Влияние гемотрансфузии на лабораторные и функциональные показатели у больных с острой кровопотерей и шоком

Шоковые состояния на протяжении многих лет остаются одной из самых актуальных и сложных проблем в реаниматологии. Успехи теоретической и практической медицины до сих пор не привели к приемлемому ее решению, о чем свидетельствует стабильно высокая летальность. Даже в специализированных учреждениях летальность составляет не менее 17,1%. Особенно высока летальность при шоке 3 степени- 74,9%. В целом летальность от шока колеблется от 19 до 28% (Д.М. Шерман, 2003). Среди различных типов шока чаще всего встречается гиповолемический, основной причиной которого является кровотечение (В.Д. Малышев с соавт., 2000). Высокий уровень летальности у больных с кровопотерей в 75% связан с не устраненной гиповолемией, а значительный процент осложнений, является следствием неадекватного восполнения кровопотери по качественному составу. Поэтому в современных условиях ведущее место в комплексе лечения кровотечений занимает адекватная инфузионно-трансфузионная терапия (А.С. Ермолов с соавт., 2002). Неизменной ее составной частью, вне зависимости от величины кровопотери, является применение коллоидных и кристаллоидных препаратов, чего нельзя сказать о применении препаратов крови, которое менялось в зависимости от времени и от отношения к ней «царившее» в то время. Начиная с открытия Карлом Ландштейнером групп крови в 1901 г., а позднее резус-фактора гемотрансфузия стала широко применяться. Никакая другая процедура не имела такой лечебной ауры, как переливание крови. К нему прибегали как к спасительному средству не только для возмещения кровопотери, но и при лечении самой разнообразной патологии (А.П. Зильбер, 1999). Первоначально показания к использованию цельной крови и эритоцитарной массы были достаточно широкими: помимо восполнения кровопотери трансфузия эритроцитов рекомендовалось для лечения практически всех анемических состояний, сепсиса, гемостаза, дезинтоксикации, белкового питания, инфекционных заболеваний, алиментарной дистрофии и, особенно, стимуляции различных органов и систем организма (И.А. Крапивкин, 2003; А. А. Багдасаров с соавт., 1951; А. Н. Филатов, 1973). Пропагандировалось обменное переливание крови как метод не только лечения многих болезней, но и омоложения. У хирургических больных в определении показаний к гемотрансфузии главным критерием считалось наличие операционной кровопотери (Б.В. Петровский, 1979). Объем переливаемой крови и эритроцитарных компонентов определялся формулой «капля за каплю» (В.А. Климанский, 1977; А. И. Воробьев, 1999).

В конце 70-х и в 80-е годы прошлого столетия решение о трансфузии эритроцитов в основном базировалось на правиле «100/30», что определяло необходимость трансфузии, если концентрация гемоглобина у больного снижается до уровня менее 100 г/л и величина гематокрита менее 30% (А.И. Воробьев с соавт., 2001; В. Mozes et al., 1989). Так продолжалось долгие годы, однако в последние 20 лет произошли существенные изменения в клиническом мышлении и тактике гемотрансфузионной терапии. Были накоплены данные о ее последствиях и осложнениях. Оказалось, что применение донорской крови и ее компонентов связано со значительными потенциальными опасностями развития самых разнообразных осложнений: инфицирование возбудителями, посттрансфузионная иммуносупрессия, нарушение функции легких, гемокоагуляции и микроциркуляции и т. д. (А.В. Чечеткин с соавт., 2004; В. В. Громова с соавт., 2003; J.P. AuBchon et al., 2002). А внедрение новых критериев оценки толерантности организма к анемии привело к «насаждению» новых более низких, чем ранее, критических величин показателей гемоглобина и гематокрита, позволяющих воздержаться от применения компонентов крови. При этом выявлено, что некоторое снижение частоты применения гемотрансфузии не только не привело к увеличению летальности тяжело раненых и больных от шока (Ю.С. Полушин, 2004), а способствовало как ее снижению, так и снижению возникновения синдрома органной недостаточности (В.Д. Слепушкин с соавт., 2004; J.L. Vincent et al., 2002; С. М. Martin, 2000).

Сегодня показанием к переливанию эритроцитарной массы определяют снижение уровня гемоглобина до 70−80 г/л и гематокрита до 2527%. Но и при этом предполагается, что доставка кислорода при данных показателях крови и даже ниже является адекватной у больных без сопутствующей патологии (Н.И. Афонин, 2000; Р.С. Hebert et al., 2003). Так по данным S.A. Lieberman (1995), R.B. Weiskopf (2003), у здоровых испытуемых в условиях нормоволемической гемодилюции уменьшение уровня гемоглобина до 40−45 г/л не вызывает нарушение системной оксигенации тканей.

