Оценка риска и индивидуальное прогнозирование результатов ортопедического лечения при дефектах зубных рядов несъемными протезами

Последние годы ознаменовались качественными переменами в системе оказания стоматологической помощи населению. Богатый арсенал новых видов стоматологических материалов и медицинской техники, позволили на должном уровне обеспечить широкий спектр стоматологических услуг, что способствовало более быстрому развитию рыночных отношений в стоматологии [33, 74, 133, 105, 119].

Широкое распространение платного стоматологического лечения тесно связано с возросшими требованиями со стороны пациентов к качеству лечения [75, 91, 124, 34]. Увеличилось число жалоб на врачей и случаев недовольства результатами проведенного лечения. А. Ю. Малый (2002) отмечает, что наибольшее число претензий предъявляется к врачам стоматологам — ортопедам (до 75% от всех обращений). Высокий уровень осложнений стоматологических заболеваний после оказания ортопедической стоматологической помощи в настоящее время объясняется причинами, среди которых наиболее значимой является чисто заместительный подход к зубному протезированию [55, 59, 9]. Выявлены достаточно разнообразные осложнения, укорачивающие сроки службы самых современных и эффективных несъемных конструкций из металлокерамики и фарфора [31, 2, 44].

Ошибки возможны на этапах предварительной подготовки пациента к ортопедическому лечению терапевтическими и хирургическими методами [122, 10, 20, 126, 112], а также из-за невыполнения рекомендаций врача самим больным [139, 115]. Результатом лечебной работы врачей — ортопедов является конкретная сложная композиция зубного протеза, однако оценка самого протеза как результата лечебной работы не может дать точного и объективного ответа о качестве лечения конкретного больного [110, 112, 111]. Ошибки при выработке тактики лечения часто обусловлены трудностью оценки вероятности и тяжести предполагаемого исхода, а также нерациональным отношением к риску осложнений [180, 139]. Вопросы оценки риска осложнений, его учет при планировании лечения в медицинской практике, в том числе и в стоматологии, в известной нам литературе до настоящего времени не рассмотрены. Между тем недооценка опасности, создаваемой самим лечением, это ошибка, которая нередко служит причиной плохих его результатов и которой обычно можно избежать. Поэтому сопоставление полезности и риска тех или иных лечебно-профилактических мероприятий должно состояться, прежде чем их планировать и осуществлять.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

.

Целью настоящего исследования явилась разработка информационной системы оценки риска при ортопедическом лечении больных с дефектами зубных рядов с применением несъемных протезов, индивидуального прогнозирования результатов для их оптимизации и профилактики осложнений.

Для осуществления поставленной цели определены следующие задачи:

1. Провести стоматологическое обследование населения для оценки состояния полости рта и имеющихся зубных протезов.

2. Изучить причины снятия несъемных зубных протезов в зависимости от сроков пользования, качества эндодонтической подготовки зубов перед протезированием, состояния зубочелюстной системы и общего состояния пациента.

3. Произвести системный анализ лечебно-диагностического процесса в клинике ортопедической стоматологии с помощью современных математических методов.

4. Разработать и внедрить информационную систему оценки риска и индивидуального прогнозирования результатов ортопедического лечения больных при дефектах зубных рядов с применением несъемных протезов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Определены основные причины преждевременного снятия несъемных конструкций зубных протезов, особенно в течение первого года пользования ими. Выявлена связь общего состояния организма (наличия осложнений дефектов зубных рядов) с результатами ортопедического лечения с применением несъемных конструкций зубных протезов. Впервые для оптимизации результатов ортопедического лечения и профилактики осложнений проведен системный анализ лечебно-диагностического процесса в клинике ортопедической стоматологии, разработана информационная система определения степени риска и индивидуального прогнозирования. Получено свидетельство ВНТИЦ на интеллектуальный продукт № 732 002;37 от 4.03.2002г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основании эпидемиологических и клинических исследований населения, а также пациентов с дефектами зубных рядов, обратившихся на повторное протезирование, выявлены основные причины (факторы риска) снятия зубных протезов на первом году пользования ими и в последующие сроки.

Разработаны организационные формы с использованием информационной системы индивидуального прогнозирования результатов ортопедического лечения больных с применением несъемных зубных протезов, оценки и предупреждения факторов риска осложнений. Разработаны пути улучшения результатов ортопедического лечения в ближайшие и отдаленные сроки, продления сроков службы несъемных конструкций зубных протезов, сохранения стоматологического и общего здоровья человека. Информационная система оценки риска осложнений и индивидуального прогнозирования результатов ортопедического лечения больных с применением несъемных зубных протезов позволяет объективно выявить отрицательные факторы и оценить их в виде интегрированного показателя, запланировать конкретные мероприятия по их устранению, что будет способствовать повышению эффективности ортопедического лечения и системы управления качеством при оказании ортопедической стоматологической помощи населению.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Разработанная информационная система оценки степени риска и индивидуального прогнозирования результатов ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов несъемными протезами внедрена в практику крупных стоматологических поликлиник г. Уфы (МЛПУ стоматологические: поликлиники № 2 и 4 г. Уфы, хозрасчетная стоматологическая поликлиника Октябрьского р-на г. Уфы) и клинической стоматологической поликлинике БГМУ, а также используется в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии с курсом пропедевтики стоматологических заболеваний Башкирского государственного медицинского университета и на кафедре ортопедической стоматологии Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Факторы, приводящие к снятию несъемных конструкций зубных протезов в течение первого года пользования в основном определяют качество ортопедического лечения.

