Магнитно-резонансная томография в комплексной оценке состояния почек после дистанционной литотрипсии

Актуальность проблемы.

Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает одно из первых мест среди урологических заболеваний, составляя в среднем по России 34,2%. Больные МКБ составляют 30−40% всех пациентов урологических стационаров. За последние 4 года заболеваемость МКБ во взрослой возрастной группе увеличилась с 405,2 до 460,3 больных на 100 000 населения [41,10]. У большинства пациентов МКБ выявляется в наиболее трудоспособном возрасте 30−50 лет [64,59].

Широкое внедрение в урологическую практику такого метода лечения, как дистанционная литотрипсия (ДЛТ), коренным образом изменило тактику лечения больных МКБ. Данный метод отличает простота выполнения, безусловная эффективность и неинвазивность, возможность применения безопасных форм анестезии, низкий уровень осложнений, значительное сокращение сроков лечения и реабилитации больных. С введением в практику ДЛТ, количество открытых оперативных вмешательств существенно снизилось (до 5−15%) от общего числа хирургических пособий при МКБ [4,5,41,80,207].

Постепенное совершенствование литотрипторов снизило до минимума риск повреждения почки и окружающих тканей. Однако влияние ударных волн на ткань почки — тот аспект дистанционной литотрипсии, который и сегодня продолжает волновать врачей и учёных, поскольку дистанционное разрушение конкремента в почке невозможно без воздействия на её- паренхиму. По данным Сшш (1988) [95] основным разрушительным фактором является кавитация. Суть данного процесса заключается в. образовании парообразных пузырьков при нормальной температуре, которые взрываются с огромной силой и возникновением мощных струй жидкости.

Повреждающее действие ударной волны на почечную ткань проявляется ее отеком, нарушением проницаемости мембран, разрывом и тромбозом венул, сосудов среднего калибра, особенно дуговых вен, повреждением почечных клубочков, кровоизлиянием в области почечных канальцев, отеком окружающей почку клетчатки, который сдавливает ее ткань и ухудшает внутрипочечную микоциркуляцию и уродин амику [41,21,20,7,22,26,177]. Всё- это приводит, наряду с возможным нарушением пассажа мочи, к нарушению почечной функции. Нарушение проницаемости мембран и микроциркуляции может способствовать развитию пиелонефрита даже при отсутствии нарушения пассажа мочи [41,71]. Возникновение гематом, участков деструкции в почечной ткани, в дальнейшем может приводить к развитию фиброза, уменьшению числа функционирующих нефронов, снижению функции почки, развитию нефрогенной артериальной гипертензии, склерозирующему паранефриту и рецидиву камнеобразования [214,36,195].

Структурные и функциональные изменения в почках, вызванные ДЛТ были изучены различными методами лучевой диагностики: экскреторной урографией, УЗИ с допплерографией, радионуклидными методиками, КТ и МРТ [44,79,127,58,9,202,182,157,76].

Однако возможности многих из этих методов имеют ряд ограничений. Радионуклидные методики дают хорошую информацию о функциональном состоянии почек, но обладают низкой разрешающей способностью в оценке структурных изменений. УЗИ с допплерографией даёт информацию о структурных, и в некоторой степени о функциональных изменениях, однако не является стандартизированным и качество исследования зависит от квалификации врача и технических характеристик УЗ сканеров. КТ даёт прекрасную информацию о структурном состоянии почек и является методом выбора при травме почек различного генеза. Недостатком КТ является наличие лучевой нагрузки, что особенно актуально при необходимости повторных исследований. Для оценки функционального состояния почек при КТ необходимо применение йодсодержащих контрастных препаратов, которые зачастую не безразличны для пациентов, особенно со сниженной функцией почек [54,56].

Применение МРТ позволяет получить хорошую информацию об анатомическом строении почек, причём из всех методов лучевой диагностики при МРТ лучше всего определяется кортико-медуллярная дифференцировка, которая изменяется при многих заболеваниях почек, в том числе и в результате воздействия ударных волн [187,131]. Применение быстрых импульсных последовательностей МРТ, в сочетании с введением парамагнитных контрастных препаратов, позволяет оценивать такие функциональные параметры как скорость клубочковой фильтрации, концентрационную способность почек и почечную перфузию [114,219,218,97,211]. Отсутствие лучевой нагрузки и безвредность парамагнитных контрастных препаратов позволяют производить исследования в динамике [103,217,55,54,106].

Исследования, посвященные оценке состояния почек после ДЛТ методом МРТ, имеют некоторые недостатки. Во многих работах не проводилось исследование почек до сеанса литотрипсии, не выдерживались равные для всех пациентов сроки исследования после ДЛТ [128,113,78,170,215,174,157]. В некоторых публикациях [157,75,76] из исследований исключались пациенты с калькулёзным пиелонефритом и артериальной гипертензией. В других [135,210,157,75,76] проводилось исследование только одного функционального параметра: перфузии почек или концентрирующей функции почек. Только в единичных публикациях пациентам, кроме МРТ проводились параллельно радионуклидное исследование почек [128,135] или УЗИ [78]. Количество обследованных пациентов во всех работах было небольшим.

Учитывая вышеизложенное, выполнение настоящей работы, посвящённой повышению эффективности применения МРТ у пациентов до и после ДЛТ, представляется актуальной задачей.

Цель исследования.

Целью настоящей работы является оценка морфо-функционального состояния почек после ДЛТ с помощью магнитно-резонансной томографии.

Задачи исследования.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Определить возможности и сравнить диагностическую ценность МРТ и УЗИ в выявлении структурных изменений почек после ДЛТ.

2. Определить возможности и сравнить диагностическую ценность МРТ и радионуклидных методик в определении функции почек и почечного кровотока после ДЛТ.

