Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра

Врождённая дисплазия тазобедренных суставов, являясь тяжёлым пороком развития, занимает одно из первых мест среди всех врождённых заболеваний опорно-двигательного аппарата, продолжая оставаться актуальной проблемой современной ортопедии. По данным литературы, врожденный вывих бедра и более легкие степени недоразвития тазобедренного сустава, обозначаемые термином дисплазия, встречаются у 0,15 — 5% новорожденных (Маркс В.О., 1934, 1939; Бровкина Т. А., 1961; Бондарь З. И., 1962; Волков М. В., 1969; Мирзоева И. И. с соавт., 1976; Волков М. В., Дедова В. Д., 1980; Тихоненков Е. С., 1981; Абальмасова Е. А., Лузина Е. А., 1983; Корж А. А., 1986; Тихилов P.M., Шаповалов В. М., 1999; Barlow Т., 1964; Barta О., 1972; Ramsey P. et al., 1976; Tonnis D., 1990; Fujioka F. et al., 1995; Murray K., Crim J., 2001).

Нестабильность тазобедренного сустава диспластического генеза (подвывих и вывих бедра) имеет тенденцию к прогрессированию и является одной из главных причин развития деформирующего коксартроза у подростков и взрослых с последующей инвалидизацией, что обуславливает актуальность лечения таких больных сразу после выявления заболевания (Корж А.А. с соавт., 1970, 1986; Мирзоева И. И., Тихоненков Е. С., 1971; Волков М. В. с соавт., 1972, 1980; Крюк, А .С., Соколовский A.M., 1977; Тихоненков Е. С., 1981, 1992; Абальмасова Е. А., Лузина Е. А., 1983; Абальмасова Е. А., 1986; Андрианов В. Л. с соавт., 1987; Крисюк А. П. с соавт., 1988; Кулиев A.M., 1989, 2004; Краснов А. И. с соавт., 1990; Камоско М. М., 1991, 1994; Корнилов Н. В. с соавт., 1991, 1997; Бахтеева Н. Х., Винокуров В. А., 2004; Винокуров В. А. с соавт., 2004; Wilkinson J., 1972; Tonnis D., 1984, 1990; Valdisseri L. et al., 1992; Weinstein S., 1992; Noritake K. et al., 1993; Kim H. et al., 2000; Albinana J. et al., 2004; Weinstein S. et al., 2004; Sibinski M. et al., 2005).

— 5 В настоящее время при выявлении дисплазии или врожденного вывиха бедра у грудного ребёнка общепринятым является метод раннего функционального лечения, подразумевающий отказ от одномоментного вправления бедра и жесткой иммобилизации в нефизиологическом положении и постепенную коррекцию нарушений взаимоотношений в суставе в условиях сохранения определенной амплитуды движений. Задачей лечения и основным критерием его качества является достижение стабильного концентрического (полного) вправления головки бедра во впадину, исключающее ятрогенные повреждения компонентов сустава (Гончарова М.Н., 1953; Фрейк В., 1959; Виленский В. Я., 1964, 1971; Мирзоева И. И., 1968; Волков М. В., 1969, 1980; Догонадзе М. А., 1972; Мирзоева И. И. с соавт., 1976; Волков М. В. с соавт., 1980; Чернова Т. Н., 1984; Пермяков М. В., 1995; Волошин С. Ю., 2005; Frejka В., 1952; Hnevkovsski О., 1961; Koszla М., 1967; Barta О., 1972; Brown R., 1979; O’Connor J. et al., 1981; Grill F. et al., 1988; Fettweis E., 1990; Kumazawa H., Yoshihashi Y., 1991; Fujioka F. et al., 1995; Cashman G. et al., 2002; Kokavec M. et al., 2006).

Нередким в настоящее время является расширение границ консервативного лечения детей с врожденным вывихом бедра и выполнение неоднократных попыток закрытого вправления, в том числе в возрасте близком к году. Это обусловлено стремлением избавить больного от хирургического вмешательства, которое рассматривается последней лечебной мерой при широко распространенной убежденности в безопасности консервативного лечения. Данные литературы показывают, что существует группа так называемых «невправимых» вывихов (1 — 5%), при которых консервативное лечение бесперспективно, поскольку ведёт к неоправданной потере времени и сопровождается развитием пострепозиционных дистрофических нарушений головки бедра. По наблюдениям специалистов ФГУ «Научно-исследовательского детского ортопедического института имени Г. И.Турнера», частота таких вывихов составляет до 10 — 15%.

