Роль нарушения окислительно-восстановительных процессов в инициации синдрома эндогенной интоксикации при травматических внутричерепных гематомах в остром периоде

Актуальность исследования.

Черепно-мозговая травма — сложная мультидисциплинарная проблема, которая продолжает оставаться в центре внимания исследователей многих стран. Черепно-мозговая травма относится к числу важнейших проблем современной медицины (Зотов Ю.В., Щедренок В. В., Будашевский Б. Г., 1981; Goldstein M., 1990; Ritchie P.D., Cameron P.A., Ugoni A.M., et. al., 2000; Sallee D., Moore M., Johnson M., 2000; Masson F., Thicoipe M., Aye P., et al., 2001). В общей структуре травматизма повреждения центральной нервной системы составляют до 30−40%. Известно, что в современных условиях, особенно на протяжении последних десятилетий, черепно-мозговой травматизм является одной из главных причин летальности и инвалидности от травм. (Коновалов А.Н., Лихтерман Л. Б., Лившиц A.B. и соавт., 1986; Гришина Л. П., Войтехова Д. Д., 1988; Ярцев В. В., Непомнящий В. П., 1995; Гридасова H.A., Кондаков E.H., Лебедев Э. Д., 1999; Luukinen H., Koski К., Honkanen R. et al., 1995; Guerrero J.L., Thurm an D.J., Sniezk J.E., 2000; Jager Т.Е., Weiss H.B., Coben J.H. et. al., 2000; Wagner A.K., Sasser H.C., Hammond F.M. et al., 2000). Он проявляет явную тенденцию к росту, и если при этом принять во внимание, что черепно-мозговой травме чаще подвергаются лица молодого и среднего, т. е. работоспособного возраста, то социальная значимость этой проблемы становится несомненной.

Среди клинических форм черепно-мозговой травмы особое место занимают внутричерепные гематомы. Частота их составляет от 2 до 20% от всех случаев черепно-мозговой травмы (Арутюнов А.И., 1978; Иргер И. М., 1982; Гельфенбейн М. С., Крылов В. В., Ермолов A.C. и соавт., 1998; Лебедев В. В., Корыпаева И. В., Гринь A.A. и соавт., 2000;

Jennett В., MacMillan R., 1981; Nell V., Brown D.S., 1991). Черепно-мозговая травма, осложненная внутричерепными гематомами, — тяжелое повреждение головного мозга, приводящее к гибели от 40% до 96% пострадавших. В структуре черепно-мозговой травмы число больных со сдавлением головного мозга внутричерепными гематомами увеличивается (Козель А.И., Рязанцев A.A., 1998; Igbaseimokumo U., Mendelow A., Treadwell L., 1997; Кос R.K., Akdemir Н., Oktem I.S. et. al., 1997). Развитие внутричерепных гематом возможно при любой степени тяжести черепно-мозговой травмы. Как показывают результаты исследования компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии головного мозга последних лет, интракраниальная гематома нередко обнаруживается у больных с черепно-мозговой травмой, состояние которых не вызывает особых опасений (Кузьменко В.А., Лихтерман Л. Б., Корниенко В. Н. и соавт., 1988; Лихтерман Л. Б., 1991; Нанаев H.A., Смирнов A.A., 1998; Качаков И. А., Филимонов Б. А., 1999; Massaro F., Lanotte М., Faccani G. et. al., 1996). Обращено внимание на возможность формирования внутримозговых гематом при легкой черепно-мозговой травме без каких-либо неврологических симптомов (Арутюнов А.И., 1978; Педаченко Г. А., Ольхов В. М., 1988; Зотов Ю. В., 1999).

Несмотря на различия в источниках кровотечения и локализации экстравазата по отношению к оболочкам и веществу мозга, в клиническом проявлении различных видов внутричерепных гематом имеется много общего. Это обуславливается непременным развитием свойственного всем им сдавления головного мозга, которое возникает через тот или иной срок после травмы. Интракраниальные гематомы являются самой частой причиной сдавления головного мозга при черепно-мозговой травме (Зотов Ю.В., Щедренок В. В., 1984; Мухтаров Р. И., Касумов Р. Д., Сайфуллина Э. И. и соавт., 2000).

Вопросам патогенеза, клиники, диагностики и хирургического лечения внутричерепных гематом посвящено большое количество исследований (Лихтерман Л.Б., Хитрин Л. Х., 1973; Лебедев В. В., Охотский В. П., Каншин H.H., 1980; Лебедев В. В., Быковников Л. Д., 1987; Касумов Р. Д., Мухтаров Р. И., Сайфуллина Э. И., 2000; Лебедев В. В., Крылов В. В., 2000). Однако патогенез травматических внутричерепных гематом сложен и не до конца изучен.

Ведущими патогенетическими синдромами при черепно-мозговой травме являются гипоксия и локальная ишемия мозга, имеющие свои особенности на различных этапах его травматической болезни (Поздышева И.С., 1981; Зайдман A.M., Рабинович С. С., Мохова Н. М. и соавт., 1981; Промыслов М. Ш., 1984; Царенко C.B., Крылов В. В., 2000). Большой экспериментальный и клинический материал свидетельствует о том, что активация свободнорадикальных процессов, имеющая лавинообразный характер и сопряженная с перекисным окислением липидов (ПОЛ) биомембран, сопровождает все патологические процессы, в основе которых лежит гипоксия. Головной мозг, исключительно богатый липидными образованиями, особенно чувствителен к активации ПОЛ.

Одним из следствий нарушения окислительно-восстановительных процессов является развитие синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ). СЭИ играет важную роль в патогенезе преобладающего большинства заболеваний, в том числе и черепно-мозговой травмы. Метаболиты и медиаторы эндогенной интоксикации реакционноспособны и вызывают вторичные повреждения генерализованного характера (Васильева Т.Г., 1995; Завалишин H.A., Захарова М. Н., 1996; Liu J.M., 1990; Andrews P.J., Piper I.R., Dearden N.M. et. al., 1990; Biagas K.V., Uhl M.W., Schiding J.K., 1992; Faraci F.M., 1993; Maxwell W.L., Bullock R., Landholt H. et. al., 1994; Islam N.,.

