Нейропсихологическая реабилитация больных в остром периоде очаговых поражений головного мозга

Нейропсихология традиционно включена в решение широкого спектра задач здравоохранения. Сегодня существуют все возможности для активного развития ее прикладного потенциала: разработан методический аппарат, определены основные понятия, выделены и описаны основные синдромы нарушения высших психических функций (ВПФ), разработан методический аппарат диагностики и нейропсихологи-ческой реабилитации. Одной из самых востребованных областей нейропсихологи-ческой практики является реабилитационное направление, в рамках которого разрабатывается широкий спектр программ и методов восстановительного обучения, решаются вопросы скорейшего возвращения больных с повреждениями мозга к нормальной жизнедеятельности.

Анализом широкого круга проблем, связанных с реабилитацией больных, в отечественной психологии занимались Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев, А. Р. Лурия, А. В. Запорожец, С Л. Рубинштейн, Б. Г. Ананьев, Б. В. Зейгарник, Ф. В. Бассин, Л.С. Цвет-кова, И. М. Тонконогий, Э. С. Бейн, В. М. Коган и др. В ходе разработки А. Р. Лурия (а также учениками его школы) концепции системной динамической локализации высших психических функций (ВПФ), в исследованиях ряда специалистов других отраслей (нейрохирургов, невропатологов и др.) были выделены и описаны основные нейропсихологические синдромы нарушений ВПФ при разных локализациях мозгового поражения (Е.Д. Хомская, Л. С. Цветкова, Н. К. Корсакова, Л. И. Московичюте, Э. Г. Симерницкая, И. М. Тонконогий, Т. А. Доброхотова, Н. Н. Брагина и др.). В этих исследованиях психика человека и головной мозг рассматриваются не в прямой зависимости отдельных ВПФ от определенных цитоархитектонических полей, но в структурно-генетической и функциональной связи. Работа мозга понимается в контексте высокоинтегрированного целого, каждая часть которого вносит свой специфический вклад в реализацию психического. Причем нарушение той или иной части мозга приводит не к полному выпадению определенной психической функции, а к нарушению определенного фактора, ведущего за собой рассогласование работы системной по своему строению ВПФ.

В работах Л. С. Выготского, А. Р. Лурия, А. Н. Леонтьева, А. В. Запорожца, Л. С. Цветковой, Б. Г. Ананьева, Э. С. Бейн, П. А. Овчаровой и др., представлено обоснование возможности восстановления ВПФ, нарушенных вследствие поражений головного мозга. Этими учеными проведен анализ методологических предпосылок, предложены основные принципы и разработаны оригинальные методы восстановления нарушенных ВПФ, что позволило оформиться в дальнейшем содержанию важнейшего реабилитационного раздела нейропсихологии. Теоретическое и методологическое оформление «нейропсихологическая реабилитация» получила в работах Л. С. Цветковой. В настоящее время центральной задачей нейропсихологической реабилитации является «изучение научно обоснованных путей и методов восстановления ВПФ при локальных поражениях мозга, разработка восстановительного обучения больных с нарушениями ВПФ ., разработка оптимальных форм восстановительного обучения и их теоретическое обоснование». [Л.С. Цветкова, 2000].

В трудах ряда исследователей подчеркивается необходимостьмаксимально раннего начала реабилитационных процедур, а у Л. С. Цветковой именно нейропсихологической реабилитации и это обосновывается введением ею термина «спонтанное обучение», то есть на принятии в качестве основного источника восстановления нарушенных ВПФ не физиологии головного мозга, а комплексного взаимодействия психики с её мозговым субстратом и социального воздействия на больного в процессе работы с ним. Таким образом, вторым определяющим моментом качества нейропсихологической реабилитации, помимо выбора оптимальных методов восстановительного обучения, является возможно раннее её начало.

Начало реабилитационных процедур уже в острый период заболевания (очаговое поражение головного мозга — ОПГМ) способно существенно улучшить качество восстановления ВПФ, и в итоге качество жизни выздоравливающего человека. Проведение реабилитации связано с изменением структуры комплексного подхода к больному со стороны нейропсихолога, медицинского персонала и других специалистов.

