Вегетативная регуляция сердца при деменции с тельцами Леви

В связи с увеличением продолжительности жизни и постарением населения значительно возросло количество нейродегенеративных заболеваний, сопровождающихся дсменцией. Эпидемиологические исследования показывают, что деменция с тельцами Леви (ДТЛ) является второй по частоте причиной деменции у пожилых и встречается, по разным данным, от 7% до 30% случаев [7,13,29,37,50]. Исследование, проведенное в Финляндии [92], показало, что около 22% населения старше 75 лет страдает той или иной формой деменции, 23% из которых составляет ДТЛ (5% всей популяции старше 75 лет). Детальное изучение ДТЛ началось в 70-х годах прошлого столетия, и в 1996 году были выработаны стандартизованные диагностические критерии [81].

Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) — прогрессирующее заболевание головного мозга, проявляющееся деменцией, паркинсонизмом, психическими и вегетативными нарушениями, в основе которого лежит распространенный дегенеративный процесс с образованием в нейронах базальных ганглиев и коры больших полушарий особых внутриклеточных включений — телец Леви. Современные иммуноцитохимические исследования показали, что основным компонентом телец Леви является а-синуклеин, что позволяет отнести ДТЛ к синуклеинопатиям. Формирование телец Леви может быть связано либо с аномальной продукцией, либо с нарушением переработки а-синуклеина убиквитин-протеосомной системой, что приводит в конечном счете к накоплению этого белка в нейронах и их гибели [12,77]. Локализация телец Леви при ДТЛ вариабельна, по почти всегда они распределены мультифокально. Среди подкорковых и стволовых структур наибольшая плотность телец Леви выявляется в нейронах черной субстанции, голубого пятна, базального ядра Мейнерга, а также в стриатуме, миндалине, ядрах таламуса и гипоталамуса, перипедункулярном ядре, ядрах шва, дорсальном ядре блуждающего нерва и вегетативных ганглиях. Вариабельность топики нейродегенеративного процесса предопределяет клинический полиморфизм заболевания. Преобладание телец Леви в стволе мозга приводит к двигательным расстройствам, в лимбической системе (гиппокампе и паралимбической коре) — к психическим проявлениям, а кортикальные тельца Леви отвечают за развитие когнитивных и аффективных расстройств [8, 18, 80].

Согласно критериям, разработанным международной группой экспертов [прил.1], основным признаком ДТЛ является прогрессирующий когнитивный дефект, затрудняющий профессиональную деятельность и социальную адаптацию. Помимо этого необходимо выявить, по меньшей мере, один из следующих признаков: 1) выраженные колебания внимания и психической активности или преходящие эпизоды спутанности сознания, 2) повторяющиеся зрительные галлюцинации, 3) паркинсонизм, не связанный с применением лекарственных средств. Наличие одного из этих признаков позволяет диагностировать «возможную деменцию с тельцами Леви», а двух из трех указанных признаков — «вероятную ДТЛ». При диагностике ДТЛ также учитываются дополнительные признаки: раннее нарушение ходьбы и постуральная неустойчивость с частыми падениями, выраженные проявления вегетативной недостаточности с синкопальными состояниями, преходящие нарушения сознания, гиперчувствительность к нейролептикам и различные психотические расстройства. Кроме этого, должны быть исключены сосудистые поражения мозга и иные заболевания, способные вызвать аналогичную клиническую картину [24,81].

Клинико-патологический анализ показал, что чувствительность диагностических критериев ДТЛ достигает 75−82%. Несмотря на высокие цифры, нередко в клинической практике возникают трудности при дифференциальном диагнозе с другими формами деменций. Наиболее часто ДТЛ приходится дифференцировать с болезнью Альцгеймера (БА) и болезнью Паркинсона (БП), при которых на поздних стадиях также возможно развитие, как флуктуаций, так и зрительных галлюцинаций. При проведении дифференциального диагноза существенную помощь оказывают дополнительные признаки, наиболее значимыми из которых считаются вегетативные расстройства. Было показано, что вегетативные расстройства типичны для ДТЛ и БП, и не характерны для БА. Частота возникновения вегетативных нарушений при ДТЛ достигает 90% [26,32,93,99], при БП — 80% 4.