Aftabuddin M., Morwaki A. et. al., 1995). Нарушения гомеостаза создают замкнутую многофакторную цепь явлений, тесно связанных между собой, наслаивающихся на проявления основного заболевания. Они приводят к вторичным повреждениям, затрудняют диагностику и ухудшают исходы лечения (Месхия Н.Ш., 1984; Коновалов А. Н., Лихтерман Л. Б., Потапов A.A., 1998; Потапов A.A., 1999; Soares H.D., Hicks R.R., Smith D.H. et. al., 1995). В связи с этим предупреждение и лечение вторичных поражений — основные задачи лечебных мероприятий, проводимых в остром периоде черепно-мозговой травмы.

Таким образом, нарушения окислительно-восстановительных процессов, инициирующие синдром эндогенной интоксикации, будут существенно влиять на динамику и исходы черепно-мозговой травмы. Однако этим вопросам уделяется недостаточное внимание. Не вполне освещенными являются вопросы возможностей прогнозирования течения и исходов черепно-мозговой травмы на основе изучения механизмов возникновения эндотоксикоза. В частности, недостаточно изучен предмет состояния и изменения антиокислительной системы организма и эндогенной интоксикации при черепно-мозговой травме, осложненной интракраниальной гематомой. Не описана динамика изменения состояния окислительно-восстановительных процессов и выраженности эндогенной интоксикации у больных с развивающейся компрессией головного мозга на фоне черепно-мозговой травмы легкой степени с незначительными патоморфологическими изменениями.

В свете вышеизложенного закономерна актуальность изучения роли нарушения окислительно-восстановительных процессов в инициации синдрома эндогенной интоксикации у больных с травматическими внутричерепными гематомами. Это позволит выработать критерии прогнозирования течения и исходов заболевания, определить наиболее адекватную тактику лечения.

Цель исследования.

Изучить особенности состояния активности и динамики изменения окислительно-восстановительных процессов и эндогенной интоксикации у больных в остром периоде травматических внутричерепных гематом и на основании этого разработать критерии прогноза течения и исходов заболевания.

Основные задачи исследования.

1. На основе комплексного клинического, инструментального, морфологического и биохимического методов исследования изучить состояние антиоксидантной системы и динамику показателей степени эндогенной интоксикации у больных с легкой черепно-мозговой травмой без интракраниальной гематомы.

2. Изучить состояние антиоксидантной системы и динамику показателей степени эндогенной интоксикации больных с интракраниальными гематомами на фоне легкой черепно-мозговой травмы в дои постоперационном периодах.

3. Изучить состояние антиоксидантной системы и показателей степени эндогенной интоксикации у больных с острыми внутричерепными гематомами на фоне тяжелой черепно-мозговой травмы в дои постоперационном периодах.

4. Разработать критерии прогноза течения и исходов черепно-мозговой травмы после оперативного вмешательства в зависимости от состояния антиоксидантной системы и показателей степени эндогенной интоксикации.

Научная новизна.

Впервые изучено состояние активности каталазы эритроцитов, как одного из показателей состояния антиокислительной системы у больных с черепно-мозговой травмой и внутричерепными гематомами различной степени тяжести и вариантами течения в дои постоперационном периодах.

Впервые изучены показатели выраженности эндогенной интоксикации у больных с черепно-мозговой травмой и внутричерепными гематомами различной степени тяжести и вариантами течения в дои постоперационном периодах.

Впервые определено прогностическое значение показателей активности каталазы эритроцитов, молекул средней массы плазмы и эритроцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации у больных с черепно-мозговой травмой и внутричерепными гематомами различной степени тяжести в до и постоперационном периодах.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Изменения клинико-неврологического статуса у больных в остром периоде травматических внутричерепных гематом зависят от состояния активности антиоксидантной системы и степени эндогенной интоксикации.

2. Исследование содержания молекул средней массы плазмы и эритроцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации в динамике позволяет оценить состояние основных звеньев транспортных механизмов системы естественной детоксикации организма и проследить последовательность развития биохимических фаз эндогенной интоксикации.

3. Состояние антиоксидантной системы и степени эндогенной интоксикации определяет характер течения острого периода травматических внутричерепных гематом в послеоперационном периоде.

4. Определение уровня молекул средней массы плазмы и эритроцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации, активности каталазы эритроцитов дает возможность прогнозировать течение и исход острого периода травматических внутричерепных гематом в послеоперационном периоде.

Практическая ценность работы Показаны роль нарушения системы антиоксидантной защиты (в частности, активности каталазы) в развитии синдрома эндогенной интоксикации и его влияние на характер течения черепно-мозговой травмы. Проведенное исследование дало основание выделить диагностические и прогностические критерии, позволяющие предполагать осложненное течение послеоперационного периода. Своевременная диагностика тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных с травматическими внутричерепными гематомами в остром периоде позволяет в более ранние сроки начинать адекватную терапию, что в дальнейшем отражается на течении и исходе заболевания.

Внедрение в практику Результаты исследований внедрены в практику работы экстренного нейрохирургического отделения и отделения нейрореанимации Краснодарской краевой клинической больницы имени проф. С. В. Очаповского. Основные положения работы доложены на заседании общества неврологов Краснодарского края (Краснодар, 2001 г., 2003 г., 2004 г.), на научно-практической конференции, посвященной 50-летию нейрохирургии Башкортостана (Уфа, 2000 г.), на научно-практической конференции, посвященной 20-летию организации нейрохирургической службы в г. Сочи (Сочи, 2000 г.).

ВЫВОДЫ.

1. Нарушения окислительно-восстановительных процессов, недостаточность системы антиоксидантной защиты инициируют развитие синдрома эндогенной интоксикации, существенно влияющего на динамику клинического течения и исходы острых травматических внутричерепных гематом.

2. Наиболее информативными и прогностически значимыми неврологическими симптомами являются уровень сознания, степень витальных нарушений, тяжесть состояния, как наиболее чувствительные к влиянию нарастающей эндогенной интоксикации.

