотор ho-знаку агорных расстройств пищеварительного тракта, а рассматриваем cf как базисное средство лечения послеоперационного пареза кишечника Наяючать стимуляторы моторики кишечника можно только ври топлении перистальтики приближающейся к ¦ умеренно-слабому" типу, по данным КФЭГ и не ранее, чем через сутки после лапаротомнн Для повышения эффективности стимуляции моторики кишечника мы паиичалн ингибиторы холиихтераэы (проверим, убретнд} в возрастной дозировке через два часа после введения пентачина. когда закатпгивайсь фаза торможения моторики.

К концу пятых сучок послеоперационного периода показатели клинического анализа крови н интегральные гематологические индексы не различались в сравниваемых группах, но у больных РГПАП с пшглионлегней восстановление проходило быстрее достоверность различий между группами выявлена на третьи сутки после операции.

На протяжении все/о послеоперационного периода показатели общего белка, креапшнна. мочевины и общего билирубина находились в пределах возрастной нормы, диурез был адекватным, что свидетельствовало о правильно проводимой корригирующей терапии и удовлетворительном функционирований внутренних органов н систем, обеспечивающих обменные процессы в организме.

К концу первых суток после операции в обеих группах отмечалось снижение сатурации кислорода в тканях, что свидетельствовало о расстройстве микроцнркуляпни Показатель сатурации киаюродо в группе без ганглноплегнн был достоверно ниже, нем в группе с ганглноплсгнеД (р < 0.05).

Оценка микроннркуляиии npOKhDUltCk параллельно с изученном центральной гемодинамики На протяжении всех суток наблюдения «писайте* ли центральной гемодинамики в сравниваемых группах оставались в пределах возрастной нормы, но в группе без ганглноплегнн поддержание адекватной насосной функция сердил и минутного объема крови, на фоне достоверно меньшего ударного обтлиа (р 0.05). достигалось более «дорогой» ценой — за счет тахикардии и соответственно больших энергетических затрат.

Уже к концу первых суток после оперативного вмешательства, на фоне продолжающегося консервативного лечения, тяаессть ССВО уменьшилось в обеих группах V детей до 10 лет. о группе с ганглиопле-гией признаков ССВО не установлено к концу третьих суток, а в группе без гзнглиоплегин — только к концу пятых суток после операции У детей старше Ю дез даже к концу пятых суток после операции в tpynne бе" ганглиоплстии сохранялись минимальные 1физнаки ССВО. в то время как группе с ганглнолдегиен их не было.

В обеих I руинах после операции иа фоне низких показателей общей мощности спектра преобладали влияния высших вегетативныч центров и коры головного мозга с выраженным угнетенней симпатической н парасимпатической активности Так же отметалось выраженное ослабление мо-торно-эвакуатерной функции ЖКТ, в обеих группах регистрировался «слабый» тин перистальтики.

На протяжении первых трех суток послеоперационного периода независимо от возраста в группе больных, у которых использовалась временная гшгглноплегия. регуляториые влияния симпатического и парасимпатического отделов ВНС восстанавливались быстрее Cooibctctвенно у пашктгтов с РЛ1АП без ганглноплегии достоверно батыне (р < 0,05) был показатель «MVLFi, что указывало на повышенное участие в регуляции, у детей дайной группы высших вегетативных нентров и коры головного мозга.

Начинав с первых суток у бальных, которым применялась времен* мая ганглноплегия, восстановление моторики кишечника проходило быстрее, «км у детей без гигашням, По данный КФЭГ у детей е аре-меиной таигд попарной заштгтой раньше были выявлены «умереино-слабый» и «умеренныйтипы перистальтики, а к концу пятых суток более половины из них имели перистальтику «умеренного» типа На протяжении послеоперационного периода объем отделяемого по наюгаст-ралыюму зоилу был достоверно больше в группе бе* ганглноплегии. по сравнению с детьми, где в лечении использовался данный метол.

