Влияние гомоцистеина на сосудисто-тромбоцитарный и плазменный гемостаз у больных артериальной гипертензией

Актуальность проблемы.

Тромбозы являются актуальной проблемой современной медицины. Тромбирование как артериальных, так и венозных сосудов играет большую роль в патогенезе наиболее частых и опасных заболеваний человека. Смертность от ишемической болезни сердца и ишемической болезни мозга составляет 40−45% в промышленно развитых странах, в том числе и в России [В.А. Алмазов, 2000; В. Н. Ардашев, 2001]. Одними из наиболее значимых причин развития тромбозов являются тромбофилические состояния — т. е. наследственные или приобретенные состояния и заболевания, приводящие повышенному риску развития тромбозов.

Артериальная гипертензия (АГ) является один из факторов риска, обуславливающих повышенную склонность организма к тромбогенезу [А.И. Мартынов, 2004]. Артериальная гипертензия во многих районах мира является самым распространенным заболеванием. В экономически развитых странах повышение уровня АД обнаруживается примерно у 20−30% взрослого населения, при этом у лиц старше 65 лет частота обнаружения АГ превышает 50%. По результатам исследования ЭПОХА-АГ (2003) -распространенность АГ среди всех слоев населения в европейской части РФ составила 39,7%, что соответствует 50 млн. человек в пересчете на абсолютные цифры, средний возраст больных АГ составил 57,9 года [Ф.Г. Агеев, 2004; С. А. Маклецова, 2004] .

Тромбообразование — главная причина инфаркта миокарда и острой недостаточности мозгового кровообращения, летальных осложнений гипертонической болезни (ГБ) [А.Ф. Василенко, 2000, Е. А. Широков, 1998, JT.A. Чинбаева, 2004, J. Chalmers, 2001, В.М. Coull, 1993; G.J. Del Zoppo, 1998; A.R. Folsom, 2001]. Основной причиной тромбофилического состояния при АГ является активация сосудисто — тромбоцитарного звена гемостаза, прогрессирующая по мере развития заболевания [А.И. Василенко, 1992, B.C.

Задионченко и др., 2002, Е. Arican, 2005, Е. Coban, 2004, К. Kario, 2000, А. Lee, 2002]. Выявление повышенной склонности организма к тромбообразованию непосредственно связано с профилактикой тромбоза и оценкой эффективности назначаемого лечения [Ж.Д. Кобалава, 2001].

Носовые кровотечения (НК) являются одними из наиболее частых осложнений артериальной гипертензии. На практике нередки случаи многократного возобновления носовых кровотечений на фоне медикаментозно стабилизированного на оптимальных для больного показателях артериального давления [А.Г. Волков, 2002].

В настоящее время важная роль в патогенезе сосудистых заболеваний отводится циркулирующим в крови факторам воспаления и прокоагулянтам, к которым относится и повышенный уровень в крови гомоцистеина, продукта обмена в организме человека аминокислот метионина и цистеина [Г.И.Сидоренко, 2001, О. П. Шевченко, 2004].

Многочисленные исследования, проведенные в последние годы [М.В. Котельников, 2004, Г. И. Сидоренко, 2001, О. П. Шевченко, 2004, W.S. Aronow, 2000, P. Berger, 2003, S.C. Guba, 1996, A. Tawakol, 2002], показали, что гомоцистеин по праву можно считать новым фактором риска развития атеросклероза и ассоциированных с ним сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее достоверные доказательства связи между гипергомоцистеинемией и развитием сердечно-сосудистых заболеваний были получены при проведении проспективных когортных исследований, среди которых следует упомянуть Physicians Health Study, British United Provident Study, Tromso Study и British Regional Heart Study [K.McCully, 1996]. Согласно этим исследованиям, частота выявления гипергомоцистеинемии составляет около 5% в общей популяции и достигает 13—47% среди пациентов с ИБС и цереброваскулярными заболеваниями. Связь эта оказалась настолько важной и частой, что послужила основанием для создания гомоцистеиновой теории атеросклероза и выделением гипергомоцистеинемии отдельной строкой в классификации тромбофилических состояний [Г.И. Костюченко, 2003].

В настоящее время механизмы неблагоприятного влияния гомоцистеина на сосудистое русло и их последствия при АГ являются еще мало изученными. Требуют уточнения вопросы взаимоотношения гомоцистеина с системой внутрисосудистого свертывания крови, роли в развитии таких осложнений АГ, как кровотечения, кровоизлияния и тромбозы в жизненно важные органы. Имеющиеся многочисленные исследования, посвященные изучению системы гемостаза при АГ, носят зачастую противоречивый характер, объясняя тромботические осложнения, но мало затрагивая геморрагические. До сих пор остается неизученным влияние гипергомоцистеинемии на развитие тромботических и геморрагических осложнений при артериальной гипертензии.

Цель исследования.

Изучить влияние гипергомоцистеинемии на состояние сосудистотромбоцитарного и плазменного гемостаза у больных артериальной гипертензией.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние сосудисто — тромбоцитарного гемостаза у больных артериальной гипертензией с наличием и без гипергомоцистеинемии.

2. Проанализировать состояние плазменно — коагуляционного гемостаза, антикоагулянтов и фибринолиза у больных артериальной гипертензией с наличием и без гипергомоцистеинемии.