3. Показатели активности каталазы в эритроцитах позволяют точно и объективно определить степень напряжения или истощения антиоксидантных реакций, что расширяет диагностические возможности метода и позволяет рекомендовать его в качестве объективного дополнительного критерия прогноза и оценки тяжести внутричерепных гематом.

4. Прогностически благоприятными признаками течения травматических внутричерепных гематом являются падение суммарной активности КТэр в пределах 8−10% на 5-е сутки после операции по сравнению с показателем 3-х сутокстабилизация или тенденция к повышению показателя суммарной активности КТэр в период 5−7-х сутоксохранение тенденции к повышению показателя суммарной активности КТэр в период после 7-х суток.

5. Прогностически неблагоприятными признаками течения травматических внутричерепных гематом являются падение суммарной активности КТэр в пределах 22−27% на 5-е сутки после операции по сравнению с показателем 3-х суток, падение суммарной активности КТэр в пределах 33−34% на 7-е сутки после операции по сравнению с показателем 5-х суток, продолжающееся снижение всех показателей после 7-х суток.

6. Степень эндогенной интоксикации определяет характер течения острого периода травматических внутричерепных гематом. Прогностически благоприятными признаками течения травматических внутричерепных гематом являются повышение показателя МСМпл на 3-й и 5-е сутки не выше, чем 30−45%, по сравнению с показателем до операцииснижение уровня МСМпл в период после 5-х суток, повышение показателя МСМэр на 3-й и 5-е сутки не выше, чем на 15−16%, по сравнению с показателем до операцииповышение показателя ЛИИ на 3-й и 5-е сутки не выше, чем на 15% по сравнению с показателем до операции.

7. Прогностически неблагоприятными признаками течения травматических внутричерепных гематом являются: повышение показателя МСМпл на 3-й и 5-е сутки выше, чем на 50%, по сравнению с показателем до операциидальнейший рост уровня МСМпл (на 15%) в период 5−7-х суток после операции: повышение показателя МСМэр на 3-й и 5-е сутки выше, чем на 23%), по сравнению с показателем до операциисохранение высокого уровня МСМэр в период 5−7-х сутокповышение показателя ЛИИ на 3-й и 5-е сутки выше, чем на 33−64%, по сравнению с показателем до операции и отсутствие тенденции к снижению в период 5−7-х суток.

8. Установленная зависимость динамики исследованных показателей от характера течения острого периода травматических внутричерепных гематом позволяет использовать их в качестве доступных и быстрых количественных способов оценки тяжести эндогенной интоксикации и делает применимыми для мониторинга пациентов с данной патологией, оценки эффективности лечения и прогнозирования течения заболевания.

ГЛАВА 6.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Ведущими патогенетическими синдромами при черепно-мозговой травме являются гипоксия и локальная ишемия мозга, сопровождающиеся активацией свободнорадикальных реакций. В сдерживании активизирующегося свободнорадикального окисления в рамках его саногенных реакций, а также в ограничении последствий некоординируемого роста процессов пероксидации существенная роль принадлежит системе антиоксидантной защиты (Пшенникова М.Г., 2000). Наиболее чувствительным индикатором последней следует считать каталазную активность (Верболович В.П., Подгорный Ю. К., Подгорная Л. М., 1989).

Повышение интенсивности свободнорадикальных перекисных процессов и снижение в активности антиоксидантной системы играют немаловажную роль в патогенезе деструктивных процессов и развитии синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) (Ерюхин И.А., Шашков Б. В., 1995). Метаболиты и медиаторы эндогенной интоксикации реакционноспособны и вызывают вторичные повреждения генерализованного характера (Васильева Т.Г., 1995; Завалишин И. А., Захарова М. Н., 1996; Liu J.M., 1990; Faraci F.M., 1993; Islam N., Aftabuddin M., Morwaki A. et. al., 1995).

В основу работы положен анализ 91 клинического наблюдения больных с травматическими внутричерепными гематомами в остром периоде (1−21-е сутки). Больные были распределены на три группы по основным вариантам течения острого периода: 1-я группа — 34 больных с неосложненным течением- 2-я группа — 23 больных с присоединившимися осложнениями воспалительного характера, но благоприятным исходом- 3-я группа — 34 больных, умерших в остром периоде. Контрольную группу (55 человек) составили больные с и и ^ / * черепно-мозговой травмой легкой степени (сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени) без сдавления головного мозга.

Исследование клинико-неврологического статуса и лабораторных показателей проводилось до операции и на 3-й, 5-е, 7-е, 14-е, 21-е сутки после оперативного вмешательства. Качественной характеристикой СЭИ являлись ее клинические проявления, которые в остром периоде заболевания накладывались на неврологическую симптоматику, отягощая ее. Количественными показателями СЭИ являлись МСМэр, МСМпл, ЛИИ и КТэр.

Состояние сознания у больных 1-й группы уже при поступлении отличалось от контрольной группы преобладанием более выраженных расстройств. Средний показатель по шкале градаций (5,09 балла) был достоверно ниже показателя в контрольной группе на 4,2%. На 3-й сутки после операции наблюдалось постепенное восстановление сознания. Средний цифровой показатель (5,41 балла) возрастал относительно показателя до операции на 6,3%, но был достоверно ниже показателя в контрольной группе на 20,2%. На 5-е сутки средний цифровой показатель (5,62 балла) возрастал еще на 3,9%, но был достоверно ниже показателя в контрольной группе на 18,4%. На 7-е сутки средний цифровой показатель (6,5 балла) возрастал еще на 15,7% и был достоверно выше относительно показателя до операции на 27,7%), но оставался ниже показателя в контрольной группе на 6,9%. На 14-сутки сознание нормализовалось у всех больных.