Актуальность исследования состоит в том, что приобретение нового клинико-психологического опыта в области нейропсихологической реабилитации приводит к переосмыслению ряда понятий и категорий нейропсихологии, в частности, периода начала восстановления утраченных функций, содержания реабилитационных процедур, характера психологического воздействия. Настоятельно требует пересмотра, специального объяснения и научно-методического освоения множественность фактологии, открываемой в нейропсихологических и медицинских исследованиях, поскольку различные модели реабилитации ведут к разной феноменологии и эффективности восстановления утраченных функций. Нейропсихологическая реабилитация, проводимая в острый период ОПГМ подготавливает необходимую основу для более быстрого восстановления нарушенных функций и необходима как предварительный этап, предшествующий специальной нейропсихологической реабилитации. Кроме того, тенденция современной психологии ввести понятие «личность» в структуру объяснительных схем требует более активных исследований в сфере нейроп-сихологической реабилитации, задействующих личностный потенциал больных ОПГМ. Наконец, распространенность ОПГМ, имеющих острый период (острых нарушений мозгового кровообращения и черепно-мозговых травм), приводит к потребности основательного теоретического и методического оформления ранней нейропсихологической реабилитации как комплекса восстановительных процедур.

Цель исследования — раскрыть психологическое содержание и выявить перспективы нейропсихологической реабилитации больных в острый (ранний) период ОПГМ.

Объектом исследования выступили больные в остром периоде ОПГМ.

Предметом исследования стали методы и формы нейропсихологической реабилитации больных в острый период ОПГМ, а также анализ динамики восстановле-t 1я у них нарушенных ВПФ в процессе нейропсихологической реабилитации.

В ходе теоретического анализа проблемы нами были выдвинуты гипотезы:

— ранняя нейропсихологическая реабилитация больных с ОПГМ является необходимой формой восстановления ВПФ;

— содержание нейропсихологической реабилитации больного в острый период представляет собой комплекс психологических методов, направленных на расторможение инактивированных функций, а также на обеспечение ориентировки больного в средствах восстановления нарушенных ВПФ.

В ходе исследования решались следующие задачи:

1. Исследование и анализ структурных и функциональных изменений ВПФ в острый период ОПГМ при инсульте и черепно-мозговой травме (ЧМТ), а также сравнительный анализ динамики спонтанного и детерминированного специальными медицинскими процедурами и психологическими методами восстановления психических функций;

2. Сравнительный анализ различных реабилитационных подходов, используемых в клинике;

3. Разработка методического инструментария нейропсихологической реабилитации в условиях острого периода ОПГМ;

4. Апробация форм и методов нейропсихологической реабилитации в острый период ОПГМ.

Теоретическое значение и научная новизна.

1) В проведенном исследовании показано, что раннее начало нейропсихологической реабилитации больных с ОПГМ уже в острый период ведет к более эффективному восстановлению нарушенных ВПФ, а также к раннему установлению контакта больного с окружением и осознанию своей роли в процессе лечения и реабилитации.

2) Апробированы формы и методы работы с больными, позволяющие с высокой p&bJoh uuiiftfw успешностью проводить раннюю нейропсихологическую больных i£fОПГМ и ориентированные по своему содержанию на: поддержку активности больного за счет придания ей реабилитационной и социальной значимостивозможность избирательного их использования в зависимости от динамики восстановления больногоиспользование социально-психологического контекста при проведении реабилитационных мероприятий.

3) На основе сравнительного анализа осуществлена классификация моделей реабилитации больных после ОПГМ по критерию активности субъекта лечения: специфичная и генерализованно-тотальная, личностная и модель нейропсихологи-ческой реабилитации. Показано, что методы нейропсихологической реабилитации Л. С. Цветковой, направленные как на восстановление нарушенных ВПФ, так и на восстановление личного и социального статуса больных путем апелляции к его личности, являются наиболее эффективными и предпочтительными.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ранняя нейропсихологическая реабилитация при ОПГМ в острый период заболевания является необходимой формой восстановления больного наряду с медицинским лечением. С помощью данной формы реабилитации в острый период заболевания решается задача подготовки больного к дальнейшему восстановлению.

2. Ранняя нейропсихологическая реабилитация есть комплекс специальных психологических методов, направленных на расторможение инактивированных функций, а также на обеспечение ориентировки больного в средствах восстановления нарушенных ВПФ. В их ряд, наряду с известными (использование автоматизмов, сохранных звеньев, поддержка активности, управление социальной ситуацией реабилитации, оптимальный подбор задач и др.) входят: поддержка активности больного — придание реабилитационной и социальной значимости всем проявлениям его активности, ориентировка нейропсихолога при подборе средств, методов и форм восстановительной работы на динамику восстановления, а также использование потенциала социально-психологического контекста восстановительных процедур.

