Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом: скрининг, структура, прогностическое значение

Актуальность работы Сахарный диабет (СД) распространен во всех странах мира. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в настоящее время на планете насчитывается около 180 млн. больных диабетом, и их число прогрессивно растет. Такая же тенденция характерна и для Российской Федерации, где в настоящее время насчитывается порядка 8 млн. больных. Учитывая хроническое неизлечимое течение СД и увеличивающуюся среднюю продолжительность жизни пациентов актуальны исследования, направленные на изучение половой функции у мужчин.

За последние годы достигнуты значительные успехи в понимании механизмов полового акта в диагностике и эффективном лечении половой дисфункции. Однако, расстройства половой функции при СД, значительно снижающие качество жизни пациентов, остаются долгое время невыявленными вследствие того, что пациенты часто не предъявляют врачам жалоб о нарушении половой функции, в то время как даже мысли об этих расстройствах ухудшают психическое состояние больных, что в свою очередь приводит к ухудшению углеводного обмена. Кроме того, большинство врачей проводят недостаточно активный расспрос пациентов по поводу нарушений половой функции, несмотря на то, что данные расстройства являются широко распространенными среди больных СД [170].

В различных эпидемиологических исследованиях продемонстрирована тесная связь между СД и развитием нарушений половой функции. Наиболее часто при СД выявляется эректильная дисфункция (ЭД) [15, 25, 31, 140]. Анализ причин нарушения эрекции показывает, что ЭД, возникающие вслед-ствии эндокринных нарушений, составляют около 40%, при этом на СД приходится целых 35% и только 5% на остальные виды эндокринной патологии [33, 53, 69].

В ходе проведенного в 1994 г. многолетнего Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин [72] показано, что СД является одним из основных факторов риска развития ЭД, которая встречается у 50−60% мужчин, страдающих СД [99, 170]- риск возникновения ЭД при СД в 3 раза выше, чем в здоровой популяции [80]. ЭД может быть первым симптомом СД, однако более чем у 50% больных диабетом она возникает в течение первых 10 лет заболевания и нередко является первым проявлением нейропатии или макроангиопатии [170]. В последнее время появляется все больше работ, показывающих, что ЭД может быть ранним косвенным признаком возникновения и прогрессировать атеросклероза при СД [125], что демонстрирует значимость ранней диагностики ЭД для выявления групп риска и улучшения профилактических мер, препятствующих развитию поздних осложнений, таких как синдром диабетической стопы и тяжелые макроангиопатии. Кроме того, в ряде исследований выявлена взаимосвязь между развитием ЭД и степенью длительной компенсации СД (уровня пикированного гемоглобина), наличием поздних осложнений, сопутствующих заболеваний и проводимой терапии [99, 118, 163]. ЭД выявлялась у 34% больных без поздних осложнений СД и у 73% больных с наличием нефропатии или ретинопатии [155]. У больных СД и сопутствующей артериальной гипертен-зией ЭД встречается более чем в 80% случаев [178]. Поскольку этиология ЭД при сахарном диабете является многофакторной (гипогонадизм, нейропатия, сосудистые нарушения, декомпенсация диабета, психогенные факторы, влияние препаратов, используемых для лечения осложнений диабета), точная диагностика формы ЭД и степени вклада каждого из этих факторов позволит повысить качественный эффект проводимой терапии и вследствие этого улучшить качество жизни больных СД. Наряду с этим, ввиду недостаточной освещённости в литературе клинических проявлений ЭД у пациентов при СД особого внимания заслуживает проведение анализа особенностей и степени тяжести клинической симптоматики нарушений в зависимости от типа и длительности. Предметом дискуссии остаётся проблема определения первичного патогенетического звена, выявление особенностей патогенетических механизмов, лежащих в основе формирования ЭД, влияние различных патогенетических факторов на развитие ЭД у пациентов в зависимости от типа СД, степени его компенсации и возраста пациента.