Анализ корреляционных коэффициентов между показа гелями КФЭГ и ВСР позволил установить сильные прямые ишнсимостн для всех показателей КФЭГ (А ср. F ер и Г) ср), обшей мощности спектра <�ТР), симпатических и парасимпатических влияний в обеих труппах у детей различного возраста. Но в группе бальных разлитым перитонитом без танглиоллстни сильная степень линейной снязи регистрировалась также и с показателем VLF, что укатывало на участие в «оссгмюапснни дмлпеямюИ функции ЖКТ высших вегетативных центров и коры головного мозга более продолжительное время.

В рассматриваемых группах исследовалась динамика выраженности болевого абдоминального синдрома по критерию «ожика выраженности боли» Итак, к концу 1"рвых, третьих и пятых суток послеоперационного периода средняя сумма баллов, характеризующих выраженность боли у больных в группе с глнглиоштегией. была достоверно ниже (р< 0,05). по сравнению с группой без ганглноплегии.

II группе с ганглноплегней средняя продолжительность лечения после операции была меимпе. чеч в группе бет гаиглиоплегин. в условиях ДРО ¦ 1,5 раза, л условиях ОДХО, а 1,2 раза.

В грузине с гашлноплегией у 85,18% детей ранний лосяевцерми* онный период протекал без осложнений со сторон ы брюшной полости, а в группе без гаиглиоплегин такзтх детей было в 2 раза ченьше При эточ у последних отменою достоверно большее число больных е инфильтратами брюшной полости и спаечной кишечной непроводимостью Как следствие. у 12% детей потребовалось выполнение повторного оперативного вмешательства по поводу возникших осложнений, тогда как в группе с ганглиоплегней таких случаев не наблюдалось.

Как внлим. использование временного зашитого ганглноиариого торможения в раннем послеоперационном периоде у детей с разлитыч гнойным перитонитом в сочетании с традиционными способами лечения, приводит к более быстрой нормализации моторно-звакуаюрной функции ЖКТ посредством устранения диериудянии ВИС в первую О’кредь та счет восстановления внутриорганных н внеорганиых парасимпатических и симпатических влияний.

Скорейшее восстаношкиие регуляции симпатического отдела ВНС привалит к улучшению микропиркулянни в тканях, а парасимпатическихблагоприятствует более эффективному обеспечению цетпральной гемодинамики. когда минутный объем кроит поддерживается за сч^г возрастания ударного объема сердца, а не тахикардии.

Быстрейшее восстановление моторио-макуагориой функции ЖКТ у больных разлитым гнойным перитонитом при гаиглиоплегин улучшает выведение патологического кишечного содержимого КЗ организма больного ребенка и как следствие способствует снижению нтттокенкаинн и выраженности синлроча системного воспалительного ответа.

Стихание воспаления и восстановление моторики кмшмка способствуют более раннему купированно болевого 1бйМПВАЫШ синдрома.

В конечном итоге, применение временной ганглиоплннн в сочетании с известным н способами лечении позволяет снизить калнчеспю осложнений, число повторных операций н сократи п. сроки лечении.

Для сравнительной характеристики выраженности дмежоордюшшв мегторио-эиакувторной фу нкции ЖКТ прн операииониой травме без воспалительного npoqccca в брюшной полости и irpn се сочетании с воспалительным процессом выполнен анализ результатов обследования больных разлитым гнойным перитонитом и врожденным гидронефрозом Показана, что выраженность болевого абдоминального енндромл, дискоордннация мотерно-заакуатйрной функции ЖКТ и изменения ее ре-гуляшш со стороны ВНС при распространенном воспалении в брюшной полости более значительны, чем после операции выполненной в плановом порялхе в условиях отсутствия воспаления в брюшной полости.

Соответственно, у больных разлитым гнойным перитонитом в раннем послеоперационном периоде, при сочетании распространенного воспаления в брюшной полости и операционной травмы, имеет место наиболее выраженная абдоминалгия, усугубляющаяся лискоординацмей моторно-шакуаюрной функции ЖКТ н изменением регуляции ВНС.

