Клинико-функциональные особенности течения туберкулеза органов дыхания у подростков в условиях напряженной эпидемиологической ситуации

Актуальность исследования.

Период длительного снижения и стабилизации показателя заболеваемости туберкулезом в последнее десятилетие сменился повсеместным увеличением заболеваемости и появлением остро прогрессирующих форм. Ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу связывают с изменением социально-экономического уклада жизни населения и, в определенной мере, с ухудшением работы противотуберкулезных учреждений и общей лечебной сети по раннему выявлению и лечению больных 1уберкулезом (М.В. Шилова, Л. Л. Миляев, 2005). Усугубление эпидемиологической ситуации по туберкулезу и рост его лекарственно-устойчивых форм привели к увеличению заболеваемости туберкулезом подростков, появлению у них осложненных процессов, снижению эффективности лечения (В.А. Аксенова, J1.B. Панова, 2003). Кроме того, в последнее десятилетие увеличилась частота развития у подростков распространенных форм туберкулеза, с высокой частотой первичной и вторичной лекарственной устойчивости (Н.С. Овсянкина, В. А. Фирсова, 2005, М. В. Келасова, 2006, Ф.Г. 11олуэктова, 2004).

В Смоленской области показа! ели заболеваемости и распространенное! и туберкулеза стабильно выше, чем в среднем по России. В 2010 году заболеваемость достигла уровня 75,5 па 100 тыс. населения, превысив российский показатель на 15%. Отчетливо прослеживается и рост заболеваемости туберкулезом подростков: в 2010 году этот показатель вырос вдвое и достиг цифры 54,6 на 100 тыс. населения. В сложившейся ситуации необходимо детальное изучение особенностей течения туберкулеза у подростков в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки и совершенствование мероприятий по своевременной диагностике и улучшению исходов заболевания.

Рост заболеваемости туберкулезом подростков в последние годы наряду со многими причинами чесно связан с такими социально-экономическими факторами, как снижение уровня жизни населения, увеличение числа социально дезадаптированных подростков. Согласно данным литературы, 50% подростков проживают в неблагоприятных социально-бытовых условиях, 98% имеют вредные привычки (В.А. Фирсова, 2001). Все эти факторы влияют на иммуни тет и адаптационные способности организма, которые в подростковый период несут повышенную нагрузку. Этот возраст характеризуется резким изменением функций эндокринных желез, иммунной системы, неустойчивостью вегетативной регуляции (И.М. Воронцов, A.B. Мазурин, 2001, ИЛ 1. Усов, 1994). По наблюдениям многих авторов (Губачев 10.М., Стабровский 1-.М., 1981, Симонов U.M., 1981) нарушение вегетативного баланса в сочекшии с личностными особенностями влияет на течение соматических заболеваний. В свою очередь, личпостно-социальные особенности лиц подросткового возраста (максимализм, агрессивность, необязательность) приводят к уклонению от проведения профилактических мероприятий, направленных на раннее выявление туберкулеза, и позднему обращению к врачу при появлении клинических симптомов заболевания. В связи с л им актуален вопрос оценки личностных особенностей страдающих [уберкулезом подростков.

Изучение некоторых особенностей личности больных туберкулезом подростков проводилось рядом авторов (Исаева И.10., 2001, Лукашова П. И., 2004), однако комплексных работ по изучению соматических, социальных, личностных и вегетативных особенностей больных туберкулезом лиц подросткового возраста нами в литературе не было найдено, что и обусловило необходимость проведения настоящего исследования. Цель работы.

Изучить особенности течения туберкулеза органов дыхания (ТОД) у подростков в современных эпидемиологических условиях региона с учетом соматического, вегетативного статуса и личностных характеристик для повышения эффективное&tradeнаблюдения данной категории больных. Задачи исследования.

1. Выявить ведущие факторы риска развшия туберкулеза у подростков в условиях высокой заболеваемости туберкулезом.

2. Изучить влияние факторов социального риска на течение и исход туберкулезного процесса.

3. Оценить качество выявления туберкулеза у подростков на амбулаторном этапе в условиях общей лечебной сети и определить причины несвоевременной диагностики заболевания.

4. Изучить структуру и особенности течения ТОД у подростков на современном этапе.

5. Определить частоту, характер сопутствующей патологии у подростков с ТОД и се влияние на 1еченис заболевания.

6. Исследовать особенности вегетативного статуса и психологические характеристики подростков с различными формами туберкулезной инфекции.

7. Разработать алгоритм оценки состояния здоровья подростков с ТОД на основании комплексного подхода с учетом фоновой патологии, вегетативного сип уса, личностных характеристик и предложить рекомендации, но наблюдению и лечению.

Научная новизна исследования.

