Материалы и методы исследования

Настоящее исследование состояло из нескольких этапов. На первом этапе для оценки распространенности НДС и его ассоциации с сердечно-сосудистой заболеваемостью и факторами риска ССЗ было обследовано 959 человек при помощи специально разработанных опросников в рамках Федеральной программы по профилактике и лечению АГ. На следующем этапе у 301 пациента с жалобами на привычный храп было проведено полисомнографическое исследование для подтверждения диагноза СОАС, по результатам которого были сформированы 2 группы больные АГ с СОАС и ожирением (основная группа — 189 человек), и пациенты с АГ и ожирением без НДС (контрольная группа — 112 человек). После этого 92 пациента с СОАС и 78 пациентов без НДС соответствующие следующим критериям включения/исключения вошли в подисследование по оценке метаболических и нейрогуморальных изменений, структурно-функционального состояния сердца и функции эндотелия у пациентов с АГ:

Индекс массы тела от 25 кг/м2.

Стабильное повышение артериального давления более 140/90 мм рт.ст. не менее 1 года;

Возможность отмены антигипертензивной терапии на срок до 14 дней;

Отсутствие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, которая могла бы оказать влияние на исследуемые параметры (ишемической болезни сердца, гемодинамически значимых нарушений ритма, сердечной недостаточности, клапанных поражений, кардиомиопатии и др.);

Отсутствие факторов, предрасполагающих к возникновению синдрома апноэ во сне (врожденные: аномалии строения лицевого черепа (макрои ретрогнатия), макроглоссия; приобретенные: изменения лицевого черепа при ревматоидном артрите; ЛОР-патология (гипертрофия миндалин, мягкого неба, мягкого неба, язычка, паралич голосовой складки, искривление носовой перегородки, полипы, инфекционный, аллергический или вазомоторный ринит); заболеваниях сопровождающиеся гипертрофией лимфоидной ткани глотки (лимфома Ходжкина и ВИЧ-инфекция); эндокринные заболевания (акромегалия и гипотиреоз); неврологические заболевания (острые нарушения мозгового кровобращения, миастении, миотонические дистрофии, метаболические миопатии, боковой амиотрофический склероз, синдром Гийена-Барре, амилоидоз, дифтерийная, алкогольная и диабетическая полинейропатия);

Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии (хронические заболевания печени, почек, сахарный диабет и др.).

У 75 больных АГ с СОАС и 70 пациентов без НДС проводилось определение полиморфизма генов АПФ и аполипопротеина Е.

• 151 пациент с ожирением, АГ, с наличием или отсутствием нарушений дыхания во сне были включены в пятилетнее проспективное наблюдение для изучения динамики факторов риска ССЗ и оценки влияния на прогноз не корригированного СОАС.
• 60 пациентам с АГ, ожирением и СОАС и 30 пациентам без нарушений дыхания во сне проводилось исследование когнитивной функции с помощью опросников FAB, MMSE и теста рисования часов. В дальнейшем 10 и 6 пациентам из этих подгрупп, соответственно, выполнялась оценка регионарного метаболизма 18-фтордезоксиглюкозы (18F-ФДГ) при ПЭТ в период бодрствования и после введения в медикаментозный сон.
• 100 пациентов с ожирением, АГ и СОАС и 20 пациентов без нарушений дыхания во сне вошли в два исследования сравнительной эффективности антигипертензивных препаратов и одно исследование комбинированной антигипертензивной и СРАР-терапии. Первое открытое 12-недельное исследование, в котором приняло участие по 30 пациентов с наличием или отсутствием нарушений дыхания во сне, проводилось для сравнительной оценки эффективности рилменидина и бисопролола. Второе исследование со схожим дизайном и количеством пациентов оценивало эффективность телмисартана против периндоприла. Кроме этого, у 10 пациентов АГ с СОАС и сопутствующим ожирением в рамках данного исследования проводилась оценка влияния терапии телмисартаном/периндоприлом на регионарный метаболизм глюкозы в головном мозге при помощи ПЭТ с 18F-ФДГ до включения в исследование и через 3 месяца терапии.
• 40 пациентов с СОАС и 20 пациентов без НДС вошли в исследование комбинированной антигипертензивной и СРАР-терапии. Всем пациентам назначалась антигипертензивная терапия по схеме, 20 пациентам с СОАС дополнительно к антигипертензивной проводилась СРАР-терапия. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рисунок 1.

