Экспериментально-клиническое обоснование применения тамерита в лечении задних увеитов инфекционной этиологии

Актуальность исследования Проблема диагностики и лечения увеитов имеет важное социальное значение, что связано с большой распространенностью увеитов, преимущественным поражением лиц молодого и трудоспособного возраста, а также высокой частотой зрительных нарушений в этой группе пациентов. По данным Л. А. Катаргиной, Л. Т. Архиповой (2004г.) увеиты встречаются у 15−18 человек на 100 000 населения и составляют значительный удельный вес в структуре глазной заболеваемости. Максимальная частота увеитов наблюдается у пациентов 25−44 лет, т. е. в наиболее трудоспособном возрасте. У '/2 больных отмечается хроническое рецидивирующее течение заболевания, что приводит к генерализации процесса, формированию осложненной катаракты, дистрофий, отслойки сетчатки, помутнений стекловидного тела, вторичной глаукомы. В исходе тяжелых увеитов у 1/3 больных возникает необходимость хирургического вмешательства.

Инвалидность по зрению наступает в среднем у 35% переболевших [Н.С.Зайцева 1984; Л. А. Кацнельсон 1984]. В целом увеиты, как причина слепоты, составляют 10−15% всех случаев [Л.А.Катаргина 2004; Л.Т. Ар-хипова 2004].

В структуре первичной инвалидности задние увеиты инфекционной этиологии составляют 19,2% [Е.С.Либман 1989]. Однако значимость проблемы увеитов определяется не столько их распространенностью, сколько тяжестью и рецидивирующим характером течения заболевания, его высоким инвалидизирующим эффектом, а также преимущественным поражением лиц молодого и трудоспособного возраста. Причины слепоты и сла-бовидения при увеитах очень многообразны и зависят от особенностей течения заболевания, его анатомической локализации, этиологии, возраста пациента и правильного лечения.

Согласно современным данным, среди этиологических факторов увеита ведущее значение принадлежит бактериальным и вирусным инфекциям, среди которых значительную роль играют различные хронические аутоинфекции бактериальной и вирусной природы, обуславливающие сенсибилизацию организма к указанным антигенам [Н.С. Зайцева1989; JI.T. Архипова 2004].

Установлено, что патогенная активность инфекционного агента или другого антигена может проявляться при нарушении гомеостаза, под воздействием провоцирующих факторов, и возникает под влиянием различных стрессовых ситуаций, охлаждения, механической травмы, нервоно-психического и гормонального нарушения [JI.E. Теплинская 1996; О. С. Слепова 2000].

Разработка эффективных методов лечения является важным направлением в офтальмологии. Клиническая диагностика задних увеитов сложная, и процент невыясненной этиологии, по данным различных авторов колеблется от 20% до 80% [И.Ф. Баринский с соавт., 1986; В. О. Анджелов с соавт., 2001]. В связи с этим эффективность лечения составляет 40−50%, а частота рецидивов может достигать 50% [A.JI. Гинцбур с соавт., 1992].

Успешность лечения задних увеитов зависит от точности этиологической диагностики инфекционного процесса и определения степени активности и распространенности процесса. При диагностике задних увеитов возникает необходимость идентификации возбудителя в очаге инфекции [Н.В.Пасечникова 2005; А. В. Зюоровкая 2005; Т. А. Яковенко 2005 и др.]. Выяснение основных этиологических и патогенетических факторов с помощью клинических, иммунологических и дополнительных электрофизиологических методов приобретает важное значение и определяет подходы к рациональной терапии [Л.А.Кацнельсон 1998; В. Э. Танковский 1998; Л. А. Катаргина 2000; А. В. Хватова 2000].