Впервые на основании комплексного подхода изучены особенности течения ТОД у подростков с учетом социальных факторов и соматического фона в условиях напряженной эпидемиологической ситуации.

Показано влияние неблагоприятных социальных условий и хронических соматических заболеваний на формирование распространенного и осложненного ТОД у подростков. Установлен факт недостаточного вегетативного обеспечения деятельности у подростков при всех формах туберкулезного процесса.

Впервые получены данные о высокой социальной тревожности подростков с 'ГОД и наличии у них акцентуированных черт характера, нередко сопровождающихся агрессивными наклонностями и создающих предпосылки для возникновения социального конфликта. Впервые на основе полученных данных научно обоснованы подходы к совершенствованию диспансерного наблюдения подростков с туберкулезом органов дыхания па амбулаторно-поликлиническом этапе в педиатрической сети.

Практическая значимость исследования.

Научно обоснована роль педиатра в системе охраны здоровья подростков сТОД.

Показана необходимость психологической помощи больным туберкулезом подросткам.

На основании комплексного подхода разработан алгоритм обследования и даны медико-организационные рекомендации, но наблюдению подростков с ТОД с учетом социальных условий, соматических заболеваний, личностных характеристик и вегетативного статуса.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В условиях напряженной эпидемиологической ситуации региона (высокой заболеваемости 'туберкулезом) факторы социального риска и отягощенный соматический фон повышают вероятность осложненного течения ТОД у подростков и негативно влияют на основные характеристики туберкулезного процесса: протяженность, наличие деструкции и ба ктер и о вы дел с н и е.

2. Вегетативная регуляция у подростков с различными формами туберкулезной инфекции (как при активном ГОД, так и при латентной туберкулезной инфекции) характеризуется симпатикотонической направленностью и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности.

3. Больным туберкулезом подросткам свойственны высокая общая и социально-ситуационная тревожность, не изменяющиеся в ходе лечения заболевания без применения методов психологической коррекции.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-профилактического учреждения ОГБУЗ «Смоленский областной противотуберкулезный диспансер», включены в учебный процесс на кафедрах фтизиопульмонологии и поликлинической педиатрии Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация рабо ты.

Основные положения диссертации представлены на Первом объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008), на Всероссийской научной конференции с международным участием «/Демографическая стуация в современной России: состояние и перспективы» (Тверь, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и технологии его сохранения» (Смоленск, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы здоровья и методы его сохранения» (Смоленск, 2010), на 36,37,38,39 конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2008,2009,2010,201 1), областном заседании общества фтизиатров (Смоленск, 2009), Международной научно-практической конференции «Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью у /iciей: растущая глобальная yi роза» (Москва, 2011), XV конгрессе педиатров России (Москва, 2012), Шестом научном симпозиуме, приуроченном к Всемирному дшо борьбы с туберкулезом 2012 года (Берлин, 2012), I Конгрессе национальной ассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург, 2012), научно-практической конференции «Актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и охраны здоровья населения», посвященной 90-летию государственной санитарно-эпидемиологической службы России (Смоленск, 2012), на совместном заседании кафедр фтизиоиульмонологии, госпитальиой педиатрии, поликлинической педиатрии, детских инфекционных болезней, пропедевтики детских болезней 15 мая 2012 года.

Личное участие автора в получении результатов.

Личный вклад автора состои т во всестороннем анализе историй болезни и амбулаторных карт 151 подростка, самостоятельном проведении и интерпретации результатов психологического тестирования (определение уровня тревожности, астении, депрессии, акцентуаций характера) 44 подростков, оценке вегетативного статуса 44 пациентов. Автором лично разработаны и заполнены регистрационные карты, содержащие информацию о рентгенологических, клинических, лабораторных данных, проводимой 'терапии и эффективности лечения. Проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по особенностям точения туберкулеза у подростков, а также статистическая обработка результатов исследования путем расчета непараметрических критериев Фишера (ф), Манна-Уитни, Мак-Немора. Публикация научных статей, личное участие автора диссертации в научных конференциях (Орел, 2008, Тверь, 2008, Смоленск, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, Москва, 2011, Санкт-Петербург, 2012) подтверждают выполнение исследований.

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 33 научных работы, из них в журналах, рекомендованных ВАК, — 6.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена па 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Основные сведения об объеме и методах исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 236 источников: 191 отечественный, 45 зарубежных. Материалы диссертации иллюстрированы 23 таблицами, 5 рисунками, 2 приложениями.

ВЫВОДЫ.