3. В предлагаемой классификации моделей реабилитации больных после ОПГМ по основанию активности субъекта лечения (специфичной, генерализованнототальной, личностной и нейропсихологической реабилитации) наиболее эффективной является модель нейропсихологической реабилитации, которая имеет задачей переориентировать больного в новых условиях его существования и направить формы его активности на раннее осуществление восстановления нарушенных ВПФ. В ходе осуществления модели нейропсихологической реабилитации изменяется бытие больного, реализуется задача подготовки больного к жизни с учетом его новых, изменившихся возможностей.

Методологической основой исследования явилась культурно-историческая и деятельностная парадигма, обозначенная в отечественной психологии работами Л. С. Выготского, А. Н. Леонтьева. Построение процедуры ранней нейропсихологической реабилитации основано на принципах и методиках, разработанных А. Р. Лурия, Л. С. Цветковой.

Общее количество обследованных больных составило 82 больных, получавших лечение в двух клиниках г. Сургута. Из них 58 человек из нейрососудистого отделения ЦРКБ (центральной районной клинической больницы), а 24 — из нейрохирургического отделения ОТЦ (окружного травматологического центра). Методика нейропсихологической реабилитации апробировалась на 17 больных с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и 6 с диагнозом черепно-мозговая травма (ЧМТ). Работа с больными продолжалась и в отдаленный период так, что срок наблюдения составил от двух недель до девяти месяцев. Наблюдение продолжается и в настоящее время. В работе реализованы принятые в нейропсихологии исследовательские стандарты: подбор больных с общими нозологическими формами, варьирование форм и методов работы с больными при одновременном отслеживании краткосрочного и долгосрочного эффекта.

Апробация результатов работы: основные положения данного исследования обсуждались на заседаниях кафедры нейрои патопсихологии МГУ им. М. В. Ломоносова, кафедры клинической психологии СурГУ, на конференциях аспирантов и молодых специалистов Ломоносов-99, Ломоносов-2000, Ломоносов-2001 в МГУ им. М. В. Ломоносова и ежегодных конференциях в СурГУ в 2000 и 2001 г.

Практическая значимость работы состоит в том, что созданная в её процессе методика ранней нейропсихологической реабилитации больных в остром периоде ОНМК и ЧМТ позволила осуществить процесс восстановления больных на систематической основе в нейрососудистом отделении ЦРКБ г. Сургутатеоретические и методические результаты исследования используются в учебном процессе подготовки психологов в Сургутском государственном университете (в учебных курсах.

Нейропсихология", «Детская нейропсихология», «Практикум по нейропсихологии»).

Объём и структура работы.

Диссертация состоит из введения, трех глав и заключения, библиографии и приложений. Объём основного текста составил 152 печатные страницы, содержит 22 таблицы, 4 схемы и 4 диаграммы. Библиография насчитывает 174 наименования. В приложении представлены: памятка для близких больного, переживающего инсульт, и памятка для близких больного, переживающего ЧМТ, показательный протокол обследований больного, рисунки и записи больного в ходе нейропсихологической реабилитации.

Выводы.

1 Нейропсихологическая реабилитация больных в острый период ОПГМ возможна, эффективна и необходима. Ранняя нейропсихологическая реабилитация в остром периоде ОПГМ может считаться необходимой формой восстановления больного наряду и наравне с медицинским (терапевтическим и оперативным) лечением.

2 Анализ динамики микроизменений состояния больного в остром периоде ОПГМ позволил выделить наиболее важные психологические переменные, способные отразить положительное изменение в ходе его реабилитации. К этим переменным следует отнести: активность больного (в контексте предметной деятельности), изменение состояния социальной микросреды (в контексте общения), возможность введения задач, соответствующих не только «зоне актуального», но и зоне «ближайшего восстановления» (того, что изменяется и что значимо для больного в данный момент, что способно стать объектом совместной деятельности НП и больного). Изменение этих переменных составляет основу, предмет реабилитационной работы в острый период ОПГМ. Наиболее важной переменной является нацеливание больного на ведущую роль собственной активности в ходе реабилитации.

3 Учет принципа активности в контексте предметной деятельности как ведущего механизма восстановления больного ведет к внесению в структуру ранней нейропсихологической реабилитации действий, направленных на культивирование активности больного — придание реабилитационной и социальной значимости всем проявлениям его активности. Нейропсихологическая реабилитация в острый период является лишь первым шагом реабилитационных мероприятий, который в ряде случаев способствует элиминации нейропсихологических симптомов.