Задний увеит многофакторное, полиэтиологическое заболевание. В его развитии и течение большое значение имеют нарушения иммунной системы и иммунопатологические реакции, возникающие в ответ на воздействие инфекционных, неинфекционных антигенов и аутоантигенов [Л.Т. Архипова 1986]. Согласно современным представлениям оптимальная терапия увеитов должна быть направлена на сохранение нормальной структуры тканей глаза и его функциональных способностей. Достижение этой цели может осуществляться при эффективном воздействии на возбудителя (этиологическое лечение) и на воспаление, которое они вызывают (патогенетическое лечение) [А.Н.Калибердина с соавт., 1980; Н. А. Ермакова 2000].

Многие исследования последних лет направлены на изучение иммунного патогенеза задних увеитов и возможностей применения иммуно-тропной терапии. Поиск иммунотропного препарата, сочетающего в себе свойства стимуляции резистентности к инфекционной агрессии, повышения активности репаративных процессов в тканях глаза и ингибиции повреждающего фактора является актуальным.

Появление нового иммуномодулятора тамерита с полипотентным действием, сочетающим противовоспалительный иммуномодулирующий и антиоксидантный эффект, позволяет выработать схему эффективного лечения задних увеитов инфекционной этиологии.

Тамерит [Регистрационное свидетельство № 2000 /113/5 от 0304 2000г. Фармакологическим государственным патентом] обладает противо-вопаслительным, иммуномодулирующим и антиоксидантным действием. Его основные фармакологические эффекты обусловлены способностью воздействовать на функциональную и метаболическую активность макрофагов. Противовоспалительное действие препарата обусловлено его способностью обратимо на 10−12 часов ингибировать избыточную продукцию гиперактивированными макрофагами цитокинов: фактора некроза опухолиос, интерлейкина -1(3, нитросоединений активных форм кислорода и других противовоспалительных факторов, определяющих степень местных и общих воспалительных реакций и выраженность интоксикации. Антиокси-дантное действие реализуется за счет уменьшения потребления кислорода гиперактивированными макрофагами с последующим снижением генерации свободных кислородных радикалов. Сведений о применении тамерита при задних увеитах инфекционной этиологии нами не обнаружено.

Учитывая вышеизложенное была определена цель настоящей работы: разработать патогенетически обоснованный метод комплексной терапии при задних увеитах инфекционной этиологии и повысить эффективность лечения вышеуказанного контингента больных. Для достижения цели решались следующие задачи:

1.Изучить в эксперименте на кроликах при увейте герпетической этиологии влияние тамерита на функциональную активность ганглиозных клеток сетчатки с помощью зрительных вызванных потенциалов.

2.Провести в динамике сравнительную клиническую эффективность тамерита в сочетании с комплексным патогенетическим методом лечения задних увеитов инфекционной этиологии на функциональную активность сетчатки с помощью макулярной и ритмической ЭРГ.

3.Исследовать в динамике у пациентов с задними увеитами инфекционной этиологии влияние тамерита на состояние Т -, В — систему иммунитета и неспецифические факторы иммунной защиты.

4.Определить уровень содержания в слезной жидкости и сыворотке крови у пациентов с задними увеитами инфекционной этиологии интерлейкина ip (ИЛ-IP) и фактора некроза опухолиа (ФНОа) и динамику его изменения под влиянием тамерита.

5.Изучить эффективность применения тамерита у пациентов с задними увеитами инфекционной этиологии, его переносимость, показания и противопоказания к применению.

6. На основании полученных данных разработать и внедрить в клиническую практику комбинированные патогенетические обоснованные методы лечения задних увеитов герпетической, хламидийной, токсоплазмоз-ной и смешанной этиологии.

Научная новизна работы Впервые в офтальмологии на модели экспериментального увеита герпетической этиологии на кроликах изучен характер влияния тамерита на функциональную активность ганглиозных клеток сетчатки с помощью зрительных вызванных потенциалов.

Установлено у пациентов с задними увеитами инфекционной этиологии влияние тамерита на состояние Т -, В-системы иммунитета и неспецифические факторы иммунной защиты.