Более того, поскольку по данным многих исследователей ведущим патогенетическим фактором ЭД у больных СД является нейропатия [43, 141, 169], а обращаемость по поводу ЭД выше, чем по поводу других ранних проявлений поражения нервной системы, своевременно сформированная мотивация пациентов на более тщательную компенсацию диабета и выполнение данных врачом рекомендаций позволит предотвратить появление и развитие более грозных осложнений СД, таких как кардиальная и гастроинте-стинальная формы нейропатии, синдром диабетической стопы.

Таким образом, активное выявление и изучение характера ЭД у больных с СД позволят не только аргументированно выбирать методы лечения больных СД, что будет способствовать повышению качества их жизни, но и более рационально проводить профилактику развития других нейрогенных и васкулогенных осложнений основного заболевания. Не менее важным является так же развитие системы медицинской помощи мужчинам с нарушениями половой функции, подобно системам, активно осуществляющим помощь пациентам с такими осложнениями, как нефропатия, ретинопатия, ишемическая болезнь сердца, синдром диабетической стопы.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы является проведение скрининга эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом, изучение ее связи с развитием и прогрессированием основного заболевания и других его осложнений для разработки рациональных алгоритмов диагностики и лечения.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:

1.Обобщить результаты эпидемиологического, клинического, лабораторного и инструментального исследования эректильной функции у больных сахарным диабетом.

2.Изучить связь различных форм эректильной дисфункции с характером течения сахарного диабета.

3.Оценить прогностическое значение эректильной дисфункции, как предшественника развития осложнений сахарного диабета.

4.Оценить роль раннего выявления эректильной дисфункции в комплексе мер, направленных на повышение качества жизни пациентов, улучшение их психического состояния и профилактику прогрессирования осложнений СД.

Научная новизна работы Впервые в Российской Федерации проведено комплексное эпидемиологическое скрининговое исследование по выявлению ЭД у больных СД и изучению ее клинических характеристик.

В исследовании впервые проанализирована распространенность ЭД в Российской Федерации, выявлены различные механизмы и формы ЭД у больных СД первого и второго типа. Показана ведущая роль гипергликемии в развитии ЭД.

Продемонстрировано прогностическое значение различных форм ЭД как предикторов нейропатии и макроангиопатии нижних конечностей.

Практическая значимость работы.

1. Показана высокая распространенность ЭД у больных СД, при низкой выявляемости данного осложнения практическими врачами.

2. Установлена связь развития ЭД с характером течения СД.

3. Установлено, что нейрогенная форма ЭД является преобладающей в структуре ЭД у больных СД, ассоциирована с дистальной диабетической полинейропатией и может быть использована как ранний клинический маркер этого осложнения СД.

4. Установлено, что васкулопатия является одной из ведущих причин развития ЭД у больных с СД, и начинает вносить свой вклад с возрастом пациента. Васкулогенная форма ЭД в ряде случаев развивается до возникновения СД и не является его осложнением. Для васкулогенной формы ЭД характерны наиболее тяжелые расстройства эректильной функции. Данная форма ЭД может быть использована как клинический прогностический признак макроангиопатии нижних конечностей.

5. Установлено, что у большинства больных ЭД и СД клинически выявляется андрогенодефицит, в большей степени характерный для больных с избыточной массой тела и ожирением. Распространенность симптомов ан-дрогенодефицита увеличивается с возрастом.

6. Установлено, что прием лекарственных препаратов групп бета-блокаторов и диуретиков тиазидного ряда не оказывает значительного влияния на развитие ЭД у больных СД.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. ЭД является широко распространенным осложнением СД. Развитие ЭД зависит от компенсации СД, его длительности и возраста пациента. Выявляемость ЭД у больных СД практическими врачами является крайне низкой.

2. Нейрогенная форма является преобладающей в структуре ЭД у больных СД. Васкулогенная форма ЭД и андрогенодефицит начинают вносить свой вклад в структуру ЭД с возрастом пациента. Прием лекарственных препаратов групп бета-блокаторов и диуретиков тиазидного ряда не оказывает значительного влияния на развитие ЭД у больных СД.