4 Достигнутый в работе эффект может быть охарактеризован как раннее установление контакта больного с окружением, осознание своей роли в процессе лечения и реабилитации.

5 Наиболее полной и эффективной моделью реализации реабилитации в остром периоде является модель нейропсихологической реабилитации Л. С. Цветковой, которая имеет задачей помощь больному в построении ориентировки в новых условиях его существования. Использование этой модели подготавливает больного к жизни с учетом его новых, изменившихся возможностей. Ранняя реабилитация является возможной при участии в процессе окружающей больного микросреды (медицинского персонала, близких и родственников, соседей по палате, а также ней-ропсихолога).

6 Общий ход спонтанного восстановления в описанных нами случаях подчиняется известным закономерностям. При этом темп восстановления в остром периоде ОПГМ неравномерен и подчиняется действию как биологических, так и средовых факторов. Механизм восстановления нарушенных ВПФ может быть описан как «растормаживание» в ходе «спонтанного обучения».

Заключение

.

Современная психология прирастает новыми исследовательскими и прикладными задачи, и наша работа является лишь небольшим шагом в сторону развития нейропсихологии^ популяризации её в медицинской среде. Одной из наиболее важных в теоретическом и практическим ракурсе является такая отрасль нейропсихологии, как нейропсихологическая реабилитация. Исследование в её рамках одновременно обогащает и психологию, и медицину.

Нами была проделана работа по рассмотрению принципиальной возможности расширения временных границ нейропсихологической реабилитации на область острого периода ОПГМ и поиску средств реабилитационного влияния. При решении теоретических задач был проведен анализ медицинской и специальной литературы, касающейся формам и методам лечения и реабилитации больных с ОПГМ. Также были рассмотрены психологические основания реабилитации. Были рассмотрены такие основополагающие темы как «решение психофизиологической проблемы», «связь психики и мозга», «развитие медицины и зарождение института реабилитации». В результате анализа видов и принципов реабилитации, существующих в настоящее время, была предложена оригинальная классификация видов реабилитации. Была выбрана и обоснована наиболее соответствующая для острого периода модель — нейропсихологической реабилитации (Цветковой).

В качестве общих задач экспериментальной части работы выступили изучение изменений (структурных, функциональных. .: ,) психики в остром периоде ОПГМ, основных синдромов и динамики восстановления больного, разработка методического инструментария нейропсихологической реабилитации в условиях острого периода ОПГМ и последовательная апробация средств, методов и форм нейропсихологической реабилитации. Для решения практических задач нами было обследовано 82 больных, получавших лечение в двух клиниках г. Сургута. Из них 58 человек из нейрососудистого отделения ЦРКБ (центральной районной клинической больницы), а 24 — из нейрохирургического отделения ОТЦ (окружного травматологического центра). Методика нейропсихологической реабилитации апробировалась на 17 больных с диагнозом ОНМК и 6 с диагнозом ЧМТ. Работа с больными продолжалась и в отдаленный период так, что срок наблюдение составил от двух недель, до девяти месяцев. Наблюдение продолжается и в настоящее время.

Анализ отечественной медицинской литературы дал возможность судить о том, ч что в системе отечественного здравоохранения существует мнение о второстепен- > ности и дополнительности реабилитационных процедур, необязательности их вклю-' чения в лечебный процесс, перенесения процедур в более поздние сроки заболевав 4- v ния. Однако, как показывает опыт Выготсокого, Лурия, Цветковой, Бейн и др. ней-ропсихологическая реабилитация больных с ОПГМ необходима, а раннее начало восстановительного обучения резко повышает эффективность дальнейшей реабилитации больных. В ходе нашего исследования было доказано, что состояние больно в остром периоде ОПГМ обладает такими особенностями, как неравномерность характеристик сознания, работоспособности, внимания, а также резко изменяющейся психологической оценкой собственного состояния. Основываясь на этих аспектах, можно начинать работу уже в ранние сроки ОПГМ. Необходимость раннего начала нейропсихологической реабилитации мы определяли тремя принципами:

1 в острый период ОПГМ наблюдается самый быстрый темп восстановления больного по сравнению с другими периодами, промежуточным, а, тем более, отдаленным;

2 острый период является начальным в ходе выстраивания больным внутренней картины заболевания (ВКБ), от которой в дальнейшем зависит отношение больного к перспективам выздоровления и реабилитации, поэтому задача клинического психолога не полагаться на спонтанность становления ВКБ, но активно помогать больному формировать и перестраивать ее;

3 на динамику восстановления больного в острый период оказывает такая важная психологическая характеристика, как активное, деятельностное отношение к процессу своего выздоровления. Исходя из этого дается уточнение в доказательстве правомочности изменения Цветковой термина «спонтанное восстановление» на «спонтанное обучение», то есть понятие обучение вносит активный деятельностный пласт в понимание спонтанного процесса выздоровления больного и восстановления его нарушенных ВПФ.