Во 2-й группе больных уже при поступлении состояние сознания отличалось от предыдущей преобладанием более выраженных расстройств. Средний цифровой показатель (4,13 балла) был достоверно ниже показателя в 1-й группе на 18,9%. К 3-м суткам после операции данный показатель возрастал за счет увеличения количества больных с меньшей степенью изменения сознания. Средний цифровой показатель (4,44 балла) был достоверно выше показателя до операции на 7,5%, но был достоверно ниже показателя в 1-й группе на 17,9%>. К 5-м суткам после операции средний цифровой показатель (4,74 балла) возрастал на 6,8% и был выше показателя до операции на 14,8%, но оставался достоверно более низким, чем показатель в 1-й группе на 15,7%. В период 5−7 суток после операции роста цифрового показателя уровня сознания не происходило. В клиническом статусе в этот период регистрировалось появление симптомов осложнений воспалительного характера. В последующем состояние больных улучшалось. Средний показатель (5,44 балла) на 14-е сутки возрастал на 14,8%) и был достоверно выше показателя до операции на 31,7%), но был достоверно ниже показателя в 1-й группе на 21,6%. Рост показателя продолжался до конца наблюдения, но к 21-м суткам исследуемый показатель не достигал уровня 1-й группы и достоверно отличался от него на 13,7%.

При анализе состояния сознания у больных в 3-й группе больных уже до операции были выявлены более грубые изменения, чем в предыдущих группах. Средний показатель по шкале градаций до операции (3,12 балла) был ниже показателя во 2-й группе — на 5%>, а показателя в 1-й группе — на 38,7%о. В послеоперационный период до 3-х суток направленность динамики цифрового показателя совпадала с данными, полученными в других группах, но заметно отставала в количественном выражении. Достоверное отличие от показателя во 2-й группе на 3-й сутки наблюдения послеоперационного периода составляло 27% от показателя в 1-й группе — 40,1%. С 3-х по 5-е сутки динамика показателя принимала отрицательную направленность. Средний показатель по шкале градаций (2,32 балла) достоверно снижался по сравнению с третьими сутками на 28,4%) и был ниже, чем до операции на 25,6%. При этом достоверная разница с аналогичным показателем во 2-й группе составляла 51,1%, а в 1-й группе — 58,7%. В период 5−7-х суток не наблюдалось существенного уменьшения выраженности изменений сознания. Однако, начиная с 7-х суток, наблюдалась четкая тенденция к снижению показателя (22,9%), которая сохранялась до конца наблюдения. К 14-м суткам средний цифровой показатель (1,78 балла) был достоверно ниже, чем до операции, на 43%. Достоверное отличие от аналогичного показателя во 2-й группе составляло 67,3%, а в 1-й группе — 74,4%.

У больных 1-й группы до операции средний показатель оценки витальных функций по шкале градаций (4,53 балла) достоверно не отличался от показателя в контрольной группе. На 3-й сутки после операции витальные расстройства сохранялись, но в виде умеренных нарушений (средний показатель — 4,71 балла). К 5-м суткам послеоперационного периода средний показатель (4,76 балла) был выше показателя до операции на 5,1%, к 7-м суткам (4,94 балла) — на 9,1%. К 14-м суткам жизненноважные функции нормализовались у всех больных, находящихся под наблюдением.

У больных 2-й группы до операции средний цифровой показатель оценки витальных функций (3,87 балла) был достоверно ниже, чем в 1-й группе, на 14,6%. На 3-й сутки после операции количество и выраженность витальных нарушений уменьшались. Средний цифровой показатель (4,26 балла) увеличивался на 10,1% по сравнению с показателем до операции, но оставался ниже аналогичного в 1-й группе на 9,6%. Основные отличия проявлялись на 5−7-е сутки после операции. К 5-м суткам после операции средний цифровой показатель (3,35 балла) вновь снижался на 21,4% по сравнению с третьими сутками за счет нарастания эндогенной интоксикации вследствие присоединения воспалительных осложнений. Исследуемый показатель был достоверно ниже показателя в 1-й группе на 29,9%. После 7-х суток была отмечена положительная динамика клинических проявлений, что выражалось достоверным ростом цифрового показателя, достигшего к 14-м суткам 26%, к 21-м суткам — 7,1%.

У больных 3-й группы витальные нарушения до операции имели более выраженный характер, чем у больных в 1-й и 2-й группах. Цифровой показатель (3,06 балла) на 20,9% был достоверно ниже аналогичного во 2-й группе и на 32,5% ниже, чем в 1-й группе. К третьим суткам после операции показатель (3,29 балла) увеличивался на 7,5% и был максимальным в этой группе. Но его разница с показателем во 2-й группе сохранялась и даже увеличивалась, составив 22,8%. Разница с показателем в 1-й группе составляла 30,2%. После третьих суток динамика показателя принимала устойчивый отрицательный характер, что было обусловлено увеличением больных с выраженными и грубыми расстройствами витальных функций. К 5-м суткам показатель (2,47 балла) достоверно снижался на 24,9%, к 7-м — еще на 23,1% (1,9 балла), а к 14-м — на 12,2% (1,67 балла). Достоверное отличие от показателя до операции на 5-е сутки составляло 19,3%, на 7-е — 37,9%, на 14-е — 45,4%. На 5-е сутки достоверное отличие среднего цифрового показателя от показателя во 2-й группе составляло 26,3%, в 1-й группе — 48,1%. На 7-е сутки достоверное отличие среднего цифрового показателя от показателя во 2-й группе составляло 43,3%, в 1-й группе — 61,5%. Отрицательная динамика сохранялась вплоть до момента смерти.

У больных 1-й группы средний показатель оценки общей тяжести по шкале градаций (3,71 балла) был достоверно ниже чем в контрольной группе на 15,7%. К 3-м суткам после операции состояние большинства больных стабилизировалось с последующей положительной динамикой (средний показатель — 3,82 балла). К 5-м суткам средний цифровой показатель (4,21 балла) возрастал на 10,2% и достоверно превышал показатель до операции на 13,5%, но был достоверно ниже показателя в контрольной группе на 14,6%. К 7-м суткам средний цифровой показатель (4,65 балла) возрастал на 10,5%) и достоверно превышал показатель до операции на 25,3%. К 14-м суткам была отмечена нормализация общего состояния практически у всех больных.

