Клиническая оценка параметров ДНК-проточной цитофлюорометрии при раке тела матки

Результаты лечения опровергают традиционное представление о благоприятном клиническом течении рака тела матки (РТМ). Так, 5-летняя общая выживаемость при РТМ I и II стадий составляет 82% и 65%, соответственно [176], а прогрессирование возникает примерно у 25% больных, лечившихся по поводу RJM ранних стадий [147].

Повышенное внимание к проблемам диагностики и лечения РТМ объясняется ростом распространенности этой опухоли. На сегодняшний день РТМ прочно удерживает четвертое место в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями и продолжает оставаться самой частой злокачественной опухолью женских половых органов [27, 130]. Увеличение заболеваемости РТМ объясняется ростом средней продолжительности жизни населения, распространенностью ожирения, сахарного диабета и нарушений менструального цикла, обусловленных ановуляцией [20,23,29].

У 85—90% больных РТМ распространенность опухоли соответствует I—II стадиям по классификации FIGO. Этот показатель остается достаточно стабильным, что объясняется особенностями клинической картины заболевания, заставляющими больных рано обращаться к врачу [147, 175]. Столь благоприятная диагностическая ситуация создает предпосылки к улучшению результатов лечения, основой которого должны быть индивидуальные прогноз и планирование. Классические факторы прогноза пока не дают возможность судить о течении РТМ и, следовательно, тактике лечения у больных с пограничным риском прогрессирования, например больных умереннодифференци-рованной аденокарциномой эндометрия с инвазией более половины толщины миометрия или низкодифференцированной аденокарциномой с поверхностной инвазией миометрия [148]. Использование классических факторов прогноза, кроме того, приводит к выделению слишком большой группы риска, превышающей, по данным Lindahl В. et al. (1995), 50% всех больных РТМ.

Описанные выше трудности заставляют искать новые факторы прогноза при РТМ. Эти факторы, безусловно, должны отражать биологические особенности опухоли, позволяющие судить о риске прогрессирования при небольшой распространенности опухолевого процесса [56, 73].

В последнее время в клинической онкологии широко исследуется прогностическое значение параметров лазерной ДНК-проточной цитофлуоро-метрии. Безусловными преимуществами этого метода являются прекрасная воспроизводимость и объективная оценка сразу нескольких индивидуальных биологических характеристик опухоли, отражающих степень ее злокачественности: плоидности, индекса ДНК (иДНК), содержания анеуплоидных клеток, числа клеток в G0/1-, Sи 02+М-фазах клеточного цикла и индекса пролиферации [92, 120, 192]. Прогностическое значение результатов ДНК-проточной цитофлуорометрии основывается на зависимости между плоидностью и степенью злокачественности опухоли [44]. Диплоидные опухоли чаще всего ведут себя менее агрессивно, чем анеуплоидные [41, 208]. Такая закономерность характерна для опухолей мочевого пузыря, предстательной железы, молочной железы, яичников, легкого [3, 22, 24, 87, 107, 191]. Существует и обратная зависимость. Анеуплоидия прогностически более благоприятна при нейробластоме [40, 95]. Показано, что высокое содержание клеток в Sи в2+М-фазах клеточного цикла свидетельствует о неблагоприятном прогчозе при раке мочевого пузыря и толстой кишки, а также при некоторых других злокачественных опухолях [46, 216].

До настоящего времени активно исследуется прогностическая значимость параметров ДНК-проточной цитофлуорометрии при злокачественных опухолях женских половых органов. Так, плоидность является одним из наиболее значимых факторов, определяющих продолжительность жизни больных раком яичников, и целый ряд авторов рекомендуют учитывать его при назначении адъювантной терапии [77, 112]. Анеуплоидия является неблагоприятным фактором прогноза при раке вульвы [111, 152]. Мнения о прогностической ценности параметров ДНК-проточной цитофлуорометрии при раке шейки матки противоречивы, что требует проведения дополнительных исследований [79, 127, 182, 205].

Имеющиеся в литературе данные о прогностической роли плоидности и распределения клеток по фазам клеточного цикла при РТМ противоречивы [8, 144, 177]. Lim Р. et al. (1999) считают, что необходимы дальнейшие исследования параметров ДНК-проточной цитофлуорометрии при РТМ, поскольку они являются одними из наиболее многообещающих факторов прогноза при этой опухоли.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

.

Основной целью настоящего исследования явилось определение клинической и прогностической значимости различных параметров лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии: плоидности опухоли, иДНК, содержания анеуплоидных клеток в опухоли, распределения клеток по фазам клеточного цикла, а также индекса пролиферации — при РТМ.

Для достижения указанной цели было необходимо решить следующие задачи.