В клинической практике традиционно реабилитационная активность сдерживается из-за высокой ответственности за состояние здоровья больного. Однако, созданная база отношений с персоналом в клинических отделениях, поддерживание принципа единства биологических и психосоциальных методов воздействия и принципа партнерства, ориентировки на зону возможной реабилитации, всё это позволило распространить клиническую реабилитацию на острый период ЧМТ и НМК в двух клиниках г. Сургута. А отсутствие отягочающих последствий выздоровления больных, с которыми проводились реабилитационные психологические мероприятия, позволил повысить авторитет психологии в местной медицинской среде.

Определив целью работы раскрытие психологической сущности и перспектив нейропсихологической реабилитации в острый (ранний) период ОПГМ, мы провели анализ состояния дел реабилитации больных с ОПГМ в современных клиниках. В ходе работы нами была разработана классификация видов реабилитации с выделением в качестве ведущего критерия степени активности самого больного. Было выяснено, что современные виды медицинской реабилитации склоняются к приуменьшению важности активности больного, в отличие от которых психологические, наоборот, акцентируют важность влияния самого субъекта на собственном восстановлении. Оказалось, что принятие в качестве движущих сил активности больного в рамках его личности способно изменить представление о реабилитации и лечении. Личностное начало не исчезает даже при глубоком соматическом поражении, напротив, самореализация субъекта, личностный уровень отношения, самореабилитации является магистральным путем его восстановления вообще.

Основываясь на положениях теории Выготского, мы определили в качестве источника восстановления активность больного в процессе функционирования в определенной социальной ситуации выздоровления. Основными задачами реабилитации в остром периоде ОПГМ нам представляются те, которые направлены на:

— культивирование активности больного,.

— ориентировку на динамику микроизменений,.

— расширение контекста отношений общения и возможностей больного.

Самостоятельная ориентировка больного в своем состоянии, освоение возможностей изменившегося тела, переживание регресса симптомов в условиях ОПГМ, затруднены в связи со сложной реальностью изменений, которые претерпевает психика. Поэтому именно своевременная психологическая помощь способна помочь больному в клинике сориентироваться в своём состоянии.

Немаловажным оказалось изучение того, какое действие на эти изменения оказывают и средовые, в том числе и микросоциальные влияния. В нашей работе такими средствами влияния на больного стали: отношения больного со средой, ориентировка на тонкие изменения в динамике и культивирование различного вида активности, инициируемое окружающим больного микросоциумом. Если в начале работы мы предполагали, что важным будет являться индивидуальная работа, то выяснилось, что именно групповое влияние может оказывать наибольшее влияние на процесс выздоровления. Поэтому границы возможной работы стали расширяться, сначала до границ палаты, а после перенесены и на всё отделение. А к завершению исследования можно было говорить уже о макросоциальной структуре психологической реабилитации. В настоящее время мы приходим к реализации комплекса предложений по изменению среды НСО, приближения условий к более привычной форме. Так мы вводим разметку на полу, как средство восстановления походки, также подготавливаем и частично уже реализовали подготовку плакатов и памяток для больных и их близких, направленных на информирование в сущности заболевания и средствах лечения и реабилитации.

В качестве перспективы можно полагать, что полученные в нашей работе данные являются первичными. Расширение нейропсихологического опыта реабилитации ОПГМ в острый период в части нозологических форм, возраста больных, их профессии, тяжести дефекта и т. д. позволит более тонко и дифференцированно проследить основные динамические характеристики восстановления, расширить спектр анализируемой динамики параметров (психологических, медицинских, социальных), а также диапазон используемых методов.

Было бы неверным определять, что только средой и собственной активностью описываются все возможные способы реабилитации больного в остром периоде. Наша работа — лишь шаг в направлении поиска тех важнейших свойств человека, которые могут быть использованы в его борьбе с болезнью. Дальнейшее своё исследовательское движение мы видим в направлении исследования максимально раннего начала реабилитационных воздействий, уже в острейший период, быть может во время восстановления нарушенного сознания.