Структура и функция щитовидной железы у беременных женщин и новорожденных, проживающих в условиях легкого йодного дефицита

Актуальность темы

Данные статистики по России свидетельствуют о распространенности тиреоидной патологии, в частности у женщин во время беременности и после родов (Фадеев В.В., Лесников С. В. и соавт., 2003). Рост частоты эндемического зоба у женщин фертилыюго возраста и беременных ухудшает состояние репродуктивного здоровья, увеличивает риск осложнений беременности и родов, нарушает тиреоидную функцию у матери, плода и новорожденного, неблагоприятно влияет на здоровье потомства (Зельцер М.Е., Базарбекова Р. Б., 1999, Мельниченко Г. А., Фадеев В. В., Дедов И. И., 2003, Древаль А. В., 2005, Касаткина Э. П., 2006). Одним из основных критериев, который определяет распространенность зоба, является уровень потребления йода в популяции. На всей территории России имеется в разной степени выраженности йодный дефицит (Герасимов Г. А., 1997, Свириденко Н. Ю., Герасимов Г. А., Свяховская И. В., 2001, Трошина Е. А., Платонова Н. М., 2006). Недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью, в том числе физическому и умственному развития детей. Изменение критериев оценки тяжести йодного дефицита (введение исследования йодурии для оценки йодной обеспеченности) в сочетании с объективизацией оценки размеров щитовидной железы с помощью ультразвуковых методов позволило пересмотреть реальную распространенность йодного дефицита в мире, а уточнение спектра ассоциированных с дефицитом йода патологических состояний повлекло создание международных программ, которые рассматривали ликвидацию дефицита йода к 2000 году как одну из приоритетных задач здравоохранения (WHO. UNICEF, and ICCIDD, 1994, 19 997, 2001).

Щитовидная железа тонко реагирует на воздействие различного рода неблагоприятных факторов внешней среды. В связи с этим патологию щитовидной железы с полным правом можно рассматривать как маркер экологического неблагополучия. Заболевания щитовидной железы во время беременности в последние годы приобретают все большее распространение. Недостаточное поступление йода в организм приводит к изменению функциональных параметров щитовидной железы, как у матери, так и у плода (Clinoer D., 1991, Clinoer D., Delange F., 2000, Delange F., 2001). Причем часто отклонения в тиреоидном статусе у плода выражены в большей степени, чем у матери. Актуальность этой проблемы обусловлена также тем, что у половины женщин после беременности зоб не подвергается обратному развитию, что создает предпосылки для формирования зоба и тиреоидной патологии в последующем (Мурашко JT.E., Клименченко Н. И., 2002). У беременных с заболеваниями щитовидной железы отмечается более высокая частота развития патологических отклонеий в фетоплацентарной системе. При тиреопатиях изменяются показатели материнской гемодинамики, которые приводят к нарушению маточно-плацентарного кровотока и развитию фетоплацентарной недостаточности. Дисбаланс в фетоплацентарной системе увеличивает частоту анемий, гестозов, способствует невынашиванию беременности и ряду другим экстрагенитальным заболеваниям (Рахматулаева Г. Р., 1985, Пономарева Л. П., Мамбеткаримов Г. А., Керова А. Н., 1994, Никифоровский Н. К., Петрова С. В., Петрова В. Н., Трошина Е. А., 2003).

В регионах йодного дефицита повышена распространенность неонатальной гипертиреотропинемии, транзиторного и врожденного гипотиреоза. Дефицит йода является одним из факторов, определяющих показатели младенческой смертности и общей заболеваемости детей первого года жизни (Касаткина Э.П., 1997, Курмачева Н. А., Дайнеко О. Я., 2003, Glinoer D., 1995 — 2000, G. Morreale de Escobar et al., 2002,).