Общая тяжесть состояния больных во 2-й группе до операции была более выраженной по сравнению с больными в 1-й группе. Средний цифровой показатель (3,26 балла) был достоверно ниже, чем в 1-й группе, на 12,1%. В дальнейшем рост показателя был незначительным. Однако с 3-х по 5-е сутки после операции средний цифровой показатель был достоверно ниже показателя в 1-й группе на 3-й сутки — на 12,3%, на 5-е сутки — на 21,1%, на 7-е — на 27,1%. В период 7−14 суток намечалась более четкая положительная динамика в клиническом состоянии больных. Количество больных в тяжелом состоянии уменьшалось. Этому соответствовало достоверное увеличение среднего цифрового показателя (4,04 балла) на 19,2% по сравнению с 7-и сутками, а по сравнению с показателем до операции — на 23,9%. Но исследуемый показатель оставался достоверно ниже, чем в 1-й группе, на 18,7%. Положительная динамика сохранялась до конца наблюдения, но к 21-м суткам средний цифровой показатель не достигал уровня показателя в 1-й группе и был ниже на 9,1%.

Общая тяжесть состояния больных 3-й группы уже до операции отличалась от аналогичного показателя в 1-й и во 2-й группах больных (средний показатель — 2,62 балла). Разница показателей составляла 19,6% и 29,4%. В дальнейшем, в отличие от предыдущих групп, когда тяжесть больных постепенно уменьшалась, в исследуемой группе были отмечены два «пика» незначительного повышения показателя — на 3-й (7,6%) и 7-е сутки (3,9%) на фоне выраженной тенденции к его снижению. К 14-м суткам средний показатель (1,56 балла) достоверно снижался по сравнению с 7-ми сутками на 35,3%. Исследуемый показатель был достоверно ниже данных во 2-й группе на 61,4% и ниже данных в 1-й группе — на 68,6%>. К 21-м суткам средний показатель составлял 1,5 балла.

Таким образом, определяющее значение в динамике клинико-неврологического статуса у больных с травматическими внутричерепными гематомами в остром периоде имели показатели уровня сознания, витальных нарушений, очаговой неврологической симптоматики, тяжести состояния, как наиболее чувствительные к влиянию нарастающей эндогенной интоксикации. Динамика указанных показателей имела четкую зависимость от варианта течения острого периода заболевания.

Динамика показателя суммарной активности КТэр в 1-й группе характеризовалась снижением показателя до операции на 8,6% по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе. Причем, показатели П1, П2 превышали, а показатель П4 был ниже контрольных значений. Показатель ПЗ достоверно не отличался от контрольной группы. Снижение суммарной активности КТэр было обусловлено уменьшением показателя П4 на 19,5%. На 3-й сутки после операции показатель суммарной активности КТэр увеличивался на 20,7%. Наибольшие изменения отмечались со стороны показателей П1, П2 и П4. Причем, показатели П1 и П2 уменьшались на 66,0% и 56,3% по сравнению с исходным показателем, а показатель П4 увеличивался на 39,1%. Изменение показателя ПЗ было недостоверным. На 5-е сутки показатель суммарной активности КТэр снижался на 8,2% по сравнению с третьими сутками, но оставался выше показателя до операции на 10,8%. Понижение показателя суммарной активности КТэр происходило за счет составляющего П4, который уменьшался на 13,6%.

Показатели П1 и П2 увеличивались на 76,5% и 37,7%, а ПЗ — на 5,5%. В период 5−7 суток показатель суммарной активности КТэр сохранял относительную стабильность, но произошли изменения всех составляющих продуктов реакции. Показатели продуктов реакции с низкой оптической плотностью понижались (П1 — на 56,7%, П2 — на 31,3%, ПЗ — на 19,5%), показатель П4 повысился на 10,2%. В период 714−21-х суток отмечалось увеличение суммарной активности КТэр и соответствующие изменения ее составляющих. Показатель суммарной активности и продукт реакции ПЗ к 7-м суткам достоверно не отличались от контрольной группы. Показатели П1, П2 были достоверно выше контрольной группы до 21-х суток. Показатель П4 был достоверно ниже контрольной группы до 21-х суток.

Показатель суммарной активности КТэр у больных 2-й группы до операции достоверно не отличался от аналогичного показателя 1-й группы. Однако анализ соотношения составляющих групп с различной активностью выявлял более высокие показатели П1 и П2 (на 11,6% и 8,1% соответственно) и более низкий показатель П4 (на 7,5%). На 3-й сутки после операции показатель суммарной активности КТэр увеличивался на 32,2%. Однако, изменения ее составляющих были различными. Наибольшие изменения отмечались со стороны показателей П1, П2 и П4. Основой роста являлся продукт П4 (увеличивался — на 61%). Показатели П1 и П2 уменьшались на 90,7% и 43,2%. Показатель ПЗ достоверно не изменялся. При сравнении динамики аналогичных показателей в 1-й группе обращало на себя внимание более значительное увеличение показателя П4 и на этом фоне — более выраженное снижение показателя П1. Период 3−5-х суток являлся критическим. Для него было характерно резкое снижение не только показателя суммарной активности КТэр, но и показателя П4 (на 27,3% и 50% соответственно). На этом фоне происходило резкое увеличение показателей П1, П2 и ПЗ. Показатели П1 и П2 увеличивались в 15 и 2,2 раза соответственно. Показатель ПЗ увеличивался на 26,7%. На 5-е сутки показатель суммарной активности был достоверно ниже аналогичного показателя в 1-й группе на 15,1%. При сравнении динамики составляющих с аналогичными показателями 5-х суток в 1-й группе обращало на себя внимание более значительное повышение показателей П1, П2 и ПЗ и на этом фоне — более значительное снижение показателя П4. Период 5−7-х суток характеризовался стабилизацией показателя КТэр, но ее нельзя было считать устойчивой, так как на фоне стабилизации суммарной активности продолжалось дальнейшее снижение ее наиболее активной составляющего — показателя П4 (на 14,9%), который достигал минимального значения в данной группе. Продолжался дальнейший рост показателей П1 и П2, которые достигали своих максимальных значений. Благоприятным прогностическим признаком следует считать стабилизацию показателя ПЗ, являющегося переходным между наиболее и наименее активными составляющими и отличающегося меньшей изменчивостью. Основным отличием динамики составляющих суммарной активности КТэр от 1-й группы являлись продолжающееся повышение показателей П1 и П2 и на этом фоне — продолжающееся снижение показателя П4. Отличия с 1-й группой в этот период были максимальными. Показатель суммарной активности КТэр был ниже, чем в 1-й группе, на 17,1%). Показатель продукта реакции П1 был выше, чем в 1-й группе в 26,2 раза, П2 — в 3,7 раза, ПЗ — на 55,9%. Показатель П4 был ниже, чем в I группе, на 52,1%. Период 7−14-х суток характеризовался появлением тенденции к восстановлению активности КТэр. На 14-е сутки суммарная активность КТэр увеличивалась на 5,7%. Происходило понижение показателей П1 (на 70,6%), П2 (на 30,3%) и ПЗ (на 22,3%) и повышение показателя П4 на (49,8%). Однако, несмотря на положительную динамику, разница с аналогичными показателями в 1-й группе продолжала оставаться существенной. Показатель суммарной активности КТэр был ниже, чем в 1-й группе, на 16,8%. Показатели П1 и П2 были выше, чем в 1-й группе соответственно в 11,1 и 3,8 раза. Показатель ПЗ был выше на 24,1%. Показатель П4 продолжал оставаться низким и отличался от аналогичного показателя в 1-й группе на 33,8%. Период 14−21-х суток характеризовался дальнейшим ростом суммарного показателя активности КТэр. Но на 21-е сутки показатель суммарной активности КТэр и показатели его составляющих сохраняли отличия с 1-й группой. В этот период отмечалась положительная динамика со стороны клинической картины.