30,33,41,53,71]. При этом у пациентов с БГ1 выраженность и специфичность вегетативных расстройств зависит о наличия или отсутствия деменции. Пациенты с болезнью Паркинсона с деменцией (БПД) по характеру вегетативных расстройств сопоставимы с больными ДТЛ, различия между этими группами скорее количественные, чем качественные. Согласно данным предыдущих исследований, наиболее часто у пациентов с ДТЛ и БПД наблюдаются снижение массы тела, ортостатическая гипотензия, сухость кожи и слизистых, нарушение терморегуляции и тазовые расстройства в виде обстипации и нарушения мочеиспускания [23,27,60−62]. Клиническая схожесть ДТЛ с болезнью Паркинсона с деменцией заставляет искать новые возможности для проведения дифференциально-диагностического поиска между этими заболеваниями. Дальнейшее изучение вегетативных расстройств при ДТЛ в сравнении с БПД и БА позволит не только выявить особенности, позволяющие дифференцировать ДТЛ от других состояний, сопровождающихся деменцией, но и уточнить патогенетические механизмы развития вегетативных нарушений.

Особого внимания заслуживает вопрос изучения нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности, а также частоты и выраженности так называемой «нейрокардиоваскулярной нестабильности» [46,73]. Термин «нейрокардиоваскулярная нестабильность» объединяет такие симптомы, как ортостатическая гипотензия, нарушение сердечного ритма, брадикардия, вазовагальные синкопы. Клинически «нейрокардиоваскулярная нестабильность» может проявляться в виде частых падений, эпизодов общей слабости, сонливости, головокружения, а иногда и потери сознания, что значительно ухудшает качество жизни пациентов [42,74,78]. Согласно данным предыдущих исследований, наличие и выраженность «нейрокардиоваскулярной нестабильности» взаимосвязаны с частотой развития внезапной сердечной смерти в пожилом возрасте [72]. Данные о частоте возникновения «нейрокардиоваскулярной нестабильности» при ДТЛ различны и варьируют от 15% до 60% [46,73]. Изучение электрофизиологических и гемодинамических параметров в сопоставлении с клиническими характеристиками пациентов позволит выявить особенности нервной регуляции сердечной деятельности пациентов с ДТЛ и оценить степень их дезадаптации.

Также практически не изученным остается вопрос влияния лекарственных препаратов, использующихся для симптоматической коррекции двигательных и когнитивных расстройств при ДТЛ, на сердечный ритм и выраженность вегетативных нарушений.

Целью настоящего исследования стало изучение особенностей нервной регуляции сердечной деятельности в сопоставлении с вегетативными, двигательными и когнитивными нарушениями у пациентов с ДТЛ в сравнении с пациентами с болезнью Паркинсона без деменции (БПбД), болезнью Паркинсона с деменцией (БПД) и болезнью Альцгеймера (БА).

Задачи исследования:

Оценить вегетативный тонус и состояние гемодинамики в покое и при проведении ортостатической пробы у пациентов с деменцией с тельцами Леви в сравнении с пациентами с болезнью Паркинсона без деменции, болезнью Паркинсона с деменцией и болезнью Альцгеймера.

Определить характер вегетативной регуляции сердечного ритма в покое и при проведении ортостатической пробы у пациентов с деменцией с тельцами Леви в сравнении с пациентами с болезнью Паркинсона и болезнью Альцгеймера.

Оценить связь электрофизиологических параметров вегетативной регуляции сердечного ритма с клиническими особенностями пациентов с деменцией с тельцами Леви, болезнью Паркинсона и болезнью Альцгеймера.

Оценить влияние лекарственных препаратов, использующихся для симптоматического лечения двигательных и когнитивных расстройств при деменции с тельцами Леви, болезни Паркинсона и болезни Альцгеймера, на состояние гемодинамики и вариабельность сердечного ритма.

Научная новизна.

