Анализ эпидемиологических показателей туберкулеза и их зависимость от социально-экологических факторов в регионах России

Актуальность проблемы.

Как хорошо известно, туберкулез является многофакторным заболеванием и, как установлено, влияние социальных факторов и состояния окружающей среды играет не маловажную роль в его развитии и течении.

Решение проблем анализа изменения эпидемиологической ситуации на большой территории за длительный срок и выявление зависимостей развития и течения туберкулеза от социально-экологических факторов является необходимым условием для моделирования и прогнозирования дальнейшей эпидемиологической ситуации, что в свою очередь поможет выявить эффективные меры по борьбе с болезнью.

Начиная с 90-х годов в нашей стране началось резкое ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу. Снижение уровня социальных и экологических условий, например, по таким показателям и факторам, как численность населения с доходом ниже прожиточного минимума, плохое питание, недостаточное обеспечение населения врачами, больничными койками, плохие жилищные условия, увеличение миграции, выбросы загрязняющих веществ в атмосферу, выбросы и сбросы токсических веществ, несомненно, повлияло на динамику и увеличение заболеваемости поллинозом, бронхитом, бронхиальной астмой, общее ослабление иммунитета, и в результате на возникновение туберкулеза и осложненное протекание этого заболевания.

Ряд исследователей, подчеркивает важность влияния социальных и экологических аспектов на течение и развитие туберкулеза, анализируя некоторые из них.

Так, например, Марьяндышев А. О. с соавт. (1997) обследовали 265 человек в Архангельской области и связали рост случае туберкулеза в 1992 с либерализацией алкоголя. Рассчитали, что удельный вес мужчин составил 79,1%, по образовательному уровню наибольшее число составили лица, имеющие среднее общее или специальное образование (56,6%), начальное образование имели 32,6%, высшее — 10,8%, 38,8% - не работали.

Изучение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в социально-дезадаптированных группах населения (Куфакова Г. А.- Овсянкина Е. С., 1996) показало, что социальный статус семьи во многом определяет возможность инфицирования туберкулезом. Заболеваемость детей в социально неблагополучных семьях в 2−5 раз выше, чем в среднем по России, риск первичной инфекции составляет 10,9%. У детей и подростков в социально-дезадаптированных группах выявлена в 25% случаев первичная устойчивость микобактерии туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, соответствующая таковой у источника инфекции.

Приймак А.А. (1994) называет миграцию населения, вызванную в основном притоком лиц, освобожденных из мест лишения свободы, беженцев из бывших союзных республик и очагов этнических конфликтов на территории России, одной из главных социальных причин ухудшения эпидемиологической обстановки. Известно, что в связи с межнациональными конфликтами резко увеличился приток населения в Россию из других государств СНГ и активизировалась внутри российская миграция из территорий с высокой заболеваемостью туберкулезом.

Пример влияния скученности на распространение и течение туберкулеза демонстрирует исследование случая туберкулезной инфекции: у 4 детей был выявлен источник инфекции — студент университета с гортанной и кавернозной формой туберкулеза. В этой связи было проведено обследование в университете. Активная форма туберкулеза была выявлена у 6 студентов, также связанных с этим источником. Результаты тестов были положительны у 22,4% из 419 студентов, имеющих контакты с источником инфекции, в то время как из 1306 студентов, не имеющих с ним контакта, только у 3,6%. (Braden Christopher R., 1995).

Fairbairn A.S.- Reid D.D. (1997) проанализировали годовые отчеты в 37 областях Великобритании за 1948;1954 гг. Проведенный анализ показал, что респираторная смертность населения и заболеваемость с утратой трудоспособности коррелировали с плотностью населения в районе и домашней перенаселенностью, а также со степенью загрязнения воздушной среды. В высокой смертности от туберкулеза велико значение перекрестной инфекции в домашних условиях.

Богуш A. JLВолошина Е.П.- Маслакова М.Г.- Худушина Т. А. (1996) считают, что во фтизиатрии появились новые социальные аспекты. В возрастной структуре заболеваемости и смертности от туберкулеза увеличился удельный вес лиц более молодого возраста, среди которых, утрачивает значение основная профессия больного. Многие стали работать на работах, не связанных с их профессией и квалификацией, но более высоко оплачиваемой. У части таких больных (не асоциального образа жизни) увеличилась тенденция положительного отношения к трудовой деятельности, появилась тенденция к уменьшению сроков лечения в стационарах из-за боязни потерять работу, т.к. значительно сократились возможности рационального трудового устройства больных туберкулезом и инвалидов вследствие этого заболевания.

