Дифференцированный подход к лапароскопической гистерэктомии при лечении доброкачественных заболеваний матки

Несмотря на успехи современной гормональной терапии, оперативное лечение по-прежнему остается основным при доброкачественных заболеваниях матки.

До настоящего времени проблема экстирпации матки остается весьма' актуальной в оперативной гинекологии в связи с широкой распространенностью доброкачественных заболеваний эндои миометрия. По данным различных авторов, частота экстирпации матки в структуре гинекологических оперативных вмешательств составляет от 25 до 40%.

Внедрение в медицинскую практику новейших технологий изменило традиционные взгляды на хирургическое лечение многих гинекологических заболеваний. Использование лапароскопии и гистероскопии как операционных доступов позволилозначительно снизить инвазивность операций и повысить эффективность лечения, у гинекологических больных. В конце 80-х годов XX века для выполнения гистерэктомии было предложено использовать лапароскопический доступ. За полтора десятилетия лапароскопическая гистерэктомия! (JIT) прочно вошла вмировую практику оперативной гинекологии.

Несмотря на накопленный опыт выполнения ЛГ в мире, по-прежнему неоднозначными остаются такие вопросы, как поиск оптимальной методики выполнения операции и метода гемостазадо конца не решен вопрос о специфических показаниях и противопоказаниях, разноречивы данные по поводу осложнений лапароскопических гистерэктомий.

В литературе мало данных, посвященных сравнительной оценке различных технических подходов при выполнении ЛГ, учитывающих одновременно интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения.

Для применения различных вариантов эндоскопических гистерэктомий у больных с доброкачественной патологией матки требуется научное обоснование преимуществ использования того или иного метода. Все это определяет актуальность дальнейшего изучения проблемы и сопоставления различных методик JIF с учетом исходной патологии, возраста больных, размеров и мобильности матки, наличия сопутствующей генитальной патологии и других критериев, что и стало предметом исследования данной работы.

Цель исследования:

Целью настоящего исследования явилось снижение травматичности и улучшение отдаленных результатов оперативного лечения больных с доброкачественными заболеваниями матки путем определения оптимальной методики лапароскопической гистерэктомии.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку трех методик лапароскопических гистерэктомий: интрафасциальной лапароскопической гистерэктомии (ИЛ Г), экстрафасциальной лапароскопической гистерэктомии (ЭЛГ) и лапароскопические ассистированннойвлагалищной гистерэктомии (ЛАВГ).

2. Определить показания и противопоказания к проведению гистерэктомии тем или иным способом у больных с доброкачественной патологией матки в зависимости от клинических проявлений заболевания, размеров матки и сопутствующей патологии.

3. Сравнить три методики ЛГ по основным параметрамдлительности оперативного вмешательства, объему интраоперационной кровопотери и частоте интраоперационных осложнений.

4. Оценить течение послеоперационного периода у оперированных больных в зависимостиот способа выполнения гистерэктомии.

5. Определить частоту возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений у данных больных в зависимости от способа выполненияоперативного вмешательства.

6. Оценить качество жизни, женщин, оперированных в объеме гистерэктомии по поводу доброкачественной патологии матки.

Новизна исследования.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка трех различных методик лапароскопических гистерэктомий. Определены особенности течения операций, осложнения послеоперационного периода и отдаленные результаты лечения больных в зависимости от используемого варианта лапароскопической гистерэктомии.

Практическая значимость.

Основным практическим значением работы является научное обоснование критериев выбора оптимальной техники гистерэктомии при оперативном лечении больных с доброкачественными заболеваниями матки. Определены показания к проведению ИЛГ, ЭЛГ, ЛАВГ, оценена степень их травматичности и безопасности на основе анализа интраоперационных осложнений, а также ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных с доброкачественной патологией матки.

Внедрение результатов работы.

Техника различных видов радикальных эндоскопических хирургических вмешательств применяется в Клинике акушерства и гинекологии ММА им. И. М. Сеченова, а также на базе кафедры акушерства и гинекологии № 1 в ГКБ № 53 г. Москвы.

Результаты исследования и практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов и городских врачей на кафедре и в ГКБ № 53.

ВЫВОДЫ.

1.ИЛГ является наименее травматичным и наиболее безопасным методом оперативного лечения больных с доброкачественной патологией матки по сравнению с ЭЛГ и ЛАВГ.

2. Интрафасциальная лапароскопическая экстирпация матки является операцией выбора у больных с показаниями к гистерэктомии при отсутствиии опущения стенок влагалища, несостоятельности мышц тазового дна, эндометриоза крестцово-маточных связок и ретроцервикального эндометриоза.

3. Большие размеры удаляемой матки (более 12 нед беременности) не являются противопоказанием к применению всех методик ЛГ, а лишь приводят к увеличению длительности операции.

4. Длительность операции, объем интраоперационной кровопотери и частота интраоперационных осложнений (4%) в группе ИЛГ статистически значимо меньше, чем в группах экстрафасциальной (10%) и лапароскопически ассистированной влагалищной (5%) гистерэктомий.

5. Течение раннего послеоперационного периода у больных после ЛГ, выполненных любым способом, благоприятное. В группе ИЛГ ранние послеоперационные осложнения отмечены у 2% больных, что достоверно ниже, чем в группах экстрафасциальной и лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомий (6,7% и 5,0% соответственно). Частота возникновения поздних послеоперационных осложнений в группе ИЛГ составила 6%, что достоверно ниже, чем в группах ЭЛГ и ЛАВГ (16,7% и 12,5% соответственно).

6. Средняя длительность пребывания в стационаре после оперативного лечения в группе ИЛГ статистически значимо короче (7,6 койко-дней), чем в остальных группахпри ЭЛГ — 8,1 к/д., при ЛАВГ — 9,1 к/д.

7.ЛГ, каким бы способом она не была произведена, не оказывает отрицательного влияния на психический статус, социальное и ролевое функционирование женщин после оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Гистерэктомии у большинства больных с доброкачественной патологией матки целесообразно производить лапароскопичеким доступом, применение которого приводит к более быстрой реабилитации, восстановлению активности и трудоспособности пациенток.

2. ЛАВГ предпочтительно использовать у многорожавших женщин с относительно небольшими размерами матки при пролапсе гениталий и сопутствующем спаечном процессе в малом тазу.

3. ЛГ у больных с эндометриозом крестцово-маточных связок и ретроцервикальным эндометриозом, при которых небходимо пересечение крестцово-маточных связок, предпочтительно выполнять t экстрафасциальным методом.

4. При отсутствии прямых показаний к проведению экстрафасциальной и лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомий следует использовать методику ИЛГ, которая осуществляется с сохранением ангиоархитектоники и фасциальных структур малого таза, её- применение в клинической практике оперативного лечения больных с доброкачественными заболеваниями матки целесообразно.