Клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом

Актуальность темы

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к наиболее опасным инфекционным заболеваниям относятся ВИЧ, туберкулез, гепатит, малярия. На сегодняшний день прогноз развития эпидемии ВИЧ-инфекции крайне неблагоприятен (Покровский В.И., Ладная H.H., Дубицкая Е. В., Буравцова Е. В., 2002; Онищенко Г. Г., 2003). По данным UNAIDS вирусом иммунодефицита человека в мире инфицировано свыше 40 млн. человек. На 1.01.2005 г. в 87 административных территориях РФ зарегистрировано 309 410 случаев ВИЧ-инфекции. В Республике Татарстан динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией отражает эпидемический процесс в целом по России. Несмотря на то, что С ' 2002 года зарегистрировано снижение темпов роста заболеваемости, общее количество больных в республике ежегодно возрастает и на 1.01.2005 г. выявлено 7119 случаев ВИЧ-инфекции.

Принимая во внимание постоянно возрастающую заболеваемость наркоманией, и нежелание наркопотребителей обращаться за медицинской помощью, можно полагать, что истинное число ВИЧ-инфицированных во много раз больше регистрируемого (Рахманова А.Г., 2000; Сизова Н. В., 2003).

В России туберкулез является одним из наиболее распространенных вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции (Кравченко A.B., Юрин О. Г., Алексеева Л. П. и др., 1996; Рахманова А. Г., 1997). В последние годы и в Республике Татарстан отмечается увеличение числа больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом. Если в республике в 2001 г. больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом зарегистрировано 55 человек, в 2002 г. — 169, в 2003 г. — 225, в 2004 г. — 305 больных, то на 1.05. 2005 года 401, т. е. возросло более чем в 7 раз.

Среди больных, умерших от СПИДа в России, у 1/3 имеет место туберкулез, а из числа пациентов, у которых он подтвержден при патологоанатомическом исследовании, последний является ведущей причиной смерти в 86,7% случаев (Фролова О.П., 1998).

В связи с вышеизложенным, является актуальным изучение клинико-иммунологических особенностей ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом.

Анализ основного контингента больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с: туберкулезом в России показал, что неэффективность лечению туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции связана, В: первую очередь, со сложностью его распознавания в этот период и, следовательно, несвоевременным: началом лечения (Вовк, А.Д., Антонян G.H., Федоченко C.B. и др., 2003, Кузьмин O.A., Сергеева E.F., 2003). Отсутствие надежных и доступных средств профилактики и лечения ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом позволяет отнести эту проблему к одной из самых актуальных на современном этапе (Исмаилов Ш. Ш., Аленова А. Х., Чакликова Т. Е. и др., 2001; Dolin P.J., Raviglione М.С., Kochi A. et al., 1994).

Высокая инфицированность населения микобактериями туберкулеза и быстрое распространение в той же среде вируса иммунодефицита-человека делают прогноз этой сочетанной патологии крайне неблагоприятным (Покровский В.В., Фролова О. П., Кравченко A.B. и др., 2002, Styblo К., 1990).

В последние годы появились работы, по изучению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией (Кравченко A.B., Юрин О. Г., 1996. Щелканова А. И., Кравченко A.B., Чуканов В. И., 2002; Фролова О. П., 1998, и др.). Однако остаются не изученными клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и времени выявления активного туберкулеза.

Перед практическим здравоохранением остро встают вопросы оказания медицинской помощи данной группе больных. Раннее выявление, диспансеризация больных ВИЧ-инфекцией и своевременное назначение терапии позволят продлить их жизнь, трудоспособность и социальную активность. Огромную роль в лечении больных ВИЧ-инфекцией играет антиретровирусная терапия. Благодаря использованию антиретровирусной терапии увеличилась продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией и улучшилось ее качество (Рахманова А.Г., Виноградова E.H., Воронин Е. Е., Яковлев A.A., 2004).

Вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования: изучение клинико-иммунологических особенностей ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом на разных стадиях заболевания и оценка эффективности антиретровирусной терапии на фоне противотуберкулезного лечения.

Задачи исследования: '¦>',¦

1. Оценить клинические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и времени выявления активного туберкулеза.

2. Установить иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и времени выявления активного туберкулеза.

3. Изучить туберкулиновую чувствительность у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом, в зависимости от выраженности иммунодефицита.

4. Выявить эффективность антиретровирусной терапии у, больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом на фоне противотуберкулезной терапии., .

Научная новизна исследования. Впервые проведено многофакторное клинико-иммунолошческое исследование динамики инфекционного процесса при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом. Определены факторы прогрессировав ия ВИЧ-инфекции на фоне активного туберкулеза.

Впервые изучена туберкулиновая чувствительность у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом, в зависимости от уровня иммунодефицита.

Впервые проведена оценка эффективности антиретровирусной терапии у больных^ ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом на фоне противотуберкулезной терапии. Практическая значимость работы. Дифференцированный подход, учитывающий время выявления активного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекциеисочетанной с туберкулезом позволит определить долгосрочный прогноз ВИЧ-инфекции и тактику ведения данных больных: .

Регулярное клинико-лабораторное обследование больных ВИЧ-инфекцией позволит своевременно назначить антиретровирусную терапию для предупреждения развития вторичных заболеваний, в том числе и туберкулеза.