1. Ведущими факторами риска развития туберкулеза у подростков в условиях высокой заболеваемости являются: инфицирование МБТ более двух лет (80,7%), отсутствие химиопрофилактики при наличии показаний к ней (88%), внутрисемейный контакт с больными туберкулезом (50,4%), принадлежность к женскому полу (57,4%), наличие факторов социального риска — неполная, многодетная семья, неудовлетворительные жилищные и материальные условия (48%).

2. Течение туберкулеза органов дыхания у подростков при неблагоприятных социальных условиях характеризуется более высокой частотой осложнений (36,7%), бактериовыделепия (36,7%), распада легочной ткани (41,7%), формирования распространенных процессов (28,3%). Влияние факторов социального риска па исход 1уберкулезного процесса проявляется в более частом досрочном прерывании химиотерапии в утих случаях (21,6%) и неэффективности основного курса лечения (16,7%).

3. Качество выявления туберкулеза у подростков на амбулаторно-поликлиническом этапе можно оценить как удовлетворительное. Несвоевременная диагностика туберкулеза у подростков имеет место в 83,3% случаев. Объективной причиной поздней постановки диагноза является стертая клиническая симптоматика — в 27,1%, субъективными — нерегулярное прохождение плановой профилактической флюорографии (81,4%) и туберкулинодиагностики (1 1,6%) подростками в педиатрической сети.

4. Туберкулез органов дыхания у подростков в регионе с напряженной эпидемиологической ситуацией представлен преимущественно вторичными формами (85,3%), ведущее место занимает инфильтративный туберкулез легких (53,5%). Распространенные и осложненные процессы, с бактериовыдслением и распадом легочной ткани составляют более трети впервые выявленных случаев туберкулеза у подростков.

5. Отягощенный соматический фон — наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, вегетативной дисфункции, анемии — имеет место у 62% больных туберкулезом подростков. В этих случаях достоверно чаще развивается инфильтративный туберкулез легких (60%>), формируются распространенные процессы (45%>) с бактериовыдслением (28,8%) и осложнениями (52,5%), что связано с нарушением процессов адаптации, подтвержденным также наличием вегетативной дисфункции.

6. Вегетативная регуляция у подростков с различными формами туберкулезной инфекции (как при активном ТОД, так и при латентной туберкулезной инфекции) более чем в половине случаев характеризуется симпатикотонией и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности. Однако при распространенных и осложненных туберкулезных процессах процессы напряжения вегетативной нервной системы сменяются угнетением, что проявляется преобладанием ваготопического МВТ и асимпатикотонического типа В Р.

7. Больным туберкулезом подросткам свойственна высокая общая и социально-ситуационная тревожностьболее чем в половине случаев отмечаются акцентуированные черты характера, нередко создающие предпосылки для возникновения социального конфликта. Высокий уровень общей тревожности подростков с ТОД, обусловленный также вегетативной дисфункцией, диктует необходимость их длительного наблюдения на амбулаторном этапе в общей педиатрической сети.

I IPAKTHMl’CKHli PHKOMHI1ДАЦИИ 1. Учитывая неблагоприятный характер течения туберкулеза у подростков с сопутствующими хроническими соматическими заболеваниями, отнести эту категорию к группе повышенного риска по заболеванию туберкулезом и проводить плановое флюорографическое обследование 1 раз в год в условиях общей педиатрической сети.

2. Оценку состояния здоровья больных туберкулезом подростков проводить комплексно, в соответствии с предлагаемым алгоритмом (Приложение 2). Лечение туберкулеза у подростков проводить в комплексе с терапией соматической патологии, с обязательным контролем в этот период у врачей-педиатров.

3. В алгоритм обследования больных туберкулезом подростков включать оценку вегетативного статуса при выявлении заболевания и в динамике в процессе лечения, при выявлении вегетативной дисфункции проводить ее коррекцию.

4. В программу лечебно-реабилитационных мероприятий для подростков с различными формами туберкулезной инфекции включить психологическую помощь. Всем пациентам проводить психологическое тестирование с оценкой уровня тревожности, астении и определением акцентуаций характера, по результатам исследования провести беседу с подростком и родителями в соответствии с педагогическими рекомендациями для каждого психотипа. Организовать консультацию психолога.

5. С целью укрепления преемственности в обследовании и лечении подростков педиатрической и фтизиатрической службами создать единую электронную базу данных обо всех больных туберкулезом для педиатрической, терапевтической, фтизиатрической сети.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Высокий уровень заболеваемости туберкулезом в России обусловливает необходимость изучения особенностей его течения у подростков в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации. Пубертатный период характеризуется как специфическими морфофупкциопальными, так и психосоциальными особенностями, что требует комплексного подхода к оценке состояния здоровья подростков. Вместе с тем, характеристика туберкулезного процесса во многом зависит от социально-экономических и эпидемиологических условий. По этой причине нами проведен анализ структуры и особенностей течения туберкулеза органов дыхания у подростков с учетом имеющихся сопутствующих заболеваний, социального фона, психологического и вегетативного статуса в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации региона.