3. Нейрогенная форма ЭД может быть использована как ранний клинический маркер дистальной диабетической полинейропатии. Васкулогенная форма ЭД может быть использована как клинический прогностический признак макроангиопатии нижних конечностей.

Внедрение результатов исследования в практику Методики скрининга ЭД у больных СД и методы оценки артериального кровотока и выраженности генитальной нейропатии внедрены в практику отделения андрологии и урологии ГУ ЭНЦ РАМН, материалы диссертации использованы в учебно-методических руководствах для врачей андрологов, эндокринологов и урологов.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на:

1) III Всероссийском диабетологическом конгрессе (24−27 мая 2004 года, г. Москва., РФ).

2) 12 Международном конгрессе по эндокринологии (31 авгу-ста-4 сентября 2004 года, Лиссабон, Португалия).

3) 3 Европейском конгрессе по андрологии (11−14 сентября 2004 года, Мюнстер, Германия).

4) 15 Ежегодной конференции Группы по изучению диабетической нейропатии (8−11 сентября 2005 года, Порто Хели, Греция).

5) Всероссийской конференции молодых эндокринологов (31 мая 2005 года, ГУ ЭНЦ РАМН, г. Москва, РФ).

6) Межотделенческой научной конференции ГУ ЭНЦ РАМН.

17 июня 2005 года, г. Москва, РФ).

Публикации По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 5 — в международной и 7 — в центральной печати.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6-ти глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 30 отечественных и 151 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Распространенность ЭД среди больных СД первого типа в Российской Федерации составляет 38,7%, а среди больных СД второго типа -66,2% и превышает распространенность ЭД среди мужчин без диабета в среднем в 3,3 раза (2,5−4,2). Распространенность ЭД зависит от компенсации СД и его длительности, а так же возраста пациента.

2. Выявляемость ЭД у больных СД практическими врачами является крайне низкой и не превышает 25%, в то время как лечение получают не более 8%>, притом, что данное расстройство значительно ухудшает психический статус пациента.

3. Нейрогенная форма преобладает в структуре ЭД у больных СД как первого (91,7%), так и второго типа (76,3%), и ее развитие часто ассоциировано с дистальной диабетической полинейропатией. Нейрогенная форма ЭД может быть использована как ранний маркер этого осложнения СД.

4. Васкулогенная форма ЭД чаще возникает в пожилом возрасте, при этом для нее характерны наиболее тяжелые расстройства эрекции. В ряде случаев длительность васкулогенной формы ЭД превышает длительность СД, и поэтому данная форма ЭД не может быть расценена как осложнение СД. Васкулогенная форма ЭД может быть использована как ранний прогностический признак клинических проявлений макроангиопатии нижних конечностей.

5. По данным анкетирования у большинства больных ЭД и СД клинически выявляется андрогенодефицит, в большей степени характерный для больных с избыточной массой тела и ожирением. Распространенность клинических симптомов андрогенодефицита увеличивается с возрастом.

6. Прием лекарственных препаратов групп бета-блокаторов и диуретиков тиазидного ряда не оказывает значительного влияния на развитие ЭД у больных СД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При наблюдении больного СД практическими врачами должно осуществляться активное выявление симптомов нарушения половой функции. При выявлении ЭД, необходима диагностика ее конкретной формы, с последующим патогенетическим лечением, позволяющим предотвратить развитие дистальной диабетической полинейропатии и макроангиопатии, являющихся более тяжелыми осложнениями СД.

2. В целях уменьшения распространенности ЭД у больных с СД необходимо достижение компенсации диабета, улучшение показателей обмена липидов и нормализация массы тела. При этом риск развития ЭД полезно использовать как фактор мотивации к компенсации диабета и профилактике его поздних осложнений.

3. Возможность развития ЭД не должна являться фактором, ограничивающим назначение медикаментозной терапии при наличии соответствующих показаний.