1. Определить показатели ДНК-проточной цитофлуорометрии: плоид-ность, иДНК, содержание анеуплоидных клеток в опухоли, содержание клеток в С0/1-, 8- и С2+М-фазах клеточного цикла, а также индекс пролиферации (суммарное число клеток в Би 02+М-фазах клеточного цикла) при РТМ.

2. Выявить особенности клинического течения РТМ в зависимости от изученных параметров ДНК-проточной цитофлуорометрии, сопоставив эти параметры и классические клинико-морфологические факторы прогноза при РТМ.

3. Изучить выживаемость больных РТМ в зависимости от изученных параметров ДНК-проточной цитофлуорометрии.

4. Разработать рекомендации по применению изученных параметров ДНК-проточной цитофлуорометрии для прогнозирования клинического течения РТМ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые в нашей стране на большом числе наблюдений (102 больные) изучены параметры ДНК-проточной цитофлуорометрии при РТМ. Установлено, что у больных РТМ преобладают анеуплоидные опухоли (64,7%). При сопоставлении параметров ДНК-проточной цитофлуорометрии и классических клинико-морфологических факторов прогноза отмечено, что анеуплоид-ный РТМ чаще наблюдается у больных старше 70 лет, выявляется на поздних стадиях, имеет умеренную или низкую степень дифференцировки, поражает более половины толщины миометрия, распространяется на шейку матки, по лимфатическим щелям и брюшине, метастазирует в яичники и лимфатические узлы. Показано, что анеуплоидные опухоли с высоким иДНК, содержащие менее 80% клеток в G0/1 -фазах клеточного цикла, более 6% клеток в S-фазе клеточного цикла и более 10% клеток в 02+М-фазах клеточного цикла, а также имеющие индекс пролиферации более 25% характеризуются более неблагоприятным клиническим течением. Отмечено, что иДНК и индекс пролиферации являются независимыми факторами прогноза при РТМ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Полученные данные позволили рекомендовать ДНК-проточную цитоф-луорометрию в качестве дополнительного метода для определения индивидуального прогноза у больных РТМ. Изученные параметры: плоидность, иДНК, содержание анеуплоидных клеток в опухоли, распределение клеток по фазам клеточного цикла и индекс пролиферации — позволяют судить о биологическом поведении опухоли. По прогностической ценности они не уступают таким классическим клинико-морфологическим факторам прогноза при РТМ, как стадия по классификации FIGO, гистологический тип опухоли, степень дифференцировки, глубина инвазии миометрия.

ВЫВОДЫ.

1. У больных РТМ наблюдаются преимущественно анеуплоидные опухоли (64,7%), половина из них содержит более 60% анеуплоидных клеток и имеет и ДНК 1,1—1,7.

2. Любой из неблагоприятных клинико-морфологических факторов прогноза у больных РТМ сочетается по крайней мере с одним из параметров ДНК-проточной цитофлуорометрии, свидетельствующих о повышении про-лиферативной активности опухоли: повышением содержания клеток в 5-фазе и 02+М-фазах клеточного цикла или повышением индекса пролиферации. Помимо этого обычно отмечается анеуплоидия, проявляющаяся снижением или, напротив, повышением иДНК.

3. Анеуплоидный РТМ статистически достоверно чаще наблюдается у больных старше 70 лет, выявляется на поздних стадиях, имеет умеренную или низкую степень дифференцировки, поражает более половины толщины миометрия, распространяется на шейку матки, по лимфатическим щелям и брюшине, метастазирует в яичники и лимфатические узлы.

4. Неблагоприятными факторами прогноза, приводящими к статистически достоверному снижению 2-летней общей и безрецидивной выживаемости при РТМ, являются анеуплоидия, и ДНК более 1,5, содержание в опухоли менее 80% клеток в СО/1-фазах клеточного цикла, более 6% клеток в Б-фазе клеточного цикла и более 10% клеток в 02+М-фазах клеточного цикла, а также индекс пролиферации более 25%.

5. Наиболее значимыми независимыми факторами прогноза при РТМ являются иДНК, степень дифференцировки опухоли, индекс пролиферации, гистологический тип опухоли и глубина инвазии миометрия (перечислены в порядке убывания коэффициента информативности).

6. С вероятностью 79,4% можно ожидать прогрессирование РТМ у больных с иДНК опухоли более 1,5, а также у больных с анеуплоидными опухолями и индексом пролиферации более 25%. Частота таких прогностически неблагоприятных сочетаний при РТМ составляет 22,5%. Наиболее высокий риск прогрессирования имеется у больных с иДНК опухоли более 1,5 и индексом пролиферации более 25%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Анализ литературы продемонстрировал, что несмотря на раннее выявление и, следовательно, высокую частоту РТМ ранних стадий, 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость больных этим злокачественным новообразованием остается достаточно низкой. Причиной неутешительных результатов лечения этой чрезвычайно распространенной злокачественной опухоли являются неэффективное прогнозирование и нечеткое определение тактики лечения многих больных. Все это заставляет искать новые факторы прогноза при РТМ. Основным требованием к ним является отражение биологических особенностей опухоли. Именно это, по мнению большинства авторов, позволяет определять индивидуальный прогноз, а также судить о риске прогресси-рования при небольшой распространенности опухолевого процесса [56, 70, 73, 157].