— 6 В ряде случаев (5 — 20%) даже раннее функциональное лечение не приводит к вправлению головки бедренной кости во впадину и стабильному ее удержанию. До настоящего времени применяются устаревшие и несостоятельные методики лечения врожденного вывиха бедра, неудачи при вправлении или остаточная нестабильность сустава после которых составляет до 65%, а различные осложнения — до 90% (Мирзоева И.И., Тихоненков Е. С., 1971; Тихоненков Е. С., 1981; Догонадзе М. А., 1981, 1988; Поздникин Ю. И., 1983; Zionts L., MacEwen D., 1986; Cherney D., Westin W., 1989; Motta F., 1989; Clarke N. et al., 1989; Fettweis E., 1990; Tonnis D., 1990; Campbell P., Tar-low S., 1990; Bar-On E. et all, 1997).

История развития хирургических методов лечения больных с врожденным вывихом бедра показывает, что имеется четкая тенденция к снижению возрастных показаний к таким вмешательствам. Регулярными являются публикации в научной литературе по вопросам тактики раннего хирургического лечения детей младшего возраста, в частности, по выбору одномоментного или поэтапного устранения анатомических дефектов сустава, их очередности. В настоящее время принятая тактика хирургического лечения врожденного вывиха бедра у детей 1 года — 2,5 лет предусматривает выполнение открытого вправления бедра в самостоятельном варианте. Для доразвития сустава после операции широко используются центрирующие шины, длительно ограничивающие двигательную активность ребенка. Частота последующих хирургических вмешательств — корригирующих околосуставных остеотомий таза и бедра, направленных на стабилизацию сустава, составляет до 80%.

Как и большинство современных зарубежных авторов, мы считаем основным патогенетическим фактором при дисплазии тазобедренных суставов и врожденном вывихе бедра недоразвитие тазового компонента сустава — нарушение пространственной ориентации вертлужной впадины и её- формы. Однако выполнение вмешательств, направленных на коррекцию вертлужного компонента сустава, часто производится запоздало, при уже развившихся и выраженных нарушениях соотношений тазового и бедренного компонентов. Этому способствует отсутствие жалоб и невыраженные клинические симптомы остаточной нестабильности сустава, особенно у детей младшего возраста. Происходит крайне неблагоприятная потеря времени, ибо наиболее высокой способностью к доразвитию тазобедренный сустав обладает в первые 1—2 года жизни ребенка, а с момента активной самостоятельной ходьбы, существующие врожденные нарушения имеют тенденцию к прогрессированию, усугубляясь вторичными изменениями формы и структуры компонентов тазобедренного сустава, что значительно осложняет прогноз заболевания. Вышесказанное обуславливает применение стабилизирующих реконструктивно-восстанови-тельных операций и в комплексе раннего хирургического лечения таких больных (Тихоненков Е.С., 1981; Корж А. А. с соавт., 1986; Андрианов B.JI. с со-авт., 1987; Камоско М. М., 1991, 1993; Соколовский A.M., Крюк А. С., 1993; Машков В. М., с соавт., 1998; Трофимова Ю. А., 2005; Papavasiliou V., Piggott J., 1983; Hensinger R., 1987; Mittelmeier H., 1990; Szepesi K. et al., 1991; Lalonde F. et al., 2002; Luhmann S., 2003).

Изучение данных литературы и наши собственные наблюдения, показывают, что среди различных способов коррекции пространственного положения вертлужной впадины (и её- формы при последующей ремоделяции компонентов сустава) отвечающим современным принципам реконструктив-но-восстановительной хирургии в растущем организме, является транспозиция вертлужной впадины по методу Salter и её- модификации (Абакаров А.А., 1990; Камоско М. М., 1991; Мусихина И. В. с соавт., 1999; Поздникин Ю. И., Камоско М. М., 2001; Salter R., 1961, 1974, 1978; Serafimov L., 1974; Bauer R., Kerschbaumer F., 1975; Barrett W. et al., 1986; Blamoutier A., Carlioz H., 1990; Gulman B. et al., 1994; Schuhr Т., 1996; Bar-On E. et al., 1997; Hosny G., Fat-tahH., 1998; Mellerowicz H. et al., 1998; Zerrog B. et al., 1998; Morin C. et al., 1998; Leet A. et al., 1999; Ito H. et al., 2001; Bohm P., Brzuske A., 2002; Wenger В., Bomar J., 2003; Baki C. et al., 2005; Banskota A. et al., 2005).