В группе подростков 14−17 лет с туберкулезом органов дыхания преобладали девушки (57,4%). В структуре заболеваемости ведущее место занимали вторичные формы (85,3%). При этом у большинства подростков (53,5%) был диагностирован инфильтративный туберкулез легких. Так называемые малые формы туберкулеза — очаговый туберкулез легких и изолированный экссудативный плеврит — встречались существенно реже, составив соответственно 14,7% и 10,1% в структуре заболеваемости за 10 лет.

Эпидемиологическое неблагополучие в области сказалось на клинической структуре туберкулеза у подростков появлением диссемипированного туберкулеза легких и давно забытой казеозной пневмонии. Диагностированы единичные случаи сформированных туберкулем легкого у впервые выявленных больных, что свидетельствовало о поздней диагностике заболевания. Удельный вес и структура первичного туберкулеза у обследованных подростков заметно не отличались от данных, полученных в последние годы отечественными авторами (Келасова И.В., 2007, Лукашова 1 г. 1−1., 2004). 'Гак, туберкулез виутригрудных лимфатических узлов составил 12,4%, первичный туберкулезный комплекс — 2,3%>. В 44,9% случаев туберкулез имел осложненное течение. Деструктивные процессы отмечены у 33,3% подростков, в том числе у 20,2% - с формированием каверн. Бактериовыделение в нашем исследовании установлено у 23,3%>, из них в 10,1%) случаев — массивное, с положительным результатом микроскопии мазка мокроты по Цилю-Нильсену. Лекарственная устойчивость имела место у 23,3% бактериовыделщелей, множественная лекарственная устойчивость — у 6,7%.

Среди заболевших подростков 57,6%) составили лица с установленным источником инфекции. Из них абсолютное большинство (50,4%) находились во внутрисемейном контакте с больным туберкулезом, а 15,2% подростков проживали в очаге смерти от туберкулеза, 12%о находились в контакте с двумя и более больными туберкулезом членами семьи. Столь высокий процент лиц из контакта среди заболевших подростков побудил нас к анализу других факторов риска в изучаемой группе.

Как известно, ведущим методом специфической профилактики туберкулеза является иммунизация вакциной БЦЖ или БЦЖ-М, повышающая устойчивость к возбудителю туберкулеза и снижающая вероятность гематогенной) распространения инфекции. Большинство (72,1%) обследованных подростков имели поствакцинальный знак, указывающий па эффективную вакцинацию БЦЖ при рождении. Однако ревакцинация БЦЖ-М в 7 лет, необходимая для пролонгирования защитного действия вакцины, была проведена лишь 20,9%, а ревакцинацию в 14 лет получил только один подросток из группы. Данное обстоятельство могло бы быть объяснимо инфицированием детей дикими штаммами МБТ к сроку ревакцинации. Как показало наблюдение, 19,3%о подростков на момент развития заболевания находились в периоде первичной туберкулезной инфекции и, соответственно, нс являясь инфицированными ранее. Они имели возможность получить ревакцинацию БЦЖ-М, что обеспечило бы их защиту от туберкулезной инфекции и уменьшило вероятность развития заболевания.

Оценка результатов тубсркулиподиагностики показала, что основная часть подростков (80,7%) к моменту заболевания туберкулезом были инфицированы в течение более двух лет. При этом доля лиц с остаточными изменениями после перенесенного в детском возрасте первичного туберкулеза в изученной группе была небольшой (3,6%), что свидетельствует о высокой эффективности лечения первичного туберкулеза у детей. Тем не менее, в группе повышенного риска заболевания локальным туберкулезом находились 72,8% подростков. Однако на учете у фтизиатра по этому поводу состояли только 50,6% из них. При этом полный курс превентивной химиотерапии прошли всего 12% пациентов.

Таким образом, отсутствие химиопрофилактики при наличии показаний к ней могло способствовать развитию заболевания практически у половины подростков в изученной группе. На недостаточное внимание к туберкулинодиагпостике при диспансеризации подростков указывает, помимо вышесказанного, не всегда точная интерпретация и нерегулярная постановка (или даже полное отсутствие) плановой реакции Манту. Это имело место у 11,6% пациентов за изучаемый период. Нерегулярность плановой туберкулиподиагиостики у подростков, очевидно, объясняет невысокий процент лиц, выявленных этим методом в нашей группе наблюдения (12,4%). Доля плановых профилактических флюорографических осмотров в выявлении туберкулеза у подростков (а именно они являются основным методом раннего выявления туберкулеза у подростков) также оказалась крайне невысокой (18,6%). Можно сделать вывод, что нерегулярность проведения и отсутствие должного внимания к результатам профилактических обследований способствуют тому, что туберкулез у подростков па ранних стадиях нередко остается нераспознанным и выявляется зачастую только при появлении яркой клинической симптоматики, побуждающей к обращению за медицинской помощью. Однако даже при обращении подростка в учреждения общей лечебной сети диагностика туберкулеза нередко запаздывает. По нашим данным, только 16,7% обратившихся больных диагноз туберкулеза был поставлен в течение 10 дней, а у 35,1% - с момеша обращения до установления диагноза прошло более месяца.