Безусловными преимуществами ДНК-проточной цитофлуорометрии являются прекрасная воспроизводимость и объективная оценка сразу нескольких индивидуальных биологических характеристик опухоли, отражающих степень ее злокачественности: плоидности, иДНК, содержания анеупло-идных клеток, числа клеток в G0/1-, Sи 02+М-фазах клеточного иикла и индекса пролиферации [92, 120, 192].

По нашим данным, у больных РТМ преобладают анеуплоидные опухоли (64,7%), причем половина из них содержит более 60% анеуплоидных клеток. У 10,8% больных все опухолевые клетки оказываются анеуплоидными. Эти результаты согласуются с данными Xue F et al. (1996) и Watanabe Т. et al. (1992), отмечающими высокую частоту анеуплоидии при РТМ.

В диплоидных опухолях по сравнению с анеуплоидными содержится больше клеток в G0/1-фазах клеточного цикла (84,9±0,8% по сравнению с 80,0±1,1%, р< 0,05), меньше клеток в S-фазе (7,4±0,5% по сравнению с 10,7±0,7%, р< 0,05) и в С2+М-фазах (7,7±0,6% по сравнению с 9,3±0,6%, различия статистически недостоверны, р > 0,05) клеточного цикла, а также отмечается более низкий индекс пролиферации (15,1 ±0,8% по сравнению с 20,0±1,1%, р< 0,05). Индекс пролиферации более 25% наблюдается у 30,3% больных с анеуплоидными опухолями и только у 2,7% больных с диплоидными опухолями (р < 0,05). Полученные данные свидетельствуют о более высокой пролиферативной активности анеуплоидных опухолей эндометрия по сравнению с диплоидными, которую отмечают также Неиюпеп Р. К. еХ а1. (1994), Уесек N. еХ а1. (1994) и N. е1 а1. (2000).

При РТМ по сравнению с неизмененным эндометрием и гиперпластическими процессами меньше содержание клеток в СО/1—фазах клеточного цикла (81,7±0,8% по сравнению с 93,7+1,2% и 92,4±1,3%, соответственно) и больше содержание клеток в 8-фазе (9,6±0,5% по сравнению с 2,9+0,6% и 3,3+0,7%, соответственно) и 02+М-фазах (8,7±0,7% по сравнению с 3,4+0,6% и 4,8±0,9%, соответственно) клеточного цикла. Все различия статистически достоверны (р < 0,05). Индекс пролиферации при РТМ составляет 18,3+0,8%, что выше аналогичного показателя в неизмененном эндометрии (6,4+1,2%, р < 0,05) и при гиперпластических процессах (8,1+1,6%, р < 0,05). Аналогичные данные приводят Куве1а В. а1. (1990) и Така1доЫ У. е! а1. (1991). Между тем среднее содержание клеток в 8-фазе клеточного цикла как в неизмененном эндометрии, так и при РТМ в нашем исследовании ниже приводимого в литературе [103]. По нашим данным, в неизмененном эндометрии и при гиперпластических процессах отсутствует анеуплоидия. В то же время ЬтёаЫ и А1т (1991) указывают, что частота анеуплоидии в нормальном эндометрии составляет 6%, а при гиперплазии эндометрия — 20%.

Существенный прирост пролиферативной активности отмечается уже на ранних стадиях РТМ. При сравнении параметров ДНК-проточной цитоф-луорометрии при гиперпластических процессах (железисто-кистозная гиперплазия и железисто-фиброзный полип эндометрия) и высокодифференциро-ванной аденокарциноме эндометрия в отсутствие инвазии или с минимальной (не более 5 мм) инвазией миометрия отмечено следующее. При аденокарциноме тела матки меньше содержание клеток в С0/1 -фазах клеточного цикла (84,7+1,2% по сравнению с 92,4+1,3%), больше содержание клеток в 8-фазе (7,4+0,7% по сравнению с 3,3+0,7%) и в 02+М-фазах (7,9+0,7% по сравнению с 4,8+0,9%) клеточного цикла, выше индекс пролиферации (15,3+1,2% по сравнению с 8,1+1,6%). Все различия статистически достоверны (р< 0,05). Кроме того у 37,5% больных высокодифференцированным РТМ без инвазии или с минимальной инвазией миометрия наблюдается анеуплоидия. Таким образом, уже на ранних стадиях РТМ появляются анеуплоидные опухоли, в том числе и содержащие более 60% анеуплоидных клеток, что свидетельствует о существенных качественных изменениях, возникающих при злокачественной трансформации эндометрия.