Перспективным представляется применение ранней стабилизации сустава посредством коррекции положения тазового компонента до момента начала активной ходьбы: выполнение транспозиции вертлужной впадины в самостоятельном варианте и в сочетании с открытым вправлением бедра, что может способствовать повышению эффективности лечения, сокращению его сроков и более быстрой социальной адаптации ребенка. В отечественной литературе мы не встречали описания подобной тактики лечения. В зарубежной литературе указывается на широкое применение и эффективность операции Salter при данной патологии, но в возрасте 12−18 месяцев эта операция производилась лишь в единичных случаях (Uyttendaele D. et al., 1990; Huang S., Wang J., 1997). Авторы говорят о трудности выполнения классической операции Salter и её- сочетания с открытым вправлением бедра у детей раннего возраста, поскольку это связано с высоким риском потери коррекции, низведением сустава и, следовательно, его компрессией, что увеличивает частоту дистрофических нарушений в суставе до 43% (Williamson D. et al., 1989; Giir E., Sarlak О., 1990; Gulman В. et al., 1994). При выполнении транспозиции вертлужной впадины детям старше 2,5 — 3 лет с вывихом и подвывихом бедра, необходимым является её- сочетание с вмешательством на бедренной кости — укорачивающей корригирующей остеотомией бедра для декомпрессии сустава и коррекции угловых величин шейки бедра.

Становится очевидной необходимость разработки и внедрения метода транспозиции вертлужной впадины, исключающего или уменьшающего недостатки классической операции Salter и, прежде всего, её- компрессирующего эффекта, обладающего возможностью стабильной фиксации фрагментов даже у пациентов младшего возраста. Мало изучен вопрос послеоперационного ремоделирования тазового и бедренного компонентов, дальнейшей динамики развития сустава и эффективности подобных вмешательств в целом.

Таким образом, высокая частота врожденной дисплазии и остаточной нестабильности тазобедренного сустава после консервативного и хирургического (открытого вправления бедра) лечения детей, спорные вопросы тактики хирургического лечения заставляют искать новые варианты и комбинации вмешательств, что обуславливает актуальность проблемы.

В настоящее время пока нет возможности эффективно влиять на сами причины развития дисплазии тазобедренных суставов и врожденного вывиха бедра на генном уровне. Повышение эффективности лечения таких больных может быть достигнуто при раннем выявлении патологии, щадящем функциональном консервативном лечении и снижении возрастных границ для хирургических вмешательств, что позволит рано создать оптимальные условия функционирования сустава и предотвратить развитие вторичных деформаций его компонентов.

Цель исследования.

Повышение эффективности ортопедо-хирургического лечения детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности формирования тазобедренного сустава после консервативного лечения детей младшего возраста с дисплазией и врожденным вывихом бедра.

2. Уточнить особенности развития тазобедренного сустава после операции открытого вправления бедра у детей 1 года — 2,5 лет.

3. Разработать технику транспозиции вертлужной впадины с возможностью её- применения у детей с возраста 1 года и изучить характер анатомо-функциональных изменений тазобедренного сустава после её- выполнения.

4. Определить показания к выполнению транспозиции вертлужной впадины по разработанной методике в самостоятельном варианте и в сочетании с открытым вправлением бедра.

— 105. Определить эффективность выполнения транспозиции вертлужной впадины в комплексе ортопедо-хирургического лечения детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра.

Материал и методы исследования.

Проведено обследование и ортопедо-хирургическое лечение 105 детей в возрасте от 13 месяцев до 3,5 лет с различными нарушениями стабильности тазобедренного сустава диспластического генеза (децентрация, подвывих, вывих бедра). Хирургическое вмешательство проведено всем 105 обследованным: в 36 (34,3%) случаях выполнялась транспозиция вертлужной впадины в самостоятельном варианте, в 39 (37,2%) случаях — её- сочетание с открытым вправлением бедра. Остеотомия таза по Salter с укорачивающей корригирующей остеотомией бедра выполнялась у 12 (11,4%) пациентов, а сочетание их с открытым вправлением бедра — у 18 (17,1%) детей.