3. Изучить состояние гемостаза при осложненных формах артериальной гипертензии (носовых кровотечениях, ишемических мозговых инсультах) с наличием и без гипергомоцистеинемии.

4. Обосновать влияние гипергомоцистеинемии на состояние системы гемостаза у больных артериальной гипертензией.

Научная новизна.

Впервые у больных артериальной гипертензией на фоне гипергомоцистеинемии установлена преимущественная активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, характеризующаяся гиперагрегацией тромбоцитов, повышением концентрации и активности фактора Виллебранда и выявлено, что выраженность нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных артериальной гипертензией зависит от уровня гипергомоцистеинемии. Была показана более выраженная тенденция к повышению активности плазменно-коагуляционного гемостаза у больных артериальной гипертензией с гипергомоцистеинемией. Впервые установлена однонаправленность гиперкоагуляционных сдвигов при наличии гипергомоцистеинемии у больных с осложненными формами артериальной гипертензии. Впервые выявлены особенности состояния антикоагулянтной системы при наличии гипергомоцистеинемии у больных АГ, осложненной мозговым ишемическим инсультом.

Практическая значимость работы.

Показана возможность использования определения содержания гомоцистеина в плазме крови для оценки риска развития тромбогеморрагических осложнений у больных АГ.

Для диагностики нарушений гемостаза у больных АГ рекомендовано исследовать показатели спонтанной агрегации тромбоцитов, концентрации и активности фактора Виллебранда, содержание РФМК, уровень антитромбина III.

Обоснована рациональность применения коррегирующей медикаментозной терапии, с учетом развития гиперкоагуляционных сдвигов, у пациентов с артериальной гипертензией и гипергомоцистеинемией.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в работу терапевтических, нейрореабилитационного, отоларингологического отделений городской клинической больницы № 5 г. Уфы, госпиталя МСЧ МВД РБ, поликлиники № 40 г. Уфы. Основные результаты диссертационной работы включены в учебную программу подготовки студентов, врачей — интернов на кафедре факультетской терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Состояние системы гемостаза у больных артериальной гипертензией характеризуется активацией преимущественно сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза в виде гиперагрегации тромбоцитов крови и повышением концентрации и активности фактора Виллебранда, особенно на фоне наличия гипергомоцистеинемии.

2. Выявлена тенденция к повышению активности плазменно-коагуляционного звена гемостаза у больных артериальной гипертензией.

3. У больных с осложненными формами артериальной гипертензии на фоне гипергомоцистеинемии выявлены более выраженные гиперкоагуляционные сдвиги, коррелирующие с уровнем содержания гомоцистеина в плазме крови.

4. У пациентов артериальной гипертензией с гипергомоцистеинемией прослеживается увеличение тромбогенного потенциала, обусловленного токсическим действием гомоцистеина на эндотелий и нарушением тромборезистентности сосудистой стенки, что увеличивает риск развития острых тромбозов и требует соответствующей медикаментозной коррекции у данной категории пациентов.

Апробация диссертации.

Результаты исследования были представлены на: IX Итоговой научно — практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2005) — «80-й Всероссийской, студенческой научной конференции» (Казань, 2006) — Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006) — I Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), V Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006), проблемной комиссии «Внутренние болезни» (2006).

Публикации.

По материалам диссертационной работы опубликовано 9 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации — 2.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, включает 15 рисунков и 11 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 262 источников (167 отечественных и 95 зарубежных авторов).

ВЫВОДЫ.

1. У больных артериальной гипертензией состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза характеризуется повышением спонтанной и индуцированной агрегационной способности тромбоцитов и увеличением концентрации и активности маркера повреждения эндотелия сосудов — фактора Виллебранда, более выраженными при наличии гипергомоцистеинемии.

2. Выявленная тенденция к повышению активности плазменно-коагуляционного звена гемостаза у больных с артериальной гипертензией проявляется укорочением показателей АЧТВ, ТВ, увеличением содержания маркера тромбинемии (РФМК) и снижением активности антитромбина-Ш.

3. У больных с осложненными формами артериальной гипертензии (мозговые инсульты, носовые кровотечения) при наличии гипергомоцистеинемии отмечаются более выраженные гиперкоагуляционные сдвиги в сочетании со снижением активности антикоагулянтной системы, коррелирующие с уровнем гомоцистеина в плазме крови.

4. У пациентов артериальной гипертензией с гипергомоцистеинемией отмечается увеличение тромбогенного потенциала, обусловленного токсическим действием избытка метаболита обмена метионина на эндотелий и нарушением прои антикоагуляционного потенциала сосудистой стенки, что увеличивает риск развития острых сосудистых катастроф (инфарктов, инсультов, тромбозов различной локализации) и требует соответствующей медикаментозной коррекции у данной категории пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В качестве скрининговых тестов диагностики нарушений гемостаза у больных с артериальной гипертензией показано исследование спонтанной агрегации тромбоцитов, концентрации и активности фактора Виллебранда, содержание РФМК и антитромбина — Ш.

2. Для определения риска развития тромботических осложнений у больных артериальной гипертензией рекомендовано исследование уровня гомоцистеина в плазме.

3. При выявлении гипергомоцистеинемии у больных с артериальной гипертензией, сопровождающейся гиперкоагуляционными сдвигами показано назначение коррегирующего медикаментозного лечения (фолиевой кислоты, витаминов В6, В12, дезагреганты и препараты ангиопротективного действия).