Анализ изучаемых параметров ДНК-проточной цитофлуорометрии в зависимости от классических клинико-морфологических факторов прогноза при РТМ позволил выявить некоторые особенности клинического течения диплоидного и анеуплоидного РТМ.

Диплоидные опухоли наблюдаются в основном у больных 51—60 лет. В возрасте старше 70 лет преобладают анеуплоидные опухоли (р < 0,05 при сравнении этих возрастных групп). Диплоидные опухоли несколько чаще встречаются при первом патогенетическом варианте РТМ. По мере увеличения стадии РТМ по классификации FIGO статистически достоверно уменьшается число диплоидных и увеличивается число анеуплоидных опухолей. Так, при 1а стадии анеуплоидные опухоли наблюдаются у 33,3%, при lb — у 58,9%, при 1с — у 76,5%, при II—IV стадиях — у 85,0% больных (различия между 1а и I с, 1а и II—IV, а также между lb и II—IV стадиями статистически достоверны, р < 0,05). Полученные результаты согласуются с приводимыми в литературе [100, 121, 132, 195, 219]. Иные данные приводят Jacobsen М. et al. (1997). Они считают, что при РТМ плоидность не зависит от стадии по классификации FIGO.

При прогностически неблагоприятных гистологических типах РТМ (плоскоклеточном, папиллярном серозном и светлокле: очном раке) анеуплоидные опухоли наблюдаются несколько чаще, чем при аденокарциноме эндометрия и аденокарциноме эндометрия с плоскоклеточной метаплазией (72,7% по сравнению с 64,7% и 60,9%, соответственно). Отсутствие статистически достоверных различий объясняется, по-видимому, небольшим число наблюдений в группе больных РТМ прогностически неблагоприятных гистологических типов. Высокую частоту анеуплоидии при них отмечают Newbury R. et al. (1990), Vecek N. et al. (1994) и Prat J. et al. (1994).

Дедифференцировка идет параллельно с изменением количества генетического материала в опухоли. Более частое выявление анеуплоидии при низкодифференцированном РТМ подтверждает его более агрессивное течение по сравнению с высокодифференцированными опухолями. Связь между низкой степенью дифференцировки и анеуплоидией при РТМ отмечают многие авторы [105, 164, 211]. По данным Gudmundsson Т. et al. (1995), плоид-ность является одним из независимых факторов прогноза при низкодиффе-ренцированных опухолях эндометрия. По нашим данным, у больных высоко-дифференцированным РТМ наблюдаются преимущественно диплоидные опухоли (62,5%). В остальных группах больных преобладает анеуплоидия. Она отмечается у 64,3% больных умереннодифференцированным РТМ, у 76,2% больных низкодифференцированным РТМ и у 88,9% больных РТМ разной степени дифференцировки (р < 0,05 при сравнении этих групп с группой высокодифференцированных опухолей, а также при сравнении умерен-нодифференцированных опухолей и опухолей разной степени дифференцировки). Сходные данные приводят Sato S. et al. (1996).

У больных РТМ без инвазии миометрия преобладают диплоидные опухоли (70%), у больных РТМ с инвазией миометрия — анеуплоидные (р < 0,05 при сравнении больных РТМ без инвазии миометрия с больными РТМ с инвазией менее половины и более половины толщины миометрия). Кроме того анеуплоидные опухоли статистически достоверно чаще наблюдаются при РТМ с инвазией более половины толщины миометрия по сравнению с РТМ с инвазией менее половины толщины миометрия (82,8% и 61,9%, соответственно, р< 0,05). Аналогичные данные приводят Newbury R. et al. (1990), Shimizu К. (1995), Vecek N. et al. (1994) и Jacobsen M. et al. (1997). По данным Онкогинекологической исследовательской группы (GOG), инвазия миометрия — единственный из классических факторов прогноза при РТМ, с которым связана плоидность опухоли [220].

Анеуплоидия статистически достоверно чаще наблюдается при распространении опухоли на шейку матки (92,3% по сравнению с 60,7% в отсутствие поражения шейки матки, р < 0,05). Кроме того, по нашим данным, анеуплоидия отмечается у всех больных РТМ с метастазами в яичники и лимфатические узлы, а также с диссеминацией по брюшине и распространением по лимфатическим щелям (р < 0,05 по сравнению с больными, не имеющими такого распространения). На более высокую частоту анеуплоидии при РТМ с лимфогенной диссеминацией указывают Konski A. et al. (1996) и Shimizu К. (1995).

Если при цитологическом исследовании смывов из брюшной полости определяются опухолевые