На основании анализа архивного материала ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г. И.Турнера», изучена группа больных с врожденным вывихом бедра — 35 человек (42 сустава), которым в возрасте от 12 месяцев до 2,5 лет выполнялось открытое вправление бедра в самостоятельном варианте. Архивные наблюдения по некоторым из применяемых методик (корригирующая остеотомия бедра в сочетании с остеотомией таза по Salter) были прослежены за период до 20 лет.

В работе были использованы клинический, рентгенологический (включая рентгеноконтрастный), ультрасонографический, компьютернотомографи-ческий и статистический методы исследования.

Научная новизна исследования.

Разработан новый метод транспозиции вертлужной впадины «Способ хирургического лечения патологии тазобедренного сустава» (патент РФ № 2 233 134 от 05.12.2002) и определены показания к его применению.

Впервые в отечественной практике на значительном клиническом материале определена эффективность транспозиции вертлужной впадины в самостоятельном варианте и в сочетании с открытым вправлением бедра в комплексе ортопедо-хирургического лечения детей младшего возраста с дис-пластической патологией тазобедренного сустава.

Установлены сонографические критерии риска ишемических нарушений при определении объёма хирургического вмешательства.

Практическая значимость исследования.

Исследование позволило разработать и внедрить в клиническую практику в комплекс лечения детей с нарушениями стабильности тазобедренного сустава диспластического генеза метод транспозиции вертлужной впадины и обеспечить тем самым профилактику тяжелых вторичных анатомических нарушений строения тазобедренного сустава у данного контингента больных. Исследование способствовало выбору адекватного метода хирургического вмешательства с учетом индивидуальных особенностей анатомического строения и развития тазобедренного сустава, что в свою очередь будет способствовать улучшению результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

Основным фактором нестабильности тазобедренного сустава у детей до 2−2,5 лет является недоразвитие тазового компонента сустава при умеренно выраженном недоразвитии проксимального отдела бедра. Это определяет необходимость использования в комплексе хирургического лечения операции транспозиции вертлужной впадины в самостоятельном варианте при подвывихе бедра или её- сочетание с открытым вправлением бедра при вывихе.

Реконструктивное вмешательство на тазобедренном суставе при нарушении стабильности диспластического генеза в большинстве случаев должно предусматривать коррекцию пространственного положения тазового компонента сустава методом транспозиции вертлужной впадины, оптимально до возраста 2−3 лет, для предупреждения развития его вторичных деформаций.

Разработанный метод транспозиции вертлужной впадины обеспечивает стабильность сустава без создания компрессии, а тактика ранней коррекции пространственного положения тазового компонента у детей младшего возраста позволяет оптимизировать дальнейшее развитие тазобедренного сустава.

Развитие тазобедренного сустава у детей после хирургического лечения является наиболее полноценным при отсутствии признаков дистрофических нарушений на всех этапах лечения.

Внедрение.

Разработанный метод транспозиции вертлужной впадины применён в комплексе хирургического лечения различных патологических состояний тазобедренного сустава (врожденный и патологический вывихи бедра, болезнь Пертеса) и внедрён в клиническую практику ФГУ «НИДОИ им. Г. И. Турнера Росздрава».

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, 2003) — научно-практических конференциях детских травматологов-ортопедов России (Волгоград, 2003; Воронеж, 2004) — заседании научно-практической секции Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области № 1180 (2005).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 работ. Получен патент на изобретение «Способ хирургического лечения патологии тазобедренного сустава» патент РФ № 2 233 134 от 05.12.2002). Выпущено учебное пособие для врачей.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 244 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 374 источников (из них 140 — на русском и 234 — на иностранных языках). Иллюстрирована 69 рисунками и 22 таблицами.

— 200-выводы.

1. Постоянным и ведущим компонентом дисплазии тазобедренных суставов у детей младшего возраста является недоразвитие вертлужной впадины. Существующая врожденная нестабильность тазобедренного сустава диспла-стического генеза после начала ходьбы имеет тенденцию к прогрессирова-нию, обусловленному вторичными деформациями как вертлужной впадины, так и проксимального отдела бедра.