Несвоевременное выявление туберкулеза у подростков нередко приводит к прогрессированию процесса и развитию распространенного поражения органов дыхания. За 10-летний период в области был выявлен 51 подросток .с распространенным туберкулезом органов дыхания, что составило 39,5% от числа всех выявленных больных этого возраста. По нашим данным, распространенные процессы чаще формировались у подростков, имеющих внутрисемейный контакт с больным туберкулезом (контакт выявлен у 60,8%) и находящихся в неблагоприяшых социальных условиях (28,3%)), а 'также страдающих сопутствующими сома1 ическими заболеваниями (45%).

Клиническая манифестация распространенного туберкулеза у подростков, как и ожидалось, была более яркой, как в плане синдрома общих нарушений, так и по развитию бронхолегочной симптоматики. По сравнению с подростками с ограниченным туберкулезом, достоверно чаще отмечались среднетяжелое состояние больных — 45,1%, фебрильная лихорадка — 41,2%, дефицит массы — 49%, одышка — 13,7%, выслушивалось ослабленное дыхание — у 45,1% нацистов. У большинства подростков (72,5%) с распространенным процессом отмечались осложнения туберкулеза, а инапперцентное течение имели лишь 15,7% случаев. Закономерно, что распространенный туберкулез чаще сопровождался распадом легочной ткани (51%) и бактериовыделением (39,2%), что обусловливало высокую эпидемиологическую опасность этих пациентов для окружения. В этих условиях, особенно с учетом напряженной эпидемиологической ситуации, но туберкулезу в области, выявление всего лишь 11,8% больных распространенными формами туберкулеза при плановой флюорографии представляется крайне неблагоприятным моментом и требует более тщательного подхода к вопросам выявления туберкулеза у подростков.

Динамика большинства клинико-рентгенологических показателей у подростков с ограниченным и распространенным процессом в ходе лечения значимо различалась. По нашим данным, у подростков с распространенным ТОД симптомы интоксикации купировались медленнее — на 1-м месяце лечения интоксикация нивелировалась только у 13,6% пациентов, а к концу 4-го месяца — у 65,9% больных. У нацистов с ограниченным процессом симптомы интоксикации в те же сроки купировались у достоверно большего числа больных — у 25,9% к концу 1-го месяца и в 85,1%) — через 4 месяца химиотерапии (р<0,05).

Сходная закономерность отмечена по динамике восстановления массы тела у подростков с дефицшом массы, а также со стороны локальной легочной симптоматики (одышка, кашель, физикальные изменения в легких). К концу стационарного этапа лечения различия между группами по клинико-рептгенологическим показателям нивелировались, за исключением гематологических сдвигов. 'Гак, у подростков с распространенным процессом воспалительные изменения в общем анализе крови отмечены достоверно чаще (80,4%о против 62,8%, р<0,05), нормализовались медленнее и к окончанию стационарного этана лечения сохранялись у 31,7%, в то время как в группе сравнения достоверно реже — в 14,3%> случаев. Рентгенологическая динамика у подростков с распространенным ТОД также была менее благоприятной — закрытие каверн было достигнуто только в 15,4% случаев против 41,2% в 1-й группе, а рассасывание воспалительных изменений — в 66,7%) (в группе сравнения — в 87,2%, р<(), 005).

Помимо анализа характеристик туберкулезного процесса, при описании особенностей течения туберкулеза представляется важным изучение социального положения подростков. Как известно, туберкулезсоциально обусловленная болезнь, и в то же время многие авторы отмечают рост доли подростков из социально благополучных семей среди всех заболевших. Изучая социальный статус, мы выявили факторы риска у 48% больных туберкулезом подростков. Среди соционатических факторов преобладали плохие материальные и жилищные условия (21,6%о), пребывание в неполной семье (25,6%). В 20% случаев имело место сочетание нескольких факторов. По нашим данным, наличие факторов социального риска не оказывало влияния на клиническую форму туберкулеза у подростков, но повышало вероятность осложненного течения туберкулеза (36,7% против 16,9% у социально благополучных подростков) и влияло па основные характеристики туберкулезного процесса — протяженность, наличие деструкции и бактериовыделение. Так, доля распространенных процессов составила 28,3%, а при благоприятных социальных условиях была достоверно меньше (16,7%), р<0,05). Положительный анализ мокроты на МБТ был также получен достоверно чаще в группе социально-неблагополучных подростков (36,7% против 15,4%). У этих же пациентов преобладало массивное бактериовыделение — 16,7% против 4,6%, р<(), 05. Распад легочной ткани был выявлен также преимущественно у подростков с неблагоприятными социальными условиями (41,7%) против 26,2%, р<(), 05).