В середине 50-х годов XX века в результате проведенных исследований в Томской области было выявлено наличие йодного дефицита легкой и умеренной степени выраженности. В последние годы отмечен рост тиреоидной патологии у населения области, особенно узловых форм зоба, рецидивы узлового зоба после операцийво время беременности, высокая частота послеродовых тиреоидитов. В Томске с 1995 года проводится скрининг на врожденный гипотиреоз. Данные исследований 1995 — 1998 годов на территории закрытого административного территориального округа (ЗАТО) Северск Томской области, где находится градообразующее предприятие — Северский химический комбинат, выявили наличие неонатальной гипертиреотропинемии у 37, 7% новорожденных (Олейник О. А., 2001) Исходя из актуальности поставленной проблемы была обоснована необходимость изучения влияния йодного дефицита на развитие тиреоидной патологии у беременных женщин и новорожденных на территории ЗАТО Северск Томской области.

Ещё большую значимость эта проблема приобретает в современных условиях, когда отсутствует плановая повсеместная профилактика йодного дефицита и контроль со стороны территориальных государственных органов санэпиднадзора. Несмотря на данные об отрицательном воздействии йоддефицитных состояний на здоровье критических групп населения, не отработаны схемы и принципы профилактики с использованием физиологических доз йода, позволяющие добиться стойкой нормализации йодного обеспечения (Герасимов Г. А., Фадеев В. В. и соавт., 2002).

Высокая частота тиреоидной патологии среди беременных требует достаточных знаний врачей об особенностях тиреоидного обмена в период гестации, вопросах планирования беременности при различной тиреоидной патологии, мониторировании тиреоидного статуса и тактике ведения беременных с патологией щитовидной железы.

Цель исследования. Изучить структурно-функциональные изменения щитовидной железы у беременных женщин и новорожденных, проживающих на территории ЗАТО Северск Томской области и обосновать необходимость широкого проведения йодной профилактики в указанном конкретном регионе.

Для достижения поставленной цели нами решались следующие задачи:

1. Определить тяжесть йодного дефицита на территории ЗАТО Северск Томской области.

2. Оценить структурно-функциональное состояние щитовидной железы и йодное обеспечение по показателям йодурии у беременных женщин ЗАТО Северск Томской области до и на фоне проведения йодной профилактики;

3. Изучить особенности течения беременности у женщин, получавших и не получавших йодную профилактику и оценить эффективность проводимой йодной профилактики в снижении частоты осложнений беременности и патологии новорожденных.

4. Оценить функциональное состояние щитовидной железы у новорожденных на основании анализа данных неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз и определить взаимосвязь нарушений функции щитовидной железы у матери и новорожденного.

5. Провести испытания потенциометрического определения йода в моче с помощью ионселективного электрода для оценки тяжести йодного дефицита и эффективности проводимой йодной профилактики у населения.

6. Разработать рекомендации по профилактике дефицита йода и нарушений функции щитовидной железы в период беременности у женщин, проживающих на территории ЗАТО Северск Томской области.

Научная новизна исследования. Впервые на основании данных клинико-гормональных и инструментальных исследований установлена тяжесть йодного дефицита, частота и характер тиреопатий у беременных женщин территориального округа РФ ЗАТО Северск Томской области. Сопоставление показателей комплексного обследования позволило доказать неблагоприятное влияние йодного дефицита и дисфункции щитовидной железы на течение беременности и фетоплацентарный комплекс, повышение частоты выявления гипотиреоза у беременных женщин. Впервые выявлена высокая частота развития фетоплацентарной недостаточности в сочетании с железодефицитной анемией и хронической внутриутробной гипоксии плода у женщин, не получавших йодную профилактику. Впервые в регионе ЗАТО Северск установлена зависимость развития патологии новорожденных в неонатальном периоде от йодного дефицита. По результатам неонатального скрининга показана частота врожденного и транзиторного гипотиреоза и гипертиреотропинемии у новорожденных. Доказана эффективность йодной профилактики в период беременности: снижение осложнений беременности и нарушений состояния здоровья новорожденных. Выявлено несоответствие йодного дефицита по общепринятым критериям ВОЗ оценки степени тяжести йоддефицитных состояний, что подтверждает комплексный характер воздействия в сочетании с другими патогенными факторами на щитовидную железу в регионе ЗАТО Северск. Предложена оригинальная математическая модель расчета риска развития патологии у новорожденных в регионе йодного дефицита. Разработан и внедрён в практическое здравоохранение г. Северска и Томска новый экономичный метод потенциометрического определения йодид-ионов в биологической среде, позволяющий контролировать эффективность йодной профилактики.

