Хирургическая тактика при посттравматических деформациях носа

Актуальность проблемы.

Травматизм во всем мире, особенно в последнее время, приобрел непрерывно нарастающий характер (Чистякова В.Ф., 1971). В статистике заболеваний после сердечно-сосудистых и опухолевых поражений травмы занимают третье место, а среди наиболее работоспособной возрастной группы населения по частоте возникновения они опережают все другие болезни (Безшапочный С.Б., 1990). Особенно часто наблюдаются повреждения костей лицевого скелета, из них первое место занимают переломы костей носа (Курилин И.Ф. и др., 1969; Гапанович В. Я., 1976; Лайко А. А., 1977; Плужников М. С. и др. 1980; Сергеев В. М. и др., 1982; Николаев М. П., 1999).

Последствия травм носа проявляются не только в обезображивании лица, но и в функциональных расстройствах с возможным нарушением психики (Курилин И.А. и др., 1968;Панина O. JL, 1986). Между тем, изучению этого вопроса уделяется все еще мало внимания и некоторые вопросы диагностики и лечения освещены недостаточно (Николаев М. П., 1999). Это подтверждает высокий процент неудовлетворительных результатов реабилитации (Федун Н.Ф., 1979; Безшапочный С. Б., 1984, 1990; Brain D.J., 1981; Grymer L.F. et al., 1982). В то же время, нет другой области человеческого тела, в которой требования к косметическому результату хиругического вмешательства были бы так высоки (Йовчев B.C., 1966; Федун Н. Ф. и др., 1979; Пальчун В. Т., 1980; Pirsig W., 1975; Brain D.J., 1981; Grymer L.F., 1982).

По мнению наиболее крупных специалистов в области пластической хирургии операции по поводу деформаций носа являются наиболее сложным и ответственным разделом работы пластических • хирургов (Михельсон Н.М., 1962; Пешкова Г., 1971; Фришберг И. А., 1984; Walter С., 1977; Sheen J.H., 1987). Сложность ринопластических операций обусловлена как анатомической сложностью строения носа (Михельсон Н.М., 1962), так и высокими требованиями к его внешнему виду (Пешкова Г., 1971). На высокий процент неудовлетворительных результатов ринопластик, подтверждающий сложность данного раздела пластической хирургии, указывали многие выдающиеся хирурги (Рауэр А.Э. и др., 1940; Nelaton С. et al., 1904; Rees Т., 1978).

Сложность хирургического лечения посттравматических деформаций носа, высокий процент неудовлетворительных результатов ринопластик, а также важность мероприятий по предотвращению деформаций носа после его травм определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения посттравматических деформаций носа. Исходя из цели исследования сформулированы основные задачи:

— изучить основные разновидности переломов костей носа, приводящие к деформациям носа по данным ГКБ № 11 г. Рязани;

— рассмотреть целесообразность активной хирургической тактики при переломах костей носа со смещением костных отломков и деформацией носа, а также усовершенствовать хирургические технологии их лечения;

— изучить эффективность ринопластических операций, усовершенствованных на основе их детального геометрического и анатомического анализа;

— определить целесообразность одномоментных риносептопластик и других симультанных ринопластических и реконструктивных операций.

Научная новизна исследования Изучен патогенез развития деформаций носа от момента травмы до наступления стойких косметичеких дефектов и функциональных нарушений. Выявлены новые разновидности переломов костей носа путем изучения рентгенологического архива и выяснено их значение в развитии косметических дефектов носа. Доказана целесообразность ранних ринопластик при травмах носа с использованием межхрящевых разрезов и эндоскопии. На основе принципов точного геометрического обоснования усовершенствованы пластические операции, производимые по поводу деформаций носа. Разработаны новые инструмент и технологии для ринопластической хирургии. Подтверждена целесообразность одномоментных риносептопластик и других симультанных пластических и реконструктивных операций.

Практическая значимость работы Внесены изменения в хирургическую тактику лечения больных с травмами носа и посттравматическими деформациями наружного носа, позволяющие улучшить результаты лечения данной категории больных. Подтверждена целесообразность активной хирургической тактики при переломах костей носа. Усовершенствованные хирургические технологии, разработанный новый инструмент, эндоскопические методы при эндо-назальных ринопластиках рекомендованы для практического применения в пластической и реконструктивной хирургии носа.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы подготовки специалистов для сети центров косметологии «30 мая 2005 г. в городе Рязани. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура диссертации Диссертация изложена на 141 странице, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Приведен список использованной литературы, включающий 189 источников, из них 123 отечественных 66 иностранных. Работа содержит 6 таблиц, 23 рисунка и 45 фотографий.