Тем не менее гемотрансфузия остается одним из самых эмоционально окрашенных методов лечения (К.Ю. Литманович с соавт., 2004). По-прежнему немало ее сторонников, считающих применение гемотрансфузии наиболее эффективным способом лечения (З.М. Чанчиев с соавт., 2003). Нередко в защиту расширения показаний к гемотрансфузии выдвигается тезис о «трофической» роли переливания: где недостаточная оксигенация тканей способствует расхождению швов и т. д. (А.И. Воробьев с соавт., 1996; С. Ф. Багненко с соавт., 2002).

Таким образом, взгляды на применение компонентов крови и сегодня остаются противоречивы. Находятся немало как сторонников, так и противников ее применения. В значительной мере это по-прежнему обусловлено разногласием мнений о существовании гипоксии клетки гемического характера и необходимости коррекции этого патологического состояния с помощью компонентов крови.

Однако решение указанных разногласий было затруднено из-за отсутствия динамического наблюдения и сопоставления проявлений шока у больных получавших и не получавших в составе инфузионной терапии гемотрансфузию.

Все выше изложенное является основанием для проведения исследования в рамках доказательной медицины по определению четких критериев положительных и отрицательных сторон применения компонентов крови у больных с острой кровопотерей.

Цель исследования.

Цель настоящей работы — изучить влияние гемотрансфузии, проводимой в составе инфузионно-трансфузионной терапии у больных с острой кровопотерей и шоком, на лабораторные и функциональные показатели (центральная гемодинамика и кислородный баланс), и сравнить полученные показатели с группой больных, которые не получали в составе инфузионно-трансфузионной терапии гемотрансфузии.

Поставлены следующие задачи:

1. Исследовать влияние гемотрансфузии у больных с острой кровопотерей и шоком на лабораторные показатели (гемоглобин, гематокрит и биохимические показатели).

2. Изучить влияние гемотрансфузии на показатели центральной гемодинамики и кислородного баланса у больных с острой кровопотерей и шоком.

3. Провести анализ лабораторных и функциональных показателей у больных с острой кровопотерей и шоком, получавших в составе инфузионно-трансфузионной терапии только кристаллоидные и коллоидные (гидроксиэтилкрахмалы) растворы.

4. Сопоставить лабораторные и функциональные показатели у больных с острой кровопотерей и шоком, получавших в составе инфузионнотрансфузионной терапии гемотрансфузии или только кристаллоидные и коллоидные растворы.

5. Проанализировать число осложнений и продолжительность пребывания в отделении реанимации в контрольной (с применением гемотрансфузии) и в основной (без применения гемотрансфузии) группах больных.

Научная новизна.

Впервые показано, что использование гемотрансфузии у больных с острой кровопотерей и шоком не приводит к существенному нарастанию уровня гемоглобина и гематокрита, снижает сердечный выброс, повышает периферическое сопротивление сосудов. При неизменном транспорте кислорода возрастает потребление кислорода тканями, что при наличии метаболического ацидоза и более высокого уровня лактата, свидетельствовало о развитии гипоксии.

В работе установлено, что использование в составе инфузионно-трансфузионной терапии у больных с острой кровопотерей и шоком только кристаллоидных и коллоидных растворов (гидроксиэтилкрахмалов) вызывало гемодилюцию и способствовало возрастанию сердечного выброса с одновременным снижением общего периферического сопротивления. При этом одновременно снижалось потребление кислорода тканями, быстрее нормализовывался лактат венозной крови и в более короткие сроки исчезал метаболический ацидоз.

Впервые доказано, что включение гемотрансфузии в состав инфузионно-трансфузионной терапии у больных с острой кровопотерей и шоком увеличивает число гнойно-септических осложнений и удлиняет сроки пребывание больных в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Применение в составе инфузионно-трансфузионной терапии препаратов крови не приводит к улучшению снабжения тканей кислородом, а наоборот — вызывает гипоксию, о чем свидетельствует более высокий уровень лактата в крови и наличие метаболического ацидоза.

2. Проведение инфузионно-трансфузионной терапии кристаллоидными и коллоидными растворами у больных с острой кровопотерей и шоком способствует улучшению показателей центральной гемодинамики, более быстрой ликвидации тканевой гипоксии.

3. Сдержанный подход к применению препаратов крови приводит к уменьшению количества больных с острым повреждением легких, к сокращению сроков пребывания их на исскуственной вентиляции легких и как следствие — к уменьшению сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Научно-практическая значимость работы.