Негативное влияние социального неблагополучия на течение туберкулеза сказалось и па эффективности лечения подростков, в частности, повлияло па исход основного курса лечения. Эффективный курс, подтвержденный отрицательными результатами микроскопии или посева мокроты, был зафиксирован у подростков с неблагоприятными социальными условиями достоверно реже — в 51,7%, чем в группе сравнения — 81,5%), а неэффективный курс — соответственно, чаще (16,7% против 1,5%). Показательным также было различие между группами по количеству пациентов, прервавших лечение вследствие самовольного ухода из стационара — 21,6% подростков из социально неблагополучных семей и только 6,2%) подростков из группы сравнения.

Неблагоприятная социальная среда создаст условия для развития не только туберкулеза, но и ряда других заболеваний. К подростковому возрасту нередко формируются хронические заболевания ЖК’Г, мочевыделительпой системы и другие расстройства, которые сказываются на защитных возможностях организма. Установлено, что ряд заболеваний, таких как ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, олигофрения провоцируют развитие туберкулеза и в сочетании с ним дают характерные клинические признаки. Поэтому представляется актуальным изучение влияния и более распространенной в пубертатном периоде патологии па течение туберкулеза в этом возраст е.

Сопутствующие заболевания имели место у 80 больных туберкулезом подростков из 129, включенных в исследование. Наиболее часто регистрировались железодефицитная анемия (15,5%), заболевания ЖКТ (16,3%), частые ОРВИ (10,1%), хроническая инфекция ЛОР-органов (8,5%), заболевания ЦНС и психической сферы (8,5%). Несмотря на диспансеризацию этих категорий подростков педиатрами и узкими специалистами, показатели активного выявления туберкулеза в данной группе не отличались от таковых у соматически здоровых пациентов. Только 20% всех случаев туберкулеза у подростков с сопутствующими заболеваниями было выявлено, но данным профилактической флюорографии и 12,5% - при ежегодной туберкулинодиагностике. Это свидетельствовало о том, что обследование подростков с соматическими заболеваниями как группы риска в общей лечебной сети далеко не всегда соблюдалось по срокам согласно алгоритму диагностики. С другой стороны, при лечении этих пациентов в противотуберкулезном стационаре педиатрическая документация на них запрашивалась только в 15% случаев, и терапия сопутствующих заболеваний зачастую не проводилась. При этом, как известно, характер течения туберкулеза у подростков определяется не только массивностью инфекции, по и наличием сопутствующей патологии, что должно обязательно учитываться как при постановке диагноза, так и при последующем лечении. У изученной нами [руины подростков отягощенный соматический фон сопровождался, в частности, более тяжелыми клиническими формами туберкулеза органов дыхания. Так, инфильтративный туберкулез встречался в 60% против 42,9% (р<0,05), а развитие казеозной пневмонии имело место только у подростков с сопутствующими заболеваниями (3,8%).

Туберкулез у пациентов с отягощенным соматическим фоном сопровождался большей площадью поражения и частотой осложнений, чем у изначально здоровых пациентов. Доля распространенных процессов составила 45%, что значимо больше, чем в группе сравнения (30,6%, р<0,05). Эпидемиологическая опасность больных туберкулезом пациентов с сопутствующей патологией также была выше, о чем свидетельствует более частое обнаружение в их мокроте МВТ — 28,8% против 14,3% у соматически здоровых подростков (р<0,05). Массивных бактериовыделителей (с положительной микроскопией мокроты) среди лиц с сопутствующими заболеваниями также было достоверно больше, чем в группе сравнения -15% против 2% (р<0,001). 13 этом контексте необходимо отметить, что сведения о выявлении заболевания и проведенном подростку лечении передаются педиатру только после выписки из тубдиспансера — через 4−6 месяцев с момента установления диагноза. В результате у педиатра не формируется настороженность по поводу туберкулеза в отношении контактных лиц, что повышает вероятность пропуска патологии при обращении последних в общую лечебную сеть.