Следует отметить, что среди экономически активного населения распространение туберкулеза может быть связано с профессиональной деятельностью. Этой проблеме посвящен ряд научных работ, в которых рассматриваются увеличение риска возникновения туберкулеза и тяжесть формы заболевания в зависимости от работы на тех или иных предприятиях, в тех или иных профессиональных условиях.

Хотя еще совсем недавно экологические факторы не рассматривались учеными в свете воздействия на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, в настоящий момент их влияние на развитие и течение этого заболевания доказано.

Несмотря на небольшое количество работ, посвященных исследованиям этой проблемы, авторы этих исследований доказывают наличие влияния состояния окружающей среды на эпидемиологию туберкулеза и утверждают, что необходимо дальнейшее изучение этого влияния.

Арсеньев В. С.- Казимирова Н. Е.- Худзик JI. Б. (1997) провели краткий анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу в области в совокупности с экологической характеристикой регионов и подтвердили безусловное неблагоприятное воздействие факторов экологического неблагополучия воздушного бассейна на возникновение и течение туберкулезного процесса у жителей крупных промышленных городов области.

Альбертон JI.H. (1989) считает, что действие экологических факторов, в частности загрязнение атмосферного воздуха, оказывает влияние на уровень инфицирования туберкулезом.

Винник JI.A. (1996) демонстрирует мозаичность распространения туберкулеза, а также с помощью корреляционного анализа, автор показывает взаимосвязь различных эпидемиологических параметров, как между собой, так и с отдельными токсикантами воздуха, воды и почвы в Астраханской области. Так, корреляция между токсикантами и эпидпоказателями следующая: среди воздушных токсикантов — S02 (46,2%), H2S (43,1%), выбросы этих газов (36,4%), ароматические углеводороды (3,2%) — среди водных токсикантов: содержание нитратов (26,2%), Мп, Си (по 17,2%), нитритов (14,6%).

В связи с выше изложенным, представляется интересным проанализировать тенденции изменения показателей по туберкулезу за ряд лет в регионах России, выявить зависимости этих показателей от социально-экологических факторов, спрогнозировать дальнейшую ситуацию по туберкулезу по эпидемиологическим показателям.

Цель и задачи исследования

.

Целью настоящего исследования явилось оценка эпидемиологической обстановки в регионах Российской Федерации за 10 лет с 1991 по 2000 год, изучение зависимостей течения и развития туберкулеза от социально-экологических факторов в этот период, прогнозирование дальнейшей эпидемиологической ситуации по туберкулезу по эпидемиологическим показателям.

Задачи исследования:

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. описание и анализ эпидемиологических и социально-экологических показателей, выбор математических методов обработки данных;

2. разбиение территории России по регионам на кластеры со схожими эпидемиологическими и социальными условиями;

3. картирование территории России по регионам для визуализации полученных результатов;

4. установление корреляционных связей между ]уу эпидемиологическими показателями и между эпидемиологическими показателями и социально-экологическими факторами;

5. прогнозирование изменений значений эпидемиологических показателей по туберкулезу.

Научная новизна.

Несмотря на наличие работ по данной тематике, влияние факторов социальной экологии и факторов окружающей среды на развитие и течение туберкулеза не достаточно изучено. В работах посвященных проблемам выявления зависимостей, содержатся исследования, касающиеся малой территории: одного диспансера, города, района, и малого числа случаев заболевания, что недостаточно для подтверждения тех или иных тенденций на большой территории, с разными медицинскими и социальными условиями. При этом большая часть этих работ посвящена социально неблагополучным слоям населения.

В данной работе представлены и обработаны статистические данные по эпидемиологическим показателям по туберкулезу и ряду социально-экологических факторов. На основании чего, проанализированы тенденции развития эпидемиологического процесса на всей территории России за 10 лет, выявлены зависимости эпидемиологических показателей от социально-экологических факторов, показавшихся наиболее интересными после изучения литературных источников, спрогнозирована дальнейшая эпидемиологическая ситуация.

Практическая значимость.