У летей перенесших pacnpocipaiKiHiibie формы гнойного перитонита в отдаленном послеоперашониом периоде в 39,6% случаев развился ХГД, а в 7,5% - ПСКН.

С цедмо выявления факторов, которые могли содействовать рант-тшо ХГД всех летей, после перенесенных распространенных форм пюйно-го перитонита, разделили на две группы я одной были тс, у которых в отдаленном послеоперационном периоде развился ХГД, а в группе сравнения — дети без заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Прн оценке сведений о состоянии здоровья и заболеваниях «аз ери ДО н во время беременности, неблагоприятных факторах пренатадьиого и ин-транатального периодов достоверных различий в группах выявить не удалось <�р> 0,05).

В постмалыюм периоде у 21.7% дезей из группы с ХГД была лзви-ностиролана перинатальная энцефалопатия, что л Остове pi да больше (р<0.05), чем в группе без хронической патологии гастродуоденальной зоны (6,7%) Примем у детей, имевших перинатальную знцефалонатню, до момента возникноаения распространенною перитонита в шпммеш оне-рании ие было никаких заболеваний желулочно-кникчиого тракта.

Распространенный перитонит сочетался с перенесенной перинатальной энцефалопатией у 13 детей, из ннх у 10 (76,92%) и раннем послеоперационном периоде сформировались осложнения со стороны брюшной полости.

Итак, можно полагать, что указание в анамнезе на перинатальную энцефалопатию у детей оперированных по поводу распространенного гнойного перитонита, является одним из факторов, способствующих более частому развитию осложнений со стороны брюшной полости и формированию хронического гастролуодсиита, а послеоперационном периоде.

Дзя того чтобы выяснить механизм неблагогтриятного влияния перенесённой перинатальной эннефалонатии при распространенных формах гнойного перитонита, проведено исследование динамики показатели «VLF» в раннем оослеолераиионноы периоде у детей с распространенными фор-чачи гнойного перитонита, и з группы с ХГД в катачнезс в сочетании с перенесенной перинатальной энцефалопатией и без таковой Полученные данные, свидетельствуют о том. что у детей перенесших перкназнльнузо энцефалопатию регуляторные возможности высших вегетативных центров и коры головного мозга ограничены, по сравнению с детьми ие имевших перинатальной никфалопатин в анамнезе Следовательно, в условиях такою тяжело**" заболевания как распространенная форма гнойного перитонита. больные с перенесенной перинатальной энцефалопатией испытывают дефмицг регулкторны* влияний со стороны высших вегетативных центров н коры головного мозга, что, безусловно, сказываете* на развитии осложнений со стороны брюшной полости н формировании заболеваний в послеоперационном периоде.

Тем не менее, ю 46 детей, у которых в позднем аослеопсршшоивом периоде был выявлен ХГД только у 10 (21,7%), распространенная форма перитонита сочеталась с перинатальной энцефалопатией, а у 36 (78.2%) такого сочетания не было Значит, распространенный гнойный перитонит н без сочетания с перинатальной энцефалопатией может способствовать разлитию хронического гастродуоленiпа в позднем послеоперационном пе-рноле (р<0.001).

Из группы больных, у которых в катамнеэс >станоилнг ХГД, у 19 (4i, 3%) плтикнтов в раннем послеоперационном периоде развилась клиническая картина кишечной непроходимости, я в группе сравнения таких больных бьию только 4 (8,9%).

Таким образом, распространенный гнойный перитонит, как тяжелое заболевание, сам по себе являете* фактором риска развития осложнений н формирования хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта в послеоператпюииоч периоде При его сочетании с перенесенной перинатальной энцефалопатией рнск разлития послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости и формирования ХГД в послеоперационном периоде возрастает примерно в два раза.