Полученные нами данные позволили сделать заключение о необходимости улучшения механизмов активного выявления туберкулеза у подростков с социальными факторами риска и/или с сопутствующей патологией. С другой стороны, очевидна необходимость комплексного подхода к обследованию и лечению больных туберкулезом с учетом социального и соматического статуса.

Одним из аспектов проблемы туберкулеза у подростков является вегетативная дисфункция, высокая частота которой в популяции подростков обусловлена как физиологическими гормональными и нейроэндокринными изменениями, так и нередкими в этом возрасте нервно-эмоциональными перегрузками, обусловленными интенсивным темпом жизни. Неустойчивость взаимоотношений функциональных отправлений основных физиологических систем оказывает влияние на адаптационные способности организма подростка и, несомненно, обусловливает характер течения туберкулезной инфекции.

Изучены параметры вегетативного статуса у 44 подростков с различными формами туберкулезной инфекции: 24 пациентов с локальными формами туберкулеза органов дыхания и 20 подростков с латентной туберкулезной инфекцией. По результатам клинической оценки МВТ у подростков с 'ГОД отмечалась преимущественно симпатикотония (54,2%), ее доля была значимо выше, чем ваготонии и эйтонии. В группе подростков с латентной туберкулезной инфекцией также преобладали лица с симпатикотопическим ИВТ (50%), однако процентное соотношение подростков с эйтоиией, ваготопией и симнатикотонией достоверно не отличалось от 1:1:1. Подобные результаты были получены и при исследовании В Р.

Исследование ВОД при помощи КОП у большинства подростков подтвердило наличие вегетативной дисфункции: у 87,5% больных туберкулезом и 85%о подростков с латентной туберкулезной инфекции было выявлено недостаточное ВОД. Наиболее часто отмечался гипердиастолический вариант КОП (58,3%) у подростков с туберкулезом органов дыхания и 40%> у пациентов с латентной туберкулезной инфекцией). Это свидетельствовало о нарушении адаптивных возможностей организма, как при латентной туберкулезной инфекции, так и при активном туберкулезе органов дыхания.

Сопоставление параметров вегетативного статуса у пациентов с различной протяженностью процесса показало, что ограниченный 'ГОД у подростков характеризуется преимущественно симпатико тонической направленностью ВР, а распространенные процессы достоверно чаще сопровождаются вагогонией. Характер ИВТ и ВОД у подростков с ограниченным и распространенным ТОД достоверно не различался. В связи с этим изменения ВР можно связать с проявлением реакции стресса, носящей адаптационный характер и более выраженной у подростков с ограниченным неосложненным 'ГОД.

Полученные нами данные о преобладании симпатикотонической направленности вегетативного тонуса у подростков с различными формами туберкулезной инфекции, более выраженном при активном ТОД, могут быть объяснены влиянием туберкулезной интоксикации как фактора, вызывающего реакцию стресса с активацией серотонин-норадреналинового комплекса. С другой стороны, отсутствие достоверных различий между группами подростков по количеству пациентов с разными типами ИВТ показывает, что тип ИВТ не оказывает непосредственного влияния на факт развития у подростков активного туберкулезного процесса.

С вегетативными параметрами определенным образом связан и другой неотъемлемый компонент здоровья человека — психологическое благополучие. Учитывая туберкулез как социально значимое заболевание, психологи сопоставляют факт этой болезни для пациента с возникновением чрезвычайной ситуации, пребывание в условиях которой всегда сказывается на соматическом и психологическом здоровье, значительно снижает социальную адаптацию индивидуума. Особенно это касается подростков, организм которых чувствителен даже к незначительному психоэмоциональному напряжению. Подтверждением этому служат результаты оценки уровня общей тревожности по шкале Тейлора у 43 подростков с различными формами туберкулезной инфекции. Большинство пациентов с ТОД демонстрировали высокий (47,8%) и очень высокий (13%) уровень тревожности, в то время как здоровые инфицированные МВТ подростки характеризовались преимущественно средним для данной возрастной группы уровнем общей тревожности (40%), причем выявленные различия были статистически значимыми. Величина среднего балла по шкале Тейлора, полученного у больных ТОД мальчиков и девочек, была также высокой (соответственно 16,2±1,9 и 22,0−1-2,8), а у подростков с латентной туберкулезной инфекцией находилась в пределах среднего уровня (1 1,5±1,8 у мальчиков и 19,4±3,5 у девочек). Достоверность различий этого показателя была подтверждена только у мальчиков. Это объяснялось в большей степени болезненным восприятием факта заболевания мальчиками-подростками по сравнению с девочками.