В случаях невозможности использования гемотрансфузии в составе инфузионно-трансфузионной терапии у больных с острой кровопотерей и шоком по техническим причинам или в связи с информированным отказом больных или их правоприемников для возмещения ДОЦК, поддержания параметров центральной гемодинамики и кислородного баланса обосновано назначение трансфузионной терапии с использованием только кристаллоидных растворов и гидроксиэтилкрахмалов.

Использование в составе инфузионно-трансфузионной терапии кристаллоидных и коллоидных растворов уменьшает число осложнений и пребывание больных в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Внедрение основных положений работы.

Основные положения диссертационной работы внедрены в практику реанимационных отделений Клинической больницы скорой помощи (г.

Владикавказ), Центральной районной клинической больницы (г. Беслан), Республиканской клинической больницы (г. Владикавказ). Основные положения диссертации используются в лекционном курсе на кафедре анестезиологии и реаниматологии факультета последипломного образования СОГМА.

Публикации работы и ее апробация.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе в журналах- 3, за рубежом-1. Основные результаты работы доложены на:

Второй всероссийской научно-методической конференции. «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии». Анапа, 2005 г.

— Всероссийском научно-практическом симпозиуме с международным участием. «БЕСКРОВНАЯ ХИРУРГИЯ. Новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии». Сочи, 2003 г.

— Научно-практической конференции. «Хирургия, травматология, анестезиология и реанимация в чрезвычайных ситуациях». Владикавказ, 2005 г.

— Научно-практической конференции. Владикавказ, 2005 г.

— Заседании ассоциации анестезиологов-реаниматологов РСО-Алания, Владикавказ, 2006 г.

Материалы диссертации с согласия автора использованы в монографии: В. Д. Слепушкин, В. А. Селиванов «Анестезия и реаниматология в медицине катастроф». Владикавказ, 2005 г.

Выводы:

1. Назначение гемотрансфузии в составе инфузионно-трансфузионной терапии не приводит к существенному увеличению уровня гемоглобина и гематокрита венозной крови, и не влияет на биохимические показатели крови: концентрацию мочевины, общего белка и общего билирубина.

2. Использование в составе инфузионно-трансфузионной терапии гемотрансфузии снижает сердечный выброс, повышает периферическое сопротивление сосудов. Одновременно повышается потребление кислорода тканями, что приводит к развитию тканевой гипоксии, маркерами которой являются увеличение лактата венозной крови и наличие метаболического ацидоза.

3. У больных с острой кровопотерей и шоком, у которых инфузионно-трансфузионная терапия строилась только на применении кристаллоидных и коллоидных растворов, регистрировалась гемодилюция со снижением уровня гемоглобина и гематокритабиохимические показатели крови не претерпевали существенных изменений.

4. У больных, не получавших гемотрансфузии в составе ИТТ с третьих суток регистрировали нарастание сердечного выброса, снижение общего периферического сопротивления сосудов. Одновременно снижалось потребление кислорода тканями, нормализовывалось содержание лактата венозной крови и исчезал метаболический ацидоз.

5. У больных, получавших в составе инфузионно-трансфузионной терапии гемотрансфузии, в 2 раза чаще регистрировались осложнения в виде острого повреждения легких, что удлиняло сроки ИВЛ на 1−2 суток. Пребывание больных, получавших гемотрансфузии на койке отделения реанимации и интенсивной терапии было в 1.5 раза дольше, чем в группе больны, не получавших гемотрансфузии в составе ИТТ.

Практические рекомендации.

В случае невозможности назначения гемотрансфузии у больных с острой кровопотерей и шоком по техническим причинам или юридическим основаниям (религиозные мотивы, информированный отказ больного или его правоприемников) возмещение дефицита объема циркулирующей крови должно проводится инфузией кристаллоидных и коллоидных растворов (гидроксиэтилкрахмалы — ГЭК 200/0.5 и/или ГЭК 130/0.4) в соотношении 3:1. При подобной инфузионной терапии развивается гемодилюция, способствующая улучшению реологических свойств крови, повышению сердечного выброса, снижению общего периферического сопротивления сосудов, возрастанию кровенаполнения капилляров. В конечном итоге это приводит к улучшению перфузии тканей и органов. Отсутствие гипоксии при гемодилюции подтверждается снижением уровня лактата и нормализацией параметров КЩС венозной крови.

Более сдержанный подход в использовании гемотрансфузии в составе инфузионно-трансфузионной терапии приводит к уменьшению числа острого повреждения легких, что уменьшает продолжительность пребывания на ИВЛ и позволяет в среднем в 1.5 раза быстрее перевести больных из отделения реанимации и интенсивной терапии в профильное отделение.