Показатели активности КТэр у больных 3-й группы имели свои особенности. До операции показатель суммарной активности КТэр был ниже аналогичного показателя в 1-й группе на 4,8%, во 2-й группе — на 2,6%. Анализ соотношения составляющих групп выявлял более высокие показатели П1, П2, ПЗ и более низкий показатель П4. Показатель П1 был достоверно выше, чем в 1-й группе, на 194%, выше, чем во 2-й группе, на 36,1%. Показатель П2 был достоверно выше чем в 1-й группе на 29,6%, выше чем во 2-й группе, на 20%. Показатель ПЗ был достоверно выше чем в 1-й группе, на 11,8%, выше чем во 2-й группе, на 7,9%. Показатель П4 был достоверно ниже, чем в 1-й группе, на 18%, ниже, чем во 2-й группе, на 11,3%. На 3-й сутки показатель суммарной активности КТэр увеличивался на 16,8% по сравнению с показателем до операции, но это увеличение было ниже аналогичного во 2-й группе практически на половину. Имелись различия и в степени изменений показателей составляющих групп. Касались они, в основном, групп, объединяющих наиболее активную часть фермента. Основой роста являлся показатель П4, который повышался на 46,9%.

Отмечалось снижение показателей П1 и П2 на 78,2% и 82,5%) по сравнению с предыдущими сутками. Обратило на себя внимание незначительное увеличение показателя ПЗ. В период 3−5-х суток, как и в 1-й и во 2-й группах, наблюдалось снижение показателя не только суммарной активности КТэр (на 22%), но и показателя П4 (на 55,3%). Показатель П1 повышался в 12,7 раза, показатель П2 — в 8,3 раза. Обратило на себя внимание снижение показателя ПЗ на 6,5% в отличие от 1-й и 2-й групп, в которых происходило увеличение данного показателя. В период 5−7-х суток мы наблюдали основные, критические изменения суммарной активности КТэр, характерные для неблагоприятного исхода травматических внутричерепных гематом. В этот период показатель суммарной активности КТэр начинал резко снижаться и к 7-м суткам снижение составляло 33,4%. Продолжалось снижение показателя П4 еще на 27,8%). В этот период происходило и резкое снижение показателей продуктов реакции П1 и П2 (на 62,1% и на 33,4% соответственно). Показатель ПЗ продолжал снижаться на 29,9%). Период 7−14 суток характеризовался дальнейшим снижением всех показателей вплоть до летального исхода. Прогностически неблагоприятными являются падение суммарной активности КТэр в пределах 30−33%), снижение всех показателей продуктов реакции в период 5−7-х суток, продолжающееся снижение всех показателей после 7-х суток.

Показатель МСМпл у больных в 1-й группе достоверно превышал аналогичный показатель в контрольной группе на 17,9%) и составлял 322,3. Уже к 3-м суткам после операции показатель превышал предыдущий на 30,5% (420,5) и был достоверно выше, чем в контрольной группе, на 18,2%). Максимальный уровень ЭИ был отмечен на 5-е сутки, когда показатель МСМпл увеличивался на 10,8%) и составлял 465,9. На 5-е сутки показатель МСМпл на 38,2% достоверно превышал аналогичный показатель в контрольной группе и на 44,6% достоверно превышал показатель до операции. В период 5−7-х суток после операции наметилась незначительная тенденция к снижению уровня МСМпл — на 8% (428,4). К 7-м суткам показатель МСМпл был достоверно выше показателя в контрольной группе на 35%. Снижение показателя МСМпл к 14-м суткам стало более отчетливым (20,9%). Показатель приближался к уровню показателя до операции. К 14-м суткам показатель МСМпл составлял 339,0 и был достоверно выше показателя в контрольной группе на 34%. К 21-м суткам показатель снизился еще на 19,8% (271,8) и был уже ниже, чем до операции, на 15,7%.