121 ВЫВОДЫ.

1. Разновидностей переломов костей носа, приводящих к его деформациям, значительно больше, чем традиционно описывается. Это подтверждается рентгенологическими исследованиями, при которых выявлены переломы, сопровождающиеся образованием горбов носа различных форм, сочетанием горба с западением спинки носа, седловидного носа.

2. Активная хирургическая тактика при переломах костей носа со смещением костных отломков и деформацией носа является целесообразной хирургической технологией лечения данной категории больных, поззоляя чаще достигать восстановления формы носа в случаях, когда традиционными методами сделать это невозможно (при наслоении костных отломков, их фиксированном положении или поперечном стоянии, а также при сроках после травмы более 4 недель). Вышеуказанная тактика позволяет уменьшить процент посттравматических деформаций носа с 43,7 до 28,9 (на 14,8%), в основном за счет снижения процента больных с остаточным риносклиозом (с 26,1 до 13,4- т. е. на 12,7%).

Для репозиции костных отломков и восстановления формы носа при ранних ринопластиках оптимальными являются билатеральные межхрящевые разрезы, позволяющие беспрепятственно манипулировать на костях носа.

При отсутствии необходимости в широком обнажении костей носа репозицию костных отломков или их удаление можно производить через односторонний межхрящевой разрез. При этом манипуляции удобно осуществлять под контролем риноскопа с углом обзора 0 градусов.

3. Ринопластические операции, усовершенствованные на основе их точного геометрического и анатомического анализа, эффективны т.к. позволяют уменьшить количество повторных деформаций носа с 5,75% до 2,83% (на 2,92%).

4. Одномоментные риносептопластики являются целесообразной хирургической технологией лечения больных с деформацией носа и искривлением носовой перегородки, т.к. результаты косметических операций и операций на перегородке носа взаимозависимы, аутохрящ используется для ринопластики, а также уменьшается общее время лечения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Тактика активного лечения переломов костей носа со смещением костных отломков и деформацией носа может быть рекомендована для применения в отделениях, оказывающих срочную помощь данной категории больных. Рекомендуемый алгоритм ведения больных с указанной патологией заключается в следующем: больным в удовлетворительном состоянии с небольшими сроками после травмы репозиция костей носа производится амбулаторно с последующим наблюдением, больным с длительными сроками после травмы, а также при явном прочном стоянии костных отломков репозиция костей носа производится сразу после госпитализации. Если предыдущая попытка репозиции костей носа была безуспешна, срок после травмы состаляет до 3 месяцев или расположение костных отломков не позволяет репонировать их традиционными способами, больной госпитализируется и ему производится ранняя ринопластика.

Для ранней ринопластики предлагается использовать эндоназальные межхрящевые разрезы, позволяющие широко обнажить кости носа, произвести их ревизию и необходимые манипуляции. В отдельных случаях, когда не обязательны билатеральные межхрящевые разрезы, мы рекомендуем односторонний межхрящевой разрез и использование для ревизии костей носа риноскопа с углом обзора 0 градусов, который позволяет обнаружить костные отломки и удалить или репонировать их.

Использование принципов детального геометрического обоснования ринопластических операций следует рекомендовать к широкому применению в практике ринопластических хирургов, т.к. это позволяет усовершенствовать, а иногда и разработать эффективные хирургические тех-ноологии ринопластик, достаточно достоверно прогнозировать их результаты ринопластик, достигать необходимого косметического и функционального эффекта и избежать повторных деформаций носа.

Технологии ринопластик при различных деформациях носа, описанные в данной диссертации можно рекомендовать к широкому использованию в практике ринопластических хирургов.

Одномоментные риносептопластики следует рекомендовать для более широкого применения в практике ринопластических хирургов.

Следует рекомендовать более широкое использование аутохряща перегородки носа для восстановления дефектов носа, т.к. он по своим свойствам полностью соответствует восполняемым тканям, его не нужно консервировать и исключено инфицирование рецепиента донорским материалом.