2. При врожденном вывихе бедра операция открытого вправления, выполненная у детей старше 1 года — 1,5 лет, в 88% случаев не обеспечивает полноценного развития вертлужной впадины и сустава в целом. В дальнейшем такие больные нуждаются в дополнительных стабилизирующих хирургических вмешательствах на костях таза и бедра.

3. Разработанный метод транспозиции вертлужной впадины позволяет обеспечить стабильность сустава, характеризуется надежной фиксацией фрагментов и может использоваться у детей с возраста 1 года. При этом в ходе транспозиции вертлужной впадины не происходит значимого низведения и, следовательно, компрессии тазобедренного сустава.

4. Показаниями к открытому вправлению бедра в сочетании с транспозицией вертлужной впадины у больных 1 года — 2,5 лет являются случаи маргинального вывиха при наличии интраоперационной нестабильности вправления головки бедра во впадину. При надацетабулярном и подвздошном вывихах, а также у детей более старшего возраста вмешательство должно дополняться укорачивающей корригирующей остеотомией бедра.

5. При врожденном или остаточном подвывихе бедра у детей младшего возраста транспозиция вертлужной впадины как самостоятельное вмешательство обеспечивает стабильность сустава при умеренных нарушениях со стороны проксимального отдела бедра (ШДУ до 140°, угол антеторсии до.

— 20 145°). При больших значениях названных углов операцией выбора является остеотомия таза по Salter в сочетании с корригирующей остеотомией бедра.

6. Формирование тазобедренного сустава после проведенного хирургического лечения являлось наиболее полноценным у пациентов, ранее не получавших консервативного лечения, или при отсутствии у них признаков дистрофических нарушений на всех его этапах.

7. Раннее выполнение транспозиции вертлужной впадины у детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра позволяет обеспечить стабильность тазобедренного сустава, создать благоприятные условия для его дальнейшего развития и является эффективным в комплексе ортопедо-хирургического лечения больных с нарушениями стабильности тазобедренного сустава диспластического генеза.

— 202.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Противопоказаниями к консервативному лечению детей до 1 года с врожденным вывихом бедра являются тератогенный вывих бедра и наличие признаков невправимости («нижнего блока» впадины) на функциональных артрограммах. Таким детям, а также детям старше 1 года показано первичное хирургическое вмешательство без попыток закрытого вправления.

2. Для оценки переднего покрытия головки бедра в комплексном индексировании тазобедренного сустава целесообразно выполнение рентгенограмм в косой проекции Lequesne и de Seze.

3. При наличии латерализации ядра оссификации головки бедра на рентгенограмме в положении отведения и внутренней ротации бедра целесообразно выполнение рентгеноконтрастного исследования тазобедренного сустава для исключения наличия «нижнего блока» впадины.

4. В ходе транспозиции вертлужной впадины после остеотомии таза для достижения положения коррекции при ротации ацетабулярного фрагмента таза кпереди целесообразно создание противоупора на седалищный бугор пальцем хирурга.

5. В случае выполнения операции открытого вправления бедра в самостоятельном варианте, II этап хирургического лечения — стабилизирующие околосуставные вмешательства — необходимо выполнять не позже чем через 1−2 года, для предупреждения развития вторичных деформаций компонентов тазобедренного сустава.

6. Для обеспечения концентрического (полного) вправления головки бедра при вывихе, хирургическое вмешательство должно предусматривать пересечение сухожилия пояснично-подвздошной мышцы и полное удаление остальных элементов мягкотканного «нижнего блока» вертлужной впадины. При выполнении остеотомии таза по Salter с укорачивающей остеотомией бедра после коррекции положения ацетабулярного фрагмента таза обязательным является определение необходимости дополнительного укорочения бедренной кости с учётом смещения сустава книзу.

7. Учитывая ремоделяцию компонентов сустава после хирургического лечения с ростом ребенка, необходимо осуществлять контрольные осмотры и проведение рентгенографии тазобедренных суставов в течение первых трех лет после хирургического вмешательства — 1 раз в 6 месяцев, а в последующем — до 18 лет — 1 раз в год.

— 204.