3. Оценить зависимость степени структурных и функциональных изменений в почках после ДЛТ от размеров и плотности конкремента, количества применяемых ударных волн, наличия воспалительных изменений в почках в дооперационном периоде.

4. Оценить соответствие между степенью структурных и функциональных изменений в почках после ДЛТ, полученных различными методами лучевой диагностики.

5. Уточнить место МРТ и сроки её- выполнения в обследовании пациентов после дистанционной литотрипсии.

Научная новизна.

Впервые в отечественной практике изучены возможности применения МРТ в оценке состояния почки до и после дистанционной литотрипсии, а результаты исследования сопоставлены с данными других методов.

Доказана возможность оценки одним методом МРТ как структурных, так и функциональных изменений в почках после дистанционной литотрипсии.

Определено место MPT и сроки его выполнения в исследовании пациентов после ДЛТ.

Определена зависимость между степенью структурных и функциональных изменений в почках после ДЛТ, выявленных при МРТ, от размеров и плотности конкремента, количества применяемых ударных волн и степени воспалительных изменений в почках.

Практическая значимость.

Магнитно-резонансная томография показала свою высокую информативность в выявлении изменений после ДЛТ. Особенно важным представляется обследование пациентов с неблагоприятным предоперационным фоном: высокой плотностью и большими размерами конкремента, аномалиями развития почек и мочевыводящих путей, длительным анамнезом калькулёзного пиелонефрита. Обнаруженные изменения носят, хотя и обратимый, но значимый для почки характер, что учитывалось в определении тактики ведения пациентов в дои послеоперационном периоде, планировании, при необходимости, сроков повторной литотрипсии или выбора альтернативных методов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. МРТ является высоко информативным методом в выявлении структурных изменений в почках после ДЛТ.

2. В выявлении функциональных изменений после ДЛТ, МРТ не уступает в диагностической ценности радионуклидным методам исследования.

3. Размер, плотность конкремента, количество применяемых при литотрипсии ударных волн, наличие калькулёзного пиелонефрита влияет на характер структурных изменений в почках после ДЛТ.

Связь диссертации с планом научных исследований.

Диссертация выполнена в рамках плановой темы научно-исследовательской работы кафедры лучевой диагностики и терапии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова «Современные лучевые технологии в диагностике и лечении (разработка и тактика использования)», номер госрегистрации 01.200.1 10 499.

Апробация работы.

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры лучевой диагностики и терапии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова 31 мая 2006 г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Ш-ей конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 20−24 января 2004 года) и на Невском радиологическом форуме «Наука-клинике» (9−12 апреля 2005 г.).

Внедрение полученных результатов в практику.

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отдела лучевой диагностики и урологической клиники Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова, а также используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы

включает 73 работы отечественных и 151 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 89 рисунками.

Выводы.

1. MPT является более чувствительным методом в выявлении структурных изменений в почках после дистанционной литотрипсии, чем УЗИ. При МРТ эти изменения выявлены у 96,9% пациентов, при УЗИ у 9,4% пациентов.

2. Динамическая МРТ и нефросцинтиграфия с Tc99m-MAG-3 имеют близкую диагностическую ценность в оценке изменений почечного кровотока после ДЛТ. Мера согласия (каппа) составила 0,92. Динамическая МРТ и нефросцинтиграфия имеют близкую диагностическую ценность в оценке изменений функции почки после ДЛТ. Мера согласия (каппа) составила 0,95.

3. Более частое развитие гематом после ДЛТ возникает при увеличении размеров конкремента, его плотности, количества применяемых ударных волн. Соответственно средний размер конкремента у пациентов с гематомами 13,8 ± 3,5 мм., без гематом 10,3 ± 3,7 мм.- средняя плотность конкремента у пациентов с гематомами 1225,5 ± 183,3 HU, без гематом 1030 ± 132,7 HUсреднее количество ударных волн у пациентов с гематомами 2950 ± 116,7, без гематом 2722 ± 128,6. Определяется достоверная зависимость более частого развития гематом после ДЛТ при наличии воспалительных изменений в почке. Коэффициент ранговой корреляции Спирмэна составил 0,51, р<0,05.

4. Соответствия между степенью структурных и функциональных изменений в почке после ДЛТ, полученных различными методами лучевой диагностики не выявлено.

5. МРТ у пациентов из группы риска следует выполнять в 1-ые сутки после ДЛТ. При выявлении структурных изменений в почках, за исключением гематом, и необходимости второго сеанса ДЛТ, повторное МРТ рекомендуется выполнять через 8−9 суток после ДЛТ. При выявлении гематом, сроки повторного исследования должны устанавливаться индивидуально, в зависимости от размеров кровоизлияния.

Практические рекомендации.

1. МРТ может применяться как единственный метод для оценки морфологических и функциональных изменений в почках после ДЛТ, так как может оценивать оба этих параметра. Использовать МРТ следует в тех случаях, когда риск возникновения осложнений после ДЛТ наиболее высок. Это пациенты с большими конкрементами, конкрементами с высокой плотностью, пациенты с длительным анамнезом калькулёзного пиелонефрита, пациенты с аномалиями развития почки и мочевыводящих путей, когда существуют препятствия для нормального отхождения фрагментов дезинтегрированного конкремента.

2. Для оценки структурных изменений в почках после ДЛТ достаточно получать Т2-ВИ в аксиальной плоскости с подавлением сигнала от жировой ткани, Т1-ВИ во фронтальной и аксиальной плоскости, изображения в режиме гидрографии в аксиальной плоскости. Для оценки функциональных изменений в почке после ДЛТ необходима динамическая МРТ с в/в контрастированием.