Показателен и анализ социально-ситуационной тревоги, оцененной по шкале Кондаша у 23 подростков с локальными формами туберкулеза и у 20 инфицированных МВТ. У подростков с ТОД он в 34,8%о соответствовал высокому уровню, что говорило о неблагополучии в наиболее значимых для подростка сферах социальной деятельности. Пациенты с латентной туберкулезной инфекцией, напротив, в 80% демонстрировали нормальный уровень социальной тревожности, что указывало на хорошую адаптацию в социальной среде и высокую стрессовую устойчивость. С нашей точки зрения, это обстоятельство нуждается в неоднозначной трактовке. С одной стороны, высокая тревожность, являясь устойчивой особенностью личности подростка, в комплексе может служить фактором, создающим предпосылки для развития заболевания (низкая толерантность к стрессам, склонность к психосоматическим нарушениям). С другой стороны, высокая тревожность обследуемого контингента в значительной степени обусловлена травмирующим воздействием самого факта заболевания на психическую сферу подростка, что, несомненно, требует профессиональной психологической помощи.

Оценка психологического состояния подростков по шкале депрессии истинного депрессивного состояния не выявила. В единичных случаях у респондентов обеих групп выявлялись признаки легкой депрессии ситуационного или невротического генеза. Оценка же самочувствия пациентов по шкале астении выявила признаки астенического состояния у 30,4% подростков с ТОД (в том числе слабая астения — у 21,7%, выраженная — у 8,7%). У лиц с латентной туберкулезной инфекцией частота и выраженность астении достоверно не отличались — ас[сния имела место у 19,1%), в т. ч. слабая — у 14,3%о и выраженная — у 4,8%.

Отсутствие достоверных различий между группами мы объяснили тем, что состояние психологической астении может быть обусловлено, помимо туберкулезной инфекции, и другими факторами — соматическими заболеваниями, метеочувствительностыо, а также характерологическими особенностями.

Типы акцептуаций характера были изучены у 23 больных ТОД и 21 инфицированного МВТ подростка. Большинство респондентов обеих групп имели акцентуированные черты характера (66,2% больных туберкулезом и 66,7%о инфицированных МВТ), у 30,4% и 33,3% соответственно отмечалось несколько типов акцентуаций одновременно. По частоте встречаемости каждого из 13 психотипов группы достоверно не различались, что объяснимо большим числом вариаций данного признака. Однако у пациентов с туберкулезом органов дыхания достоверно преобладала суммарная доля паранойяльного, энилептоидного, гипертимного и демонстративного психотииов, характерологические особенности которых обусловливают' склонность к агрессии и в неблагоприятных условиях (в частости, заболевание туберкулезом) создают угрозу социального конфликта. В 30,4%) случаев подростки с ТОД имели конформный, неустойчивый, лабильный или циклоидный психотипы. Состояние здоровья таких пациентов напрямую зависит от их душевного спокойствия, между тем они нередко впадают в апатию, уныние. В 8,7% у больных ТОД подростков выявлялись шизоидный, психастеноидный, сензитивный, гипотимный и астенический типы, отличающиеся чувством собственной неполноценности, склонностью к ипохондрии, депрессивным аффектам. Очевидно, что в этих случаях для успешного лечения заболевания также требуется помощь психолога, но, к сожалению, далеко не все противотуберкулезные учреждения имеют в штате таких специалистов. Мы решили изучить динамику психологического состояния пациентов в процессе лечения, поскольку эффективное лечение, улучшения самочувствия должно положительно сказываться на внутреннем состоянии пациентов.

Повторное исследование уровня тревожности у 15 пациентов с положительной клинико-рентгепологической динамикой показало уменьшение баллов у 66,7% подростков, однако расчет критериев Вилкоксона и Мак-Немора показал недостоверность этих изменений. Уровень социально-ситуационной тревоги также достоверно не изменился: его нормализация отмечена только у двоих подростков, в остальных случаях уровень социальной тревоги остался неизменным. Динамика показателя астении также была недостоверной и более того — разнонаправленной: число отрицательных сдвигов, т. е. случаев улучшения (40%) и число положительных сдвигов, т. е. увеличения выраженности признаков (46%) было примерно одинаковым. Таким образом, только благоприятная динамика основного заболевания не влияет в достаточной степени на психологическое состояние больных туберкулезом подростков. Необходимо включение в комплекс лечебных мероприятий методов индивидуальной и групповой психокоррекции.

Проведенное исследование особенностей течения туберкулеза у подростков в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации, охватывающее десятилетний период, показало тесную взаимосвязь различных аспектов состояния здоровья молодых пациентов. Таким пациентам показано многоплановое лечение, с учетом сопутствующего фона, вегетативного статуса и личностных особенностей. Необходимы комплексный подход к оценке состояния здоровья подростков и укрепление преемственности в их диспансерном наблюдении и реабилитации между педиатрической и фтизиатрической службами.