С каждым годом численность пострадавших будет неуклонно увеличиваться из-за нарастания агрессивности этой инфекции и уменьшения затрат на профилактику и лечение. Туберкулезный процесс протекает теперь иначе, чем раньше. Туберкулез вновь, как бы в насмешку начал распространяться не только в нашей стране, но и в промышленно развитых странах, где на протяжении последних десятилетий имелась твердая уверенность в неизбежной победе над этим недугом. Но, несмотря на впечатляющие успехи отдельных стран в борьбе с туберкулезом, это заболевание никогда не было ликвидировано ни в одной из них потому, что для него не существует государственных границ.

Анализ и прогнозирование эпидемиологической ситуации, выявление и оценка различных социально — экологических факторов, влияющих на течение, развитие и распространение туберкулеза, будут способствовать определению дальнейших мер борьбы с этим опаснейшим заболеванием.

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены:

1. На научно-практических конференциях кафедры экологии человека экологического факультета РУДН в 2000;2002 гг.

2. На первой экологической конференции молодых ученых (студентов и аспирантов), посвященной 850-летию основания Москвы в 1997 г.

3. На X международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации», Москва, 2001 г.

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Проблема зависимости возникновения и течения туберкулеза от социальных факторов и состояния окружающей среды в мире, как и в нашей стране, начала рассматриваться совсем недавно. Решение проблем выявления зависимостей является необходимым условием для моделирования и прогнозирования дальнейшей эпидемиологической ситуации, что, в свою очередь, поможет выявить эффективные меры по борьбе с болезнью.

Снижение уровня социальных условий, с конца 80х годов, в частности по таким показателям как численность населения с доходом ниже прожиточного минимума, обеспечение населения врачами, больничными койками, плохие жилищные условия, и состояние окружающей среды: выбросы в атмосферу, выбросы и сбросы токсических веществ, несомненно, повлияли на динамику и увеличение заболеваемости поллинозом, бронхитом, бронхиальной астмой, общее ослабление иммунитета, и в результате на возникновение туберкулеза и осложненное протекания болезни, резкое ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу.

И, хотя, все больше исследователей подходят к решению проблемы искоренения и снижения заболеваемости туберкулезом, как к решению экологических и социальных проблем, следует сказать об отсутствии работ посвященных связи туберкулеза с социальными и экологическими факторами на большой территории, всей популяции за 5 и более лет.

В исследовании проанализирована эпидемиологическая ситуация за 10 лет, выявлены зависимости течения и распространения туберкулеза от социально-экономических и экологических показателей по регионам России, спрогнозированы значения эпидемиологических показателей на 2001;2005 гг.

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу характеризуется рядом общепринятых статистических показателей. Показатели рассчитываются на основе сведений, получаемых из официальных отчетных форм, которые содержат сведения по туберкулезу и утверждаются постановлением Госкомстата России. Получают эти сведения один раз в год, на основе которых возможно проведение ретроспективной оценки.

Эпидемическому процессу распространения туберкулеза свойственно хроническое течение, нарастание в течение нескольких лет. Поэтому для анализа эпидемиологической ситуации нужно опираться на комплекс показателей наиболее точно эти особенности отражающий, и поэтому для изучения были взяты приведенные ниже показатели.

Значение показателя заболеваемости туберкулезом органов дыхания неуклонно растет с 1991 по 2000 год, и к 2000 году выросло почти в три раза. Показатель заболеваемости бациллярными формами туберкулеза органов дыхания также неукоснительно растет, но более низкими темпами, поэтому его удельный вес в структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания незначительно снижается.

Почти также сильно, как и заболеваемость туберкулезом органов дыхания, выросли показатели смертности от активного туберкулезасмертности от активного туберкулеза с не состоящими на учетесмертности бациллярных больныхудельного веса умерших от туберкулеза, наблюдавшиеся менее 1 года к умершим от активного туберкулеза.

Следует отметить, что эффективность лечения, профосмотров, стационарной, санаторной и хирургической помощи плавно снижается от года к году.

Социальная помощь больным туберкулезом постоянно снижалась после 1991 года. Особенное эпидемиологическое значение здесь имеет показатель доли бактериовыделителей, выведенных в изолированную жилплощадь, т.к. снижение его значения ведет к увеличению контактов, их длительности, и, как к следствию, к возрастанию числа заболевших.

Группирование регионов по двум эпидемиологическим показателям (показатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания среди впервые выявленных и показатель смертности от активного туберкулеза), наиболее полно характеризующим эпидемиологическую ситуацию, при помощи кластерного анализа за каждый отдельно взятый год показало, что территория России разбита на сектора, формирование которых, по всей видимости, обусловлено влиянием схожих социальных, экологических и экономических факторов, изучение которых необходимо продолжить.