На основе полученных данных разработаны формализованные таблицы для прогнозирования риска развития хронического гастролуоленита после перенесенного распространенного гнойного перитонита для врачадетского хирурга стационара н врача — педиатра поликлиники В данные прогностические таблицы отобраны только показатели, имеющие высокую информативность доля составляющих спектра ВСР (VLF%, LF% и HF%), типы пернстальлскн, уровень 5рО>, гематологические интегральные иилек-сы (ЛИК, ИЛСОЭ, НС ИЛ), кишечная непроходимость в раннем послеоперационном периоде, перинатальная эноефалопктма При опенке эффективности предложенных формализованных прогностических таблиц были получены следующие результаты для врача стапнонара у 79% пациентов сделан верный прогноз в отношении риска развития хронического гаетро-дуодеиига в квимнезе. а у 21% детей был подучен неопределенный ответ Для врача поликлиники, а 74% случаев пропил был верен, в 26% - неопределённый.

Нами предложен алгоритм действий врата в зависимости от результатов прогнозирования риска развития хронического гастродуоденнта после перенесенного гнойного распространенного перитонита При «положительном» прогнозе развития ХГД на поликлиническом зтане необходимо проводить полный комплекс диспансерных и профилактических мер, направленных на предупреждение развился заболеважгя.

У детей с прогнозом «отрицательный» специальных профилактических мероприятий проводить ие следует, они должны наблюдаться как перенесшие оперативное вмешательство на органах бркчиной полости Те деле, которым был сделан «неопределенный» прогноз, должны находиться под наблюдением участкового педиатра как угрожаемые по развитию ХГД и им периодически должен составляться прогноз риска развития ХГД по формшпгзояАниой таблице врача поликлиники.

Одним in факторов риска формирования ПСКН у детей, перенесших оперативные вмешательства на брюшной полости, является сам факт хирургического лечения.

Первичные оперативные имешател 1гства, перенесенные пациентами, мы у0Ж"Н0 разделили на две категории К категории «повышенною риска» разлития спаечной кишечной петтроходимоелг отнесли лапаротомин, выполненные ito поводу диффузного, разлитого ii общею перитонита, осложненного аппендицита, Травмы органов брюшной подосгн с гемоиеритонс-умом, инвагншшни кишечника и псе повторные лапаротомии К категории ««невысокого рискаотнесли лапаротомии по поводу катарального, флег-монозного или гпягренозного аппендншгта, пельвионертоннта, мезаденн-та, прожданного нилоростеиотач вымол псиные без технических трудиосгвЯ и при условии, что послеоперационный период протекал без осложнений.

Неблагоприятные факторы биологического анамнеза у детей имеющие достоверные различия между группами., обладают низкой информативностью в прогнозировании развития ПСКН и от ич использования решено было отканггься.

Оцени физического развития детей показала что среди пациентов с ПСКН количество детей, имеющих нормальное физическое рампгтнс, меньше, чем в других группах, у них выявлена тенденция к снижению массы тела и увеличению pocia Нри изучении ыорфотилоа отмечено преобладание мезоморфии среди детей во всех группах, что свидетельствует об их гармоничном развитии Однако установлено, что у бальных с ПСКН по сравнению с пациентами друшх гругш чаще отмечается лплнхочорфия. В этой связи мы предприняли исследование на предмет выявления признаков дне-плазин соедшипельиой ткани {ДСТ) у 83 пание"гтов ранее перенесших оперативные вмешательства на брюшной г юл ости Наибольшей информативностью в диагностике синдрома ДСТ обладали следующие признаки повышенная растяжимость кожи, келондный послеоперационный рубен, шнср-мобнлыюсть суставов, аномалия ушных раковин, миопия, деформации грудной клетки и позвоночника, плоскостопие, аномалия зубов, расширение венозной cent, вентральные грыжи Нровелсшюс исследование выявило значительную роль сосднинтсльнотквиноН дисилазии, как фактор риска развития спаечного процесса после перенесенной лапаротомии.