Практическая значимость работы. Получены данные о наличии йодного дефицита у беременных женщин, проживающих на территории ЗАТО Северск Томской области. Проведена комплексная оценка функциональных и структурных изменений щитовидной железы у беременных женщин, получавших и не получавших йодную профилактику. Доказана эффективность, обоснована необходимость и предложены рекомендации медикаментозной профилактики йодного дефицита у женщин в период беременности. Проведенные исследования доказывают необходимость консультаций эндокринологом всех беременных. Подтверждена обоснованность контроля обеспечения населения.

V * ^ йодированной солью для профилактики ИДЗ со стороны государственной службы санэпиднадзора и администрации ЗАТО Северск Томской области. Положения, выносимые на защиту.

1. На территории ЗАТО Северск Томской области имеется йодный дефицит легкой степени тяжести по данным йодурии. Выявлено несоответствие степени тяжести йодного дефицита по йодурии и частоты развития неонатальной гипертиреотропинемии и зоба.

2. Йодная профилактика в регионе с легким йодным дефицитом уменьшает риск развития гипотироксинемии у беременных женщин и осложнений беременности, способствует снижению частоты гипертиреотропинемии у новорожденных и формированию у них патологии в неонатальном периоде.

3. Все женщины репродуктивного возраста, планирующие беременность, должны проходить скрининговое обследование на тиреопатии и получать йодную профилактику, а при необходимости адекватную заместительную терапию с целью первичной профилактики врожденных нарушений функции щитовидной железы у новорожденных. , — Внедрение в практику. Результаты проведенного исследования и метод потенциометрического определения йода в моче используются в работе женской консультации и перинатального центра ФГУЗ Центральной медико-санитарной части № 81 Федерального медикобиологического агентства России ЗАТО Северск Томской области. Данные исследования применяются в процессе обучения студентов и курсантов на кафедре клинической эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава. Результаты исследования использованы при формировании городской целевой программы «Безопасность материнства и детства» на 2003;2005 г. г. Программой предусмотрено приоритетное финансирование групповой йодной профилактики беременных и кормящих женщин за счет средств городского бюджета. Разработанные схемы преи постнатальной йодной профилактики, скрининга беременных женщин на раннее выявление у них патологии щитовидной железы внедрены в работу акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров и эндокринологов г. Северска и прилежащих к нему населенных пунктах.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены в докладах на научно — практических конференциях ФГУЗ ЦМСЧ № 81 Федерального медико-биологического агентства «Актуальные вопросы клинической медицины» (2001, 2005, 2006 г. г.) — расширенном заседании кафедры клинической эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (2006), областной научно-практической конференции «Алгоритмы диагностики, профилактики и лечения йодцефицитных заболеваний у детей и подростков» (2006). Результаты исследования использовались для разработки городской целевой программы «Безопасность материнства и детства» и были представлены на третьем межрегиональном форуме «Здоровый образ жизни» (2004). Работа награждена дипломом «Сибирские Афины» в номинации «Новые научные разработки и технологии».

Личное участие автора. Автор непосредственно проводила обследование детей 10−11 летбеременных женщин и осуществляла за ними наблюдение в течение периода гестации. Лично проводила сбор данных обследования и их анализ. Самостоятельно осуществляла пункционную биопсию узлов щитовидной железы под контролем УЗИ. Проводила испытания нового метода потенциометрического определения йодурии с применением ионоселективного электрода.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 158 страниц печатного текста, содержит 16 рисунков, 32 таблицы и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы

включает 228 источников, в том числе 83 иностранных. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

выводы.