В работе впервые проведены оценка вариабельности сердечного ритма и анализ вегетативной регуляции сердечной деятельности у пациентов с деменцией с тельцами Леви в покое и при ортостатической нагрузке. Было показано, что прогрессирующая вегетативная недостаточность типична для деменции с тельцами Леви и проявляется ортостатической гипотензией с феноменом фиксированного пульса и артериальной гипертензией в горизонтальном положении. Проведенный анализ вариабельности сердечного ритма позволил инструментально показать, что для деменции с тельцами Леви характерна парасимпатическая направленность вегетативных реакций и дефицит симпатических влияний на сердечный ритм при ортостатической нагрузке.

Анализ вариабельности сердечного ритма позволил выявить дополнительные дифференциально-диагностические различия между деменцией с тельцами Леви, болезнью Паркинсона и болезнью Альцгеймера. Было показано, что для болезни Паркинсона характерно значительное снижение вариабельности сердечного ритма при отсутствии адекватного нарастания симпатических влияний на сердечный ритм при ортостатической нагрузке. Указанные различия достигают статистической значимости при сочетании болезни Паркинсона и деменции, и представляются важными, как для более полного анализа клинической картины и прогноза болезни, так и для проведения дифференциально-диагностического поиска.

Сопоставление вегетативных, двигательных и когнитивных нарушений показало прямую взаимосвязь между выраженностью ортостатической гипотензии, длительностью заболевания и повседневной активностью пациентов. Указанная закономерность выявлялась как при деменции с тельцами Леви, так и при болезни Паркинсона. Было показано, что наличие и выраженность прогрессирующей вегетативной недостаточности, в том числе и степень кардиальной дизавтономии, являются факторами, которые наравне с двигательными и когнитивными нарушениями влияют на качество жизни и повседневную активность пациентов и прогрессирует по мере увеличения длительности заболевания.

Впервые проведен анализ влияния противопаркинсонических препаратов и лекарств для симптоматической терапии деменции на вариабельность сердечного ритма и гемодинамические параметры. Было показано, что препараты леводопы не оказывают негативного влияния на сердечный ритм, однако потенцируют развитие ортостатической гипотензии, в то время как антихолинэстеразные средства (АХЭС) достоверно увеличивают уровень систолического артериального давления в вертикальном положении и уменьшают выраженность ОГ. Результаты относительно возможного антигипотензивного действия антихолипэстеразных средств были получены и опубликованы в нашей стране впервые.

Практическая значимость.

В работе подробно проанализирована вариабельность сердечного ритма в сопоставлении с гемодинамическими параметрами у пациентов с деменцией с тельцами Леви. Выявлены типичные для данного заболевания электрофизиологические особенности, которые могут быть использованы для более точной постановки диагноза и при проведении дифференциально-диагностического поиска.

Было показано, что важным и обязательным являются своевременное выявление ортостатической гипотензии и стабилизация гемодинамических параметров. Также была показана связь между выраженностью вегетативных нарушений и степенью дезадаптации пациентовполученные данные позволяют добавить в план ведения пациентов с деменцией с тельцами Леви мероприятий по выявлению и лечению симптомов прогрессирующей вегетативной недостаточности.

Проанализированы возможности назначения пациентам с деменцией с тельцами Леви препаратов леводопы и антихолинэстеразных средств с точки зрения влияния этих средств на вариабельность сердечного ритма и параметры гемодинамики. Показана эффективность антихолинэстеразных средств в качестве корректоров ортостатической гипотензии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Прогрессирующая вегетативная недостаточность развивается при деменции с тельцами Леви уже на ранних стадиях и проявляется преимущественно расстройством мочеиспускания, запорами, снижением массы тела и сухостью кожи и слизистых. Для деменции с тельцами Леви характерно преобладание в покое парасимпатического тонуса и недостаточное нарастание симпатических влияний на сердечный ритм при ортостатической нагрузке. Вегетативные расстройства оказывают дополнительное негативное влияние на повседневную активность пациентов с деменцией с тельцами Леви. С течением заболевания отмечается прогрессирующее снижение вариабельности сердечного ритма и нарастание выраженности кардиальной дизавтономии.