У больных 2-й группы в день поступления показатель МСМпл достоверно не отличался от показателя 1-й группы (334,7). К 3-м суткам после операции наблюдалось нарастание уровня МСМпл на 38,3%. Показатель МСМпл (462,9) превышал показатель 1-й группы на 10,1%. На 5-е сутки после операции показатель МСМпл (553,5) увеличивался еще на 19,6% и достоверно превышал данные в 1-й группе на 18,8%, и был достоверно выше, чем до операции, на 65,4%. После 5-х суток, в отличие от 1-й группы, наблюдалось дальнейшее повышение показателя МСМпл. К 7-м суткам показатель увеличился еще на 15,2% и достиг максимального значения (637,8). На 7-е сутки показатель МСМпл достоверно превышал дооперационный на 90,6% и достоверно превышал аналогичный показатель в 1-й группе на 48,9%. Снижение выраженности ЭИ в данной группе было отмечено после 7-х суток, когда динамика показателя принимала отрицательный характер. Достоверное снижение показателя МСМпл к 14-м суткам составляло 20,7%. Но показатель МСМпл оставался на высоких цифрах (505,8) и был достоверно выше, чем до операции, на 51,1% и достоверно выше, чем в 1-й группе, на 49,2%. К 21-м суткам показатель МСМпл (338,4) достоверно снижался еще на 33,1%, но не достигал аналогичного показателя в контрольной группе, достоверно превышая его на 24,5%.

В 3-й группе больных показатель МСМпл (382,9) до операции достоверно превышал показатель в 1-й группе на 18,8% и на 14,4% во 2-й группе. В дальнейшем наблюдалось повышение показателя в течение всего периода наблюдения. К 3-м суткам после операции показатель МСМпл (500,6) достоверно увеличивался на 30,7% и достоверно превышал показатель МСМпл в 1-й и 2-й группах — на 19,0% и 8,1%) соответственно. На 5-е сутки показатель МСМпл (607,9) вырос еще на 21,4% и был достоверно выше аналогичного показателя в 1-й и 2-й группах на 30,5% и 9,8% соответственно. К 5-м суткам показатель был достоверно выше, чем до операции, на 58,8%. К 7-м суткам показатель МСМпл (697,4) вырос еще на 14,7%) и был достоверно выше аналогичного показателя в 1-й и 2-й группах на 62,8% и 9,3%) соответственно. К 7-м суткам исследуемый показатель был достоверно выше, чем до операции, на 82,1%. На 14-е сутки показатель МСМпл (777,4) вырос еще на 11,5% и был достоверно выше аналогичного показателя в 1-й и 2-й группах на 129,3% и 54% соответственно. К 14-м суткам показатель был достоверно выше, чем до операции, на 103%. Тенденции к снижению показателя МСМпл не было отмечено вплоть до момента смерти.

Показатель МСМэр у больных в 1-й группе достоверно превышал аналогичный в контрольной группе на 12,3% и составлял 624,2. Уже к третьим суткам после операции показатель превышал предыдущий на 15,6% (721,4) и был достоверно выше, чем в контрольной группе, на 13,3%. В период 3−5-х суток показатель МСМэр оставался практически на прежнем уровне. В период 5−7-х суток после операции наметилась незначительная тенденция к снижению уровня МСМэр (6,9%). Но на 7-е сутки показатель МСМэр сохранял высокое цифровое значение.

720,9) и был достоверно выше показателя контрольной группы на 15,3% и превышал показатель до операции на 7,6%. К 14-м суткам показатель МСМэр снизился еще на 7,8% (619,4) и был достоверно выше показателя в контрольной группе на 18,3%. В период 14−21-х суток происходило достоверное снижение показателя на 16%. К 21-м суткам показатель МСМэр (520,4) был достоверно ниже, чем до операции, на 16,6%.

У больных 2-й группы в день поступления показатель МСМэр достоверно не отличался от показателя 1-й группы и составлял 643,1. К 3-м суткам после операции наблюдалось нарастание уровня МСМэр на 23,1%. Показатель МСМэр (791,5) превышал показатель 1-й группы на 9,7%. В период 3−5-7-х суток после операции достоверного изменения показателя не было, уровень МСМэр оставался на высоких цифрах. К 7-м суткам показатель МСМэр (808,7) был достоверно выше, чем в 1-й группе, на 20,4%. Достоверное снижение происходило в период 7−14-х суток — на 9,3%. К 14-м суткам показатель МСМэр (733,5) оставался достоверно выше, чем до операции, на 14,1% и достоверно выше, чем показатель в 1-й группе, на 18,4%. К 21-м суткам показатель МСМэр (659,6) достоверно снижался еще на 10,1%, но не достигал уровня показателя в контрольной группе, достоверно превышая его на 26,8%.

В 3-й группе больных показатель МСМэр (673,7) до операции превышал показатель в 1-й группе на 7,9% и на 4,8% во 2-й группе. К 3-м суткам после операции показатель МСМэр (860,7) достоверно увеличивался на 27,8% и достоверно превышал показатель МСМэр в 1-й и 2-й группах на 19,3% и 8,7% соответственно. На 5-е сутки показатель МСМэр (948,0) вырос еще на 10,1%о и был достоверно выше аналогичного показателя в 1-й и 2-й группах на 31,5% и 18,7%) соответственно и выше, чем до операции, на 40,7%. К 7-м суткам наметилась отрицательная направленность динамики, которая к 14-м суткам приобрела достоверный характер. Показатель уровня МСМэр (568,3) снизился на 39,2%. К 14-м суткам показатель МСМэр был достоверно ниже показателя в 1-й и 2-й группах на 8,3% и 22,5% соответственно и был достоверно ниже показателя до операции на 15,7%. В период 14−21-х суток показатель МСМэр продолжал снижаться.

Показатели ЛИИ носили своеобразный характер, зависящие от характера течения травматического сдавления.

Показатель ЛИИ у больных 1-й группы до операции превышал показатель контрольной группы на 17,7%. На 3-й сутки после операции ЛИИ достоверно возрос на 15% и был выше показателя в контрольной группе на 21,1%. На 5-е сутки средний цифровой показатель ЛИИ достоверно возрос на 22,7% и достиг максимального значения в данной группе, превышая дооперационный на 40%. В период 5−7 суток он понижался. К 14-м суткам показатель ЛИИ достоверно снизился на 31,8% по сравнению с 7-ми сутками и был ниже показателя до операции на 25%. К 21-м суткам средний показатель ЛИИ достоверно снизился дополнительно на 20% и был ниже показателя до операции на 40%.