Общеклиническое обследование проводилось по общепринятым методикам. Полисомнографическое исследование проводилось при помощи портативной диагностической системы (ПДС) Эмблетта (Embletta pds., Medcare, производство Исландии) — цифрового портативного аппарата для записи сигналов при проведении диагностики нарушений дыхания во сне. Эмблетта ПДС имеет 9 каналов и может регистрировать и записывать сигналы в течение запрограммированного времени. Для диагностики СОАС использовались внешние и внутренние датчики. Внешние датчики предназначены для регистрации грудных и брюшных дыхательных движений, ротового потока воздуха, вибраций, связанных с храпом, и пульсоксиметрических данных. Внутренние датчики регистрируют давление воздуха и положение тела. Записывающее устройство Эмблетты ПДС имеет актиграф (датчик движения). Исследование проводилось в течение 8−10 часов. На следующий день проводился анализ результатов при помощи программы «Sonmologica for Embletta». При этом оценивалось наличие эпизодов апноэ — прекращения дыхания в течение 10 и более секунд, гипопноэ — уменьшение ороназального потока и/или торакоабдоминальных движении не менее чем на 50%, сопровождающихся снижением насыщения крови кислородом, при сохраненных движениях дыхательной мускулатуры. В дальнейшем рассчитывался индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) — сумма событий гипопноэ и апноэ регистрируемых за час сна. По современным представлениями, диагноз обструктивного апноэ/гипопноэ устанавливается при значениях ИАГ более 5. При этом, чем выше значение это индекса, тем тяжелее заболевание: ИАГ менее 5/час — норма, ИАГ от 5 до 15/час — легкая степень, ИАГ 15−30/час — средняя степень, ИАГ более 30/час — тяжелая степень синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ во сне (American Academy of Sleep Medicine Task Force, 1999).

Суточное мониторирование АД проводилось с помощью портативного прибора «SpaceLabs 90 207» («SpaceLabs Medical», США). Измерения АД осуществлялись каждые 15 минут в дневные часы и каждые 30 минут в ночное время.

При анализе ВСР в покое и пробе с пассивным ортостазом оценивались как спектральные, так и неспектральные параметры. Исследование проводилось после 20 минутного отдыха в горизонтальном положении, в условиях покоя в тихой комнате при спокойном освещении, в утренние часы (от 10.00 до 13.00 часов), при температуре окружающего воздуха 20−22°С. Пациенты были специально проинструктированы перед проведением исследования (в течение 12 часов не курили, не употребляли напитков, содержащих кофеин, в течение 36 часов не употребляли алкоголь, в день исследования рекомендовался легкий завтрак). Ритмограмма регистрировалась в покое (512 отсчетов, 7−10 минут) и после перевода больного в положение пассивного ортостаза 70 с упором на стопы на поворотном столе. АД регистрировалось в начале исследования и в условиях ортостаза на 1-й и 3-й минуте. Рассчитывалась мощность НЧ (от 0,03 до 0,14 Гц) и ВЧ (от 0,15 до 0,40 Гц), а также их соотношение как симпато-вагальный индекс.

Концентрацию общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, ЛПОНП, триглицеридов, глюкозы, мочевой кислоты и С-реактивного белка в сыворотке крови определяли с помощью реактивов фирмы «Roche» (Щвейцария) на биохимическом анализаторе (производство Hitachi Medical Systems, США). Уровень фибриногена в плазме крови определяли по методу Клауса, используемого для определения гемостатически активного фибриногена. Уровень инсулина в плазме крови определяли иммуноферментным анализом на микрочастицах (МИФА) — AxSym Insulin. Уровень лептина в сыворотке крови определялся иммуннорадиометрическим методом с использованием кита Active Human Leptin IRMA DSL-23100i (производство фирмы Diagnostic Systems Laboratories, Inc., США). Концентрацию МБГ определяли по ранее описанному методу (Fedorova O.V. et al., 2002), основанному на конкуренции между иммобилизированным антигеном (МБГ-РНКаза) и МБГ пробы за ограниченное количество мест связывания на поликлональных кроличьих антителах против МБГ. Вторичные антитела (1:2,000) (Sigma Chemicals) были помечены европием (Wallac-Oy Labeling Kit, Turku, Finland). Перекрестная реактивность маринобуфагениновых антител была (%): МБГ — 100, оуабаин — 0.1, дигоксин — 1.0, дигитоксин — 3.0, буфалин — 1.0, цинобуфагин — 1.0, преднизолон — < 0.1, спироналоктон — < 0.1, просцилларидин < 1.0, прогестерон < 0.1, смесь буфадиенолидов из яда жабы Bufo marinus, кроме МБГ — < 5. Концентрация альбумина в суточной моче определялась турбодиметрическим методом с использованием кроличьих поликлональных антител против человеческого альбумина (производство фирмы Sigma-Aldnich). Уровень гомоцистеина определялся с помощью гомоцистеин тест-системы — количественного измерения общего содержания L-гомоцистеин в сыворотке методом флуоресцентного поляризационного иммуноанализа (ФПИА) на анализаторе AxSYM. Уровень метаэпинефринов в моче определялся методом катионообменной хроматографии с фотометрической детекцией. Метаэпинефрины определялись в суточной моче (собранной с 8 часов первого дня до 8 часов другого дня) и разовых порциях, которые пациенты собирали вечером перед сном и утром после сна. Для определения активности ренина плазмы использовался набор радиоиммунного анализа «Angiotensin I (Renin)» фирмы «IMMUNOTECH». Анализ проводился на гамма-счетчике «Гамма-12».

Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась на аппарате ACUSON ASPEN (Siemens, Germany, 2003), датчик 3,25 МГц в М-модальном и двухмерном режиме в стандартных эхокардиографических позициях. Толщина стенок ЛЖ и размеры полости определялись из парастернальной позиции длинной оси ЛЖ. Измерения делались в М-режиме при ультразвуковом луче параллельном короткой оси ЛЖ. Масса миокарда вычислялась на основании показателей его длины и толщины по короткой оси из парастернального доступа по формуле R. Devereux и N. Reicheck (1977). ГЛЖ диагностировалась при индексе массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) более 134 г/м2 для мужчин и более 110 г/м2 для женщин. Для оценки изменения диаметра плечевой артерии использовался линейный датчик 7,5 мГц. Осуществляли измерение диаметра плечевой артерии в состоянии покоя и на 60-й секунде пробы с реактивной гиперемией. Изменение диаметра сосуда на 60-й секунде оценивали в процентном отношении к исходной величине как величину эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД).

Выделение ДНК и идентификация полиморфизма генов АПФ и аполипопротеина Е выполнялась по стандартным методикам. Продукты полимеразно-цепной реакции (ПЦР) визуализировались в ультрафиолетовом свете после электрофореза в 6% полиакриламидном геле и окрашивания бромидом этидия. Идентификация большинства полиморфизмов требовала рестрикции ПЦР-продукта соответствующими эндонуклеазами.

Оценка когнитивной функции проводилась при помощи опросников — минитест оценки психического состояния (Mini-mental scale examination — MMSE) — короткая структурированная шкала оценки когнитивных функций, FAB тест — для диагностики деменции с преимущественным поражением лобных долей и тест рисования часов (выполнение данного теста нарушается как при деменциях лобного типа, так и при альцгеймеровской деменции и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур).

Позитронную эмиссионную томографию выполняли на томографах Ecat Exact 47 и Ecat Exact HR+ (фирма Siemens, Германия). Перед введением РФП в течение 10 минут проводили трансмиссионное сканирование для коррекции неравномерности поглощения излучения (коррекции аттенуации) с помощью встроенных в томограф радиоактивных источников из германия-68 с разметкой положения головы пациента в кольце томографа. Не менее, чем за 20 минут перед и через 15−20 минут после введения радиофармпрепарата (РФП) соблюдался режим светои шумоизоляции. 18F-ФДГ вводили в установленный в кубитальную вену катетер внутривенно медленно в дозе 150−210МБк (100МБк на метр поверхности тела) в 10 мл физиологического раствора. Сканирование головного мозга начинали через 30−35 минут после введения РФП и продолжали в течение 20 минут в статическом режиме. Обработка данных включала стандартную реконструкцию и получение послойных срезов толщиной 0,5 см в трех проекциях (коронарной, трансаксиальной, сагиттальной). Для оценки метаболической активности ткани был использован стандартизированный уровень захвата РФП «Standard Uptake Value» (SUV). Обработка полученных ПЭТ данных включала сравнение радиоактивности, накопленной в области интереса относительно аналогичного усредненного показателя, рассчитанного для этой же области у пациентов группы контроля.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета SPSS version 14,0 software; SPSS, Inc., Chicago, IL. Данные приведены в виде средних (М) стандартное отклонение (у). Различия считались значимыми при p<0,05.