Можно констатировать нестабильность эпидемиологической обстановки в регионах, где ситуация может не только ухудшаться, но и улучшаться, что не отражает действительного положения, а является следствием невыявляемости.

В работе было проведено три корреляционных анализа.

Почти все приведенные по РФ эпидемиологические показатели и социально-экологические факторы имеют ожидаемо высокую корреляционную связь друг с другом.

Для выявления общих тенденции зависимости значений эпидемиологических показателей от социально-экологических факторов был проведен расчет коэффициентов корреляции по всей РФ за 10 лет.

Для уточнения и более углубленной демонстрации зависимостей между эпидемиологическими показателями и социально-экологическими факторами был проведен расчет коэффициентов корреляции для территорий с 1991 по 2000 год. Полученные значения КК оказались ниже, чем значения КК, рассчитанные по РФ в целом, как и предполагалось.

В результате сравнения полученных КК по РФ и по регионам России за 1991;2000 гг. были выявлены следующие корреляционные зависимости.

Сильная положительная корреляционная связь была прослежена между показателями заболеваемости туберкулезом органов дыхания, заболеваемости бациллярными формами туберкулеза органов дыхания, смертности от активного туберкулеза, смертности от активного туберкулеза, смертности бациллярных больных и такими факторами, как безработица, доходы и расходы населения, индексами потребительских цен.

Средняя положительная корреляционная связь была прослежена между этими же показателями и заболеваемостью (зарегистрировано больных с диагнозом, установленным впервые в жизни). С потреблением мяса, потреблением молока и числом больничных коек на 10 000 населения — средняя отрицательная корреляция.

Интересно, что удельный вес умерших от туберкулеза, наблюдавшихся менее 1 года к умершим от активного туберкулеза положительно коррелирует с долей населения трудоспособного возраста, доходами на душу населения и расходами на душу населения и обратно коррелирует с изменением численности населения и общим коэффициент рождаемости.

В общем, проведенные в исследовании корреляционные анализы по всей территории России за 10 лет и по регионам показали, что социальные факторы, такие как доля госпитализированных в/в больных, доля госпитализированных бацилловыделителей, доля бактериовыделителей, выведенных в изолированную жилплощадь, численность безработных, среднедушевые денежные доходы населения, среднедушевые денежные расходы населения, потребление мяса и мясопродуктов на душу населения, потребление молока и молочных продуктов на душу населения, число больничных коек на 10 000 населения, заболеваемость, индексы потребительских цен, индексы потребительских цен на продовольственные товары, влияют на эпидемиологию туберкулеза.

Прогнозирование изменения эпидемиологических показателей заболеваемости туберкулезом органов дыхания, заболеваемости бациллярными формами туберкулеза органов дыхания, смертности от активного туберкулеза, смертности от активного туберкулеза (с не состоящими на учете), смертности бациллярных больных, удельного веса умерших от туберкулеза (наблюдавшиеся менее 1 года) к умершим от активного туберкулеза и прекращения бактериовыделения на 2000;2005 г. показало ухудшение их значений.

Следует отметить, что прогнозируемые значения на 2001 год совпали с реально полученными.

Результаты данной работы, сложность и многофакторность развития и течения туберкулеза говорят о необходимости продолжать исследования связей эпидемиологических показателей туберкулеза с различными факторами окружающей среды, разработки моделей, на основе которых возможен более точный и комплексный прогноз эпидемиологической ситуации.

Основным достижением науки и практики прошлого десятилетия было накопление информации, позволившей осознать роль ряда факторов в эндемии туберкулеза. Стало ясно, что только комплексный подход к решению проблемы туберкулеза может дать положительный результат. Улучшение, прежде всего, социальных и экономических условий, оздоровление среды обитания человека и принятие законодательных актов по туберкулезу — вот те аспекты, от которых зависит решение этой проблемы. Учитывая изменения социально-экономических условий в России, необходимо подвергнуть пересмотру традиционные тактические схемы оказания противотуберкулезной помощи, сохранив все лучшее из предыдущего опыта.

Т.о. основная цель борьбы с туберкулезом на современном этапе может быть сформулирована как снижение темпов ухудшения эпидемических показателей по туберкулезу и их стабилизация с тем, чтобы в дальнейшем достичь уровня большинства экономически развитых стран.