1. В соответствии с критериями ВОЗ на территории ЗАТО Северск Томской области имеется йодный дефицит лёгкой степени тяжести по данным ренальной экскреции йода (медиана йодурии 89 мкг/л). Эпидемиологическая ситуация по частоте наличия эндемического зоба у детей (30%) и частоте новорожденных с уровнем ТТГ > 5мМЕ/л (37,7−42%) соответствует среднетяжелой и тяжелой степени йодного дефицита.

2. В условиях лёгкого йодного дефицита у беременных женщин отмечается недостаточное обеспечение йодом (медиана йодурии 65 мкг/л). При отсутствии йодной профилактики отмечается повышенный риск формирования зоба и гестационной гипотироксинемии. Гипотиреоз выявлен в случайной выборке у 19 (7,1%) беременных женщин.

3. Частота железодефицитной анемии и фетоплацентарной недостаточности при отсутствии йодной профилактики во время беременности возрастает более чем в 2 раза, способствуя ухудшению развития плода и здоровья новорожденного. Йодная профилактика у беременных женщин в условиях йодного дефицита достоверно улучшает исход беременности и состояние здоровья новорождённого: уменьшает риск развития фетоплацентарной недостаточности в 2,6 раза и снижает риск формирования патологии у новорождённых в 4,3 раза (при 95% ДИ отношения шансов.

4. По данным скрининга на врожденный гипотиреоз за 2003 — 2005 г. г. частота транзиторной неонатальной гипертиреотропинемии составила 1:16- частота транзиторного гипотиреоза 1:132 и врожденного гипотиреоза 1:1123. Тиреоидный статус новорожденных детей от матерей, не принимавших во время беременности препараты йода, характеризовался превышением концентрации неонатального ТТГ по сравнению с показателями ТТГ у детей, имевших пренатальную йодную профилактику.

5. Метод потенциометрического определения йода в моче с применением ионоселективного электрода является высокоточным и экономичным при проведении исследований йодного обеспечения населения и оценки эффективности йодной профилактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Йодная профилактика среди беременных женщин, проживающих в условиях легкого йодного дефицита и экологического неблагополучия, является обязательной с целью предупреждения осложнений во время гестации и негативного влияния йодного дефицита на плод и новорожденного. Препараты йода должны быть назначены на весь период гестации, родов и лактации в виде монотерапии (йодид калия 200 мкг), либо в сочетании с витаминно-минеральными комплексами, содержащими йод (дополнительно йодид калия 100 мкг).

2. В женских консультациях и перинатальных центрах рекомендуется внедрение скрининга беременных женщин на выявление гипотиреоза. Предложен алгоритм действий, упрощающий работу врача акушера — гинеколога с целью раннего выявления патологии щитовидной железы у беременной женщины и своевременного назначения терапии (рис. 16).

3. Акушерам — гинекологам в йоддефицитных регионах можно рекомендовать для оценки риска развития патологии у новорождённых использование разработанной прогностической математической модели: f (xh х2, х3) = Конст (шта+а*х1+Ь*Х2+с*Хз, где, а — возраст пациента (в годах) — b — наличие йодопрофилактики: (1- да, -1 — нет), с — наличие ФПН (1-да, -1-нет). Константа = 2.1176- xj=- 0.0593- х2= -0.7235- х3= 0.3591.

На втором этапе вычисляется вероятность развития патологии новорожденных: J е Р + ef р ~ вероятность развития патологии новорожденных, е- (основание натурального логарифма) =2,718.

Рис. 16. Алгоритм раннего выявления патологии щитовидной железы у беременных женщин.

4. Женским консультациям и перинатальным центрам рекомендовано включить в программу «Школы будущих матерей» информацию о роли йода и его влиянии на функцию щитовидной железы, течение беременности, родов, лактацию, развитие плода и состояние здоровья новорождённого. Информировать будущих матерей о необходимости проведения неонатального скрининга на врождённый гипотиреоз их детям в родильном доме и их контроля за результатами обследования.

5. Для оценки эффективности массовой и групповой йодной профилактики среди населения Томской области рекомендовать использование удобного и информативного потенциометрического метода определения йодид — ионов в моче, позволяющего экономично и быстро определить уровень йодурии.