У детей с синдромом ДСТ, неывиснмо от возраста. ПйШЮй склонность к гитюмоторнке — у одной трети пациентов зарегистрирован «слабый» inн, а у двух третей переходный «умеренно-слабый» тип перистальтики Регуляция ВНС характеризовались снижением обшей мощности спектра (TP), в основном за сч&т парасимпатических воздействий (р*—0,05), а также повышением доли регулязорных влияний высших вегетативных центров и коры головного мозга.

Анализ факторов, влиявших на формирование послеоперационной спаечной кишечной непроходимости, позволил ним подтвердить существующее мнение о том, что вероятность развития ПСКН в первую очередь зависит or заболевания, но поводу которого проводится хирургическое лечение, и обширности лапаротомии (Исаков ЮФ, Степанов Э. A, Дренов, А Ф, 1990, Бакланов В. В, Буров И. С. 1998, Дроиоп, А Ф, Аяь-Машаг НА, Челак О А, 2D06) Поэтому первое место в алгоритме прогнозирования ПСКН мни мае] рнек хирургическою лечения, второе — синдром ДСТ При наличии последнего даже при вылолненни оперативных вчсшателз>ств «невысокого рискап, вероятность развитии ПСКН повышается.

У детей входящих в группу риска развития спаечного процесса в брюшной полости необходимо проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение формирования ПСКН и послеоперационном периоде При лом. основным направлением в профилактике следует считать своевременное выявление и рациональное лечение заболеваний органов брюшной полости, после которых чаше всего и возникает спаечная кишечная непроходимость.

В послеоперационном периоде вес лечебные мероприятия должны быть направлены на скорейшую ликвидацию вослшштслытого процесса к брюшной полости и восстановление перисгальтики кишечника Это достигается комплексным лечением больных в сочетании с гангдионлегией.

Диспансерное наблюдение за детьми. перенесшими двнярогомню по поводу заболеваний и травм органов брюшной полости, позволяет своевременно выявить функциональные нарушения ЖКТ, регулярно проводить курсы конссриитн&ной терапии и в случае их неэффективности обосновать плановое оперативное лечение.

Утверждать, «по спаечную непроходимость кишок можно полностью предотвратить преждевременно, однако свести количество этого осложНения ло единичных случаев вполне возможно.

Таким образом, проведенные исследования позволили установить, что дискоордзшання моторики желудочно-кишечного тракта, обусловленная в первую очередь диерегудяцней внутриорганиого отдела ВНС. значимый механизм формирования болевого абдоминального синдрома, влияющий на его особенности Чем сильнее абдоминальная боль, тем ниже суммарная активность регуляторных механизмов Изменения регуляции, л зависимости от выраженности болевого абдоминального синдрома, носят плнный характер У пациентов со слабой абдоминальной болью суммарная активность регуляторных механизмов может быть высокой, с преобладанием парасимпатических воздействий пли сохранением баланса всех отделов ВНС При умеренных батях в животе суммарная активность регуляторных механизмов уменьшается в основной за счет доли парасимпатических реакций с развитием снмпатнкотонии У летей с сильной абдоминальной болью суммарная активность регуляторных механизмов снижается еще больше Преобладающими становятся высшие вегетативные центры и кора головного мозга, что свидетельствует о переходе регуляции на последний, самый высший уровень В первую очередь подобное наблюдается у детей с хирургическими заболеваниями младшего школьного возраста и в раннем послеоперационном периоде Предлагаемые алгоритмы действий улучшают результативность диагностики н прогнозирование заболеваний, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом у детей Предложенмыс способы лечения в сочетании с традиционными, способствуют более быстрой нормализации иоторно-звакуаторной функции ЖКТ посредством устранения днерегуляцкн ВНС, а первую очередь за счет восстановления внутриорганимх и виеоргяиных парасимпатических н симпатических влия-пий Стихание воспаления и восстановление моторики кишечника иртгво-лнт к купированию болевого абдоминального синдрома В конечном итоге, применение временной ганглиодлегни в сочетании с известными способами лечения позволяет снизить количество осложнения, число повторных операций и сократить сроки лечения.