У больных 2-й группы показатель ЛИИ значительно превосходил показатели 1-й группы в течение всего периода наблюдения. Уже до операции средний показатель ЛИИ достоверно превышал показатель в 1-й группе на 80%. К третьим суткам после операции показатель ЛИИ возрастал на 33,3%, превышая показатель в 1-й группе на 108,7%. На 5-е сутки показатель ЛИИ достоверно возрастал на 22,9% и достиг максимального значения. К 5-м суткам он был достоверно выше исходного на 63,9% и достоверно превышал аналогичный показатель в 1-й группе на 110,7%. В период 5−7 суток показатель ЛИИ начинал снижаться, но сохранялось его значительное превышение над показателем 1-й группы — на 159,1%. К 14-м суткам показатель ЛИИ достоверно снижался на 35,1% и достигал дооперационного. К 21-м суткам показатель ЛИИ достоверно снижался еще на 46% и становился достоверно ниже дооперационного на 44,5%. На 21-е сутки показатель достоверно превышал значение в 1-й группе на 66,7%.

У больных 3-й группы до операции показатель ЛИИ достоверно превышал показатель в 1-й группе на 35%, во 2-й группе — на 25%. У этих больных показатель повышался лишь в течение первых трех суток после операции. В период 3−5-х суток он не изменялся и был максимальным в данной группе, составляя 4,0. К третьим суткам показатель ЛИИ достоверно возрос на 48,1% и был достоверно выше показателя в 1-й группе на 73,9% и ниже показателя во 2-й группе на 16,7%. Начиная с 5-х суток отмечалось снижение показателя. Он составлял к 7-м суткам 3,2 и был достоверно выше показателя до операции на 18,5%. Различия показателя с 1-й и 2-й группами продолжали возрастать. На 7-е сутки показатель ЛИИ был достоверно выше показателя в 1-й группе на 45,5% и ниже показателя во 2-й группе на 43,9%. После 7-х суток происходило дальнейшее снижение показателя на 40,6%, которое наблюдалось до момента смерти. Причинами являлись переход нейтрофильного лейкоцитоза в лейкопению и относительный лимфоцитоз и эозинофилия.

Анализ распределения МСМ в плазме крови, эритроцитах, а также динамика исследованных показателей дают возможность определить фазы ЭИ, проследить последовательность их развития, прогнозировать исход острого периода и внести коррекцию в проводимое лечение. Исходя из определения фаз ЭИ, можно считать, что в группе больных с неосложненным течением заболевания в течение 3−5-х суток мы наблюдали развитие фазы накопления токсинов из очага агрессии, чему соответствовали повышение концентрации МСМ в плазме, на эритроцитах, рост ЛИИ. В этот период у больных данной группы сохранялись изменение сознания различной степени (от сопора до оглушения), умеренно выраженные очаговая симптоматика, витальные нарушенияменингеальные симптомы. Общая тяжесть состояния расценивалась как средняя. Однако уже к 7-м суткам процесс получил обратное развитие: появилась тенденция к снижению уровня МСМэр и в большей степени МСМпл, уменьшился ЛИИ. В этот период у больных восстанавливалось сознание, регрессировали очаговая неврологическая симптоматика, витальные нарушения и менингеальные симптомы. Большинство больных было в удовлетворительном состоянии. К 14-м суткам процесс перешел к «компенсаторной» фазе. К концу периода наблюдения все показатели достигли нормальных значений.

Во второй группе больных с осложненным течением заболевания, но благоприятным исходом, в период 5−7-х суток ЭИ вступала в фазу «обратимой декомпенсации органов детоксикации», при которой концентрация МСМ на эритроцитах оставалась практически неизменной (фаза насыщения), а в плазме крови продолжала нарастать, достигая значительных величин. В этот период ЛИИ оставался стабильно высоким. Клинически у больных нарастали нарушения сознания (от оглушения до комы), очаговая неврологическая симптоматика, менингеальные симптомы, витальные нарушения. Общее состояние расценивалось как тяжелое или крайне тяжелое. Только к 21-м суткам наблюдалось достоверное снижение показателей МСМ плазмы и эритроцитов, ЛИИ — постепенный переход к компенсаторной фазе. К этому периоду у больных восстанавливалось сознание, регрессировали очаговая неврологическая симптоматика и менингеальные симптомы, уменьшалась выраженность витальных нарушений. У части больных состояние расценивалось как среднетяжелое или удовлетворительное.

В третьей группе больных с летальным исходом заболевания ЭИ достигала своей 4-й фазы, что проявлялось снижением концентрации МСМ на эритроцитах (вероятно, вследствие изменений структуры мембран) и неуклонным ростом содержания МСМ в плазме крови, а также критическим снижением ЛИИ (фаза несостоятельности систем гомеостаза и необратимой декомпенсации органов детоксикации). Этому соответствовало ухудшение клинической картины вплоть до летального исхода. Большинство больных находилось в состоянии глубокой и запредельной комы, увеличивалось количество больных с грубыми неврологическими симптомами и менингеальными знаками, наблюдались выраженные и грубые расстройства витальных функций. Общее состояние у большинства больных расценивалась как тяжелое или крайне тяжелое. В одном случае нам удалось зафиксировать терминальную фазу ЭИ (полной дезинтеграции систем и органов), когда резко снизилось не только содержание МСМ на эритроцитах, но и в плазме, при критически низком уровне ЛИИ.

Таким образом, имеется отчетливая зависимость между выраженностью ЭИ и характером клинического течения острого периода травматических внутричерепных гематом. При этом изменения лабораторных показателей в каждом конкретном случае опережали общеклинические проявления СЭИ в среднем на сутки. Динамика исследования показателей КТэр, МСМпл, МСМэр, ЛИИ позволяет определить фазу ЭИ, контролировать процесс транспортировки эндотоксинов к органам детоксикации, прогнозировать исход острого периода травматических внутричерепных гематом, корригировать проводимую терапию.