2. Системный анализ лечебно-диагностического процесса позволяет объективно выявить и оценить риск возможных ошибок и осложнений, отрицательно сказывающихся на результатах ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов.

3. Оценка степени риска осложнений и индивидуальное прогнозирование при ортопедическом лечении стоматологических больных с применением несъемных зубных протезов — путь к оптимизации результатов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры ортопедической стоматологии с курсом ПСЗ, на ежегодных республиканских конференциях, на Г Национальном конгрессе по ортопедической стоматологии в рамках Всероссийского стоматологического форума 15−17 октября 2001 года, г. Уфа, 21−24 октября 2003 года, на семинаре «Экспертная оценка ортопедического лечения и оценка степени риска с помощью компьютеризованной программы» для заведующих ортопедическими отделениями и главных врачей стоматологических поликлиник Республики Башкортостан 18.03.2003 г. (г. Уфа).

Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии стоматологического факультета БГМУ (г. Уфа) 24 июня 2004 г. и на расширенном заседании проблемной комиссии по стоматологии УГМА 30.06.04 г.

По теме диссертации опубликовано 31 научных работ, в том числе 2 из них в центральной печати, 2 методических пособия и рекомендации, 1 свидетельство на интеллектуальный продукт и 1 удостоверение нарац. предложение.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

.

Диссертация изложена страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 47 рисунков и состоит из введения, обзора литературы и 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Библиографический список содержит 190 источников, из которых 148 отечественных и 42 зарубежных авторов.

выводы.

1. Результаты стоматологического обследования 7880 человек показали высокую нуждаемость в стоматологической помощи. Так, показатель стоматологического здоровья у студенческой молодежи (18−25 лет) составил всего 85,2%. В зубном протезировании нуждались 64,4% из числа обследованных, 26,6% — в замене ранее изготовленных протезов. Нуждаемость в зубном протезировании в целом составила 77,1%.

2. Установлено, что основной причиной их преждевременного снятия несъемных протезов, особенно в течение первого года пользования, является некачественная подготовка полости рта к протезированию, в том числе эндодонтическая подготовка опорных зубов. Осложненный кариес опорных зубов преждевременно снятых несъемных конструкций определен у 25,6% пациентов. Наиболее часто встречающейся причиной преждевременного снятия явилось изменение конструкции имеющихся протезов после удаления зубов соседних с протезом (56,1%). Из числа снятых протезов в течение первого года после изготовления (6,5%) больше всего было снято пггамповано-паяных мостовидных протезов (53,6%) и несъемные протезы из пласмассы (34,8%).

3. Статистически достоверно выявлено отрицательное влияние соматических заболеваний на сроки пользования несъемными зубными протезами, в частности заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, эндокринной систем и аллергических заболеваний, что позволяет считать соматические заболевания определенным риском в ортопедическом лечении больных с дефектами зубных рядов.

4. Среди 4818 человек, обратившихся на повторное протезирование со снятием несъемных протезов, зубочелюстные аномалии выявлены у 72,0%, что существенно выше по сравнению с показателями, полученными при эпидемиологическом обследовании населения (36,4%, р<0,05). Зубочелюстные деформации определены почти у половины обследованных (48,3%), дис.

157 ' ' функции височно-нижнечелюстного сустава — у 27,5%, которые не были диагностированы при предыдущем протезировании и являются значительным риском неудовлетворительных ближайших и отдаленных результатов ортопедического лечения.

5. Системный анализ лечебно-диагностического процесса в клинике ортопедической стоматологии на основе современных математических методов (декомпозиция системы манипуляций и операций стоматологического лечебного процесса с выделением наиболее значимых факторов, определяющих риск, аналитическая оценка затрат ресурсов и сравнительный анализ рисков и др.) позволил разработать расчетную методику оценки и прогнозирования степени риска.

6. На основе системного анализа лечебного процесса и анализа данных клинических исследований разработана методика оценки степени риска и индивиду ального прогнозирования результатов ортопедического лечения с компьютерной программой, что позволило объективно оценить риск в виде интегрального показателя и определить негативные факторы, на основе которых дать конкретные рекомендации пациенту на устранение и предупреждение факторов риска возможных осложнений с целью оптимизации ближайших и отдаленных результатов ортопедического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выявленные в ходе исследования основные факторы риска осложнений при ортопедическом лечении больных с дефектами зубных рядов несъемными протезами позволяют рекомендовать конкретные меры по повышению качества терапевтической подготовки опорных зубов, тщательную санацию полости рта перед протезированием, а также особый подход в выборе конструкции протеза и основного материала при сопутствующих соматических заболеваниях пациента, таких как заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистые, эндокринные и аллергические.

2. В сложных случаях протезирования при дефектах зубных рядов, осложненных зубочелюстными деформациями и дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов, сочетанных с зубочелюстными аномалиями и заболеваниями пародонта, необходимо выделить в ортопедическом отделении ответственных специалистов высокой квалификации по этим нозологиям.

3. На основании системного анализа лечебного процесса определить значимые факторы риска на этапах, своевременно принять меры по их устранению для получения окончательного желаемого результата лечения без больших потерь со стороны медицинского учреждения, лечащего врача, зубного техника и самого пациента.

4. С помощью разработанной информационной системы индивидуально прогнозировать для каждого пациента ближайшие и отдаленные результаты в соответствии с выбранным планом лечения и программой стоматологической его реабилитации, рекомендовать соответствующие профилактические мероприятия по продлению сроков пользования несъемными протезами.