Мониторирование туберкулиновой чувствительности с момента выявления ВИЧ-инфекции позволит определить прогрессирование ВИЧ-инфекции и своевременно диагностировать туберкулез у данных больных.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД, Республиканского клинического противотуберкулезного диспансера МЗ Республики Татарстан, а также используютсяв учебном процессе кафедры инфекционных болезней и кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на: Всероссийской конференции «Проблемы медицинской энзимологии» (Москва,. 2002), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры детских инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2002), VI Российском съезде врачей-инфекционистов (С-Петербург, 2003), юбилейной конференции Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов^ геморрагий и патологии сосудов (Москва, 2003), V Российской научнопрактической конференции «Гепатит В, С, и Д — проблемы диагностики, лечения и. профилактики» (Москва, 2003), Фалысовском симпозиуме «Liver diseases: advances in treatment and prevention» (Freiburg, Germany, 2003), обучающем туре для координаторов по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией, субъектов РФ, с международным участием «Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в России» (Казань.

2004), IX Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2004), X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2004), конференции, с международным участием «Проблема туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в России» (Москва,.

2005), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва 2005), научно-практической конференции молодых ученых (Казань 2005). Материалы диссертации были доложены и обсуждены на межкафедральной конференции сотрудников кафедр инфекционных болезней, фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедр инфекционных болезней, детских инфекций,-фтизиопульмонологии Казанского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, а также списка литературы, включающего 193 литературных источника. Работа дополнена 30 таблицами и 11 рисунками.

Выводы.

1. Наличие туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией является одним из факторов прогрессирования ВИЧ-инфекции. При ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом темпы прогрессирования ВИЧ-инфекции выше в 2,5 раза, чем при ВИЧ-инфекции без туберкулеза (р<0,05).

2. Социальный статус больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом характеризуется преобладанием мужчин (88,9%), в возрасте 31,64±0,73 года, пребывавших в пенитенциарных учреждениях (66,9%) и употребляющих наркотические вещества (89%). Наиболее частой сопутствующей патологиеи являются хроническии вирусныи гепатит С (89%), алкоголизм (33%).

3. Частота и выраженность клинических симптомов при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом зависит от стадии ВИЧ-инфекции и времени выявления активного туберкулеза. Клинические проявления сочетанной инфекции максимально выражены при выявлении туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции в виде астеновегетативного синдрома (98%), лимфоаденопатии (89,8%), бронхолегочного синдрома (83,7%). Инфекционно-токсический синдром максимально выражен при. одновременном выявлении ВИЧ-инфекции и туберкулеза (45,5%). С прогрессированием ВИЧ-инфекции симптомы заболевания нарастают.

4. При ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом наиболее часто встречается инфильтративный туберкулез легких (55%). Тяжелее всего туберкулез протекает на стадии вторичных заболеваний, где наблюдаются туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, казеозная пневмония, диссеминированный туберкулез легких и генерализация туберкулезного процесса. С прогрессированием ВИЧ-инфекции, на стадии вторичных заболеваний уменьшается частота распада (на 22,4%) и бактериовыделения (на 14%) (р<0,05).

5. У больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом уровень СБ4-лимфоцитов зависит от стадии ВИЧ-инфекции и времени выявления активного туберкулеза. При выявлении ВИЧ-инфекции на фоне активного туберкулеза в латентной стадии ВИЧ-инфекции уровень СБ4-лимфоцитов достоверно ниже, чем в группе пациентов, где туберкулез выявляется на фоне ВИЧ-инфекции.

6. Чувствительность к туберкулину у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом зависит от стадии ВИЧ-инфекции и уровня CD4-лимфоцитов. С прогрессированием ВИЧ-инфекции в стадии вторичных заболеваний туберкулиновая анергия выявлялась в 3,2 раза чаще, чем в бессимптомной стадии, а при снижении уровня СБ4-лимфоцитов менее 0,200×109/л в 3,6 разачаще, чем при CD4 более 0,500×109/л (р<0,05).

7. Антиретровирусная терапия является эффективной как у больных с ВИЧ-инфекцией, так и у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом: уменьшает частоту клинических проявлений заболевания (исчезает инфекционно-токсический синдром, артралгия, сыпь, зуд кожи), снижает вирусную нагрузку, значительно повышает уровень СБ4-лимфоци-тов, и как следствие этого снижает дальнейшее прогрессирование ВИЧ-инфекции.

При назначении антиретровирусной терапии больным ВИЧ-инфекцией, сочетанной с активной формой туберкулеза, противотуберкулезная терапия не уменьшает эффективность APT.

Практические рекомендации.

1. Для оптимизации диспансерного наблюдения больных ВИЧ-инфекцией необходимо учитывать социальный статус больных, парентеральный путь инфицирования, наличие сопутствующих заболеваний, в т. ч. туберкулез.

2. При определении долгосрочного прогноза течения болезни и тактики ведения больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом, необходим дифференцированный подход, учитывающий время выявления активного туберкулеза.

Назначение антиретровирусной терапии больным при выявлении ВИЧ-инфекции на фоне активного туберкулеза должно проводиться по клинико-лабораторным показаниям. При одновременном выявлении ВИЧ и туберкулеза, большинство больных не нуждается в антиретровирусной терапии, так как иммуносупрессия в острой стадии ВИЧ-инфекции кратковременная и восстанавливается с переходом в бессимптомную стадию ВИЧ-инфекции. Больным ВИЧ-инфекцией из группы риска необходимо регулярное клинико-лабораторное обследование с целью своевременного назначения антиретровирусной терапии для предупреждения развития оппортунистических инфекций, в том числе и туберкулеза. Антиретровирусная терапия должна назначаться больным с умеренной иммуносупрессией, для обеспечения более выраженного подавления репликации ВИЧ.

3. С целью своевременной диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, а также прогрессироваиия заболевания необходимо мониторирование туберкулиновой чувствительности с момента выявления ВИЧ-инфекции.