Доказано, что тамерит способен ингибировать продукцию цитокинов ИЛ-1(3 и ФНОа у пациентов с задними увеитами инфекционной этиологии.

Впервые доказано, что применение тамерита в сочетании с патогенетическим лечением у пациентов с задними увеитами инфекционной этиологии повышает функциональную активность сетчатки, т. е. оказывает ней-ропротекторное действие.

Представлено научное обоснование применения иммуномодулятора тамерита в лечении задних увеитов инфекционной этиологии.

Практическая и теоретическая значимость работы На основании клинико-экспериментальных исследований разработана тактика рациональной иммунокоррекции нарушений иммунного статус у больных с задними увеитами инфекционной этиологии.

Разработаны оптимальные схемы комплексной патогенетической терапии пациентов с задними увеитами герпетической, токсоплазмозной, хламидийной и смешанной инфекцией.

Расширен спектр иммунологических методов для прогноза и оценки характера течения воспалительного процесса в глазу.

Определена эффективность лечебного действия тамерита в комплексном лечении задних увеитов инфекционной этиологии.

Апробация работы Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз» Краснодар 2003, XI Конгресс «Человек и лекарство» Москва 2004 г., научно-практической конференции офтальмологов Южного Федерального округа «Офтальмология на Юге России вчера, сегодня, завтра» г. Ростов-на — Дону 23−24 сентября.2005.

Объем и структура диссертации ВЫВОДЫ.

1 .На модели экспериментального герпетического увеита у кроликов установлено противовоспалительное и нейропротекторное действие тамерита в виде укорочения сроков воспалительной реакции в 2 раза и нормализации функциональной активности сетчатки.

2.Комплексные электрофизиологические исследования с помощью общей, макулярной и ритмической ЭРГ, показали, что у пациентов с задними увеитами инфекционной этиологии в активной стадии и при частореци-дивирующем течении нарушается функции 1-го и 2-го нейронов периферического анализатора. Прогностические неблагоприятным признаком является снижение индекса «в"/"а».

3.У больных с задними увеитами часторецидивирующим инфекционной этиологии отмечается: депрессия показателей Т-клеточного звена с нарушением соотношения иммунорегуляторных субпопуляций, повышение количества В-лимфоцитов, угнетением микробицидных систем и фагоцитарных функций НГ.

4.Воспалительная реакция при задних увеитах инфекционной этиологии сопровождается значительным повышением содержания и частоты обнаружения в СК и СЖ провоспалительных цитокинов ФНОа и ИЛ-1(3, которые ассоциируется с активностью, инфицированностью и тяжестью заболевания.

5.Тамерит в комплексе с патогенетической терапией модулирует функциональную активность НГ, оказывает ингибирующее влияние на содержание ФНОа и ИЛ-1(3 в СК и СЖ, нормализует показатели фагоцитарной активности НГ, что благоприятно сказывается на интенсивности воспалительного процесса.

6.Применение традиционного лечения способствует нормализации функциональной активности сетчатки у 34,6% пациентов, использование им-мунотропного препарата тамерит в комплексе с патогенетической терапией способствовало нормализации функциональной активности сетчатки у 64,3% пациентов.

7.Сочетанное применение этиотропной противовоспалительной, десенсибилизирующей, дезинтоксикационной, рассасывающей терапии купировало воспалительный процесс у 68,5% пациентов. Применение тамерита в комплексе в традиционной патогенетической терапией способствовало получению синергидного терапевтического эффекта, о чем свидетельствовал регресс воспалительного процесса и нормализация лабораторных показателей у 82,3%) пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Разработана и внедрена в клиническую практику системная, схема лечения тамеритом пациентов с задними увеитами инфекционной этиологии.

2. Апробированы в клинической практике схемы комплексного патогенетического лечения в сочетании с тамеритом у пациентов с задними увеитами инфекционной этиологии.