2. Для болезни Паркинсона характерно значительное снижение вариабельности сердечного ритма, более выраженное у пациентов с болезнью Паркинсона в сочетании с деменцией. При ортостатической нагрузке при болезни Паркинсона, также как и при деменции с тельцами Леви, отмечается дисбаланс между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной системы в виде отсутствия адекватной активации симпатических структур, более выраженный при болезни Паркинсона с деменцией. В отличие от деменции с тельцами Леви для болезни Альцгеймера развитие вегетативных и гемодинамических нарушений не характерно. Это может иметь дополнительное диагностическое значение при проведении дифференциального поиска между деменцией с тельцами Леви, болезнью Паркинсона и болезнью Альцгеймера.

3. Антихолинэстеразные средства могут уменьшать выраженность вегетативных проявлений и, в частности, выраженность ортостатической гипотензии. Данный эффект антихолинэстеразных средств представляется интересным с точки зрения использования препаратов этой фармакотерапевтической группы в качестве корректоров ортостатической гипотензии у пациентов с деменцией с тельцами Леви.

выводы.

1. Для деменции с тельцами Леви характерны вегетативные нарушения, проявляющиеся расстройством мочеиспускания, запорами, снижением массы тела и сухостью кожи и слизистых. У 30% пациентов уже на ранних стадиях заболевания развивается прогрессирующая вегетативная недостаточность.

2. При деменции с тельцами Леви наблюдается умеренное снижение вариабельности сердечного ритма, преобладание в покое парасимпатического тонуса и недостаточное нарастание симпатических влияний на сердечный ритм в ответ на ортостатическую нагрузку, что свидетельствует о дисфункции симпатического звена регуляции сердечной деятельности.

3. Пациенты с болезнью Паркинсона также характеризуются снижением вариабельности сердечного ритма и недостаточным нарастанием симпатических влияний па сердечный ритм при ортостатической нагрузке. Данные нарушения наиболее выражены у пациентов с болезнью Паркинсона в сочетании с деменцией и нарастают по мере прогрессирования заболевания.

4. По характеру изменений, выявляемых при оценке вариабельности сердечного ритма, пациенты с болезнью Паркинсона сопоставимы с пациентами с деменцией с тельцами Леви, однако выраженность нарушений больше у пациентов с болезнью Паркинсона. При болезни Паркинсона степень вегетативных расстройств имеет связь с длительностью заболевания.

5. У 40% пациентов с деменцией с тельцами Леви при ортостатической нагрузке наблюдается нарушение сердечного ритма в виде множественных суправентрикулярных экстрасистол. Для пациентов с экстрасистолами характерно сочетание клинических проявлений выраженной прогрессирующей вегетативной недостаточности с относительно сохранной вариабельностью сердечного ритма. В отличие от пациентов с деменцией с тельцами Леви для больных болезнью Паркинсона возникновение суправентрикулярных экстрасистол не характерно.

6. При болезни Альцгеймера значимых нарушений вегетативной регуляции сердечной деятельности не обнаружено, что может быть дополнительным диагностическим критерием при дифференциальной диагностике болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви.

7. Вегетативные расстройства оказывают дополнительное негативное влияние на повседневную активность пациентов с деменцией с тельцами Леви. По мере увеличения длительности заболевания выраженность вегетативных нарушений нарастает.

8. У пациентов с болезнью Паркинсона и деменцией с тельцами Леви антихолинэстеразные средства (галантамин и ривастигмин) уменьшают частоту и выраженность ортостатической гипотензии, не оказывая негативного влияния на вегетативную регуляцию сердечного ритма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В план обследования пациентов с деменцией с тельцами Леви, болезнью Паркинсона с деменцией и болезнью Паркинсона без деменции необходимо включить проведение ортостатической пробы на предмет раннего выявления ортостатической гипотензии. Выявление ортостатической гипотензии и других симптомов прогрессирующей вегетативной недостаточности можно использовать в качестве предиктора развития кардиальной дизавтономии.

2. Анализ вариабельности сердечного ритма может быть рекомендован в качестве дополнительного критерия при проведении дифференциального диагноза между болезнью Паркинсона с деменцией, деменцией с тельцами Леви и болезнью Альцгеймера.

3. Антихолинэстеразные средства могут быть рекомендованы в качестве корректоров ортостатической гипотензии у пациентов с деменцией с тельцами Леви без признаков выраженной брадикардии и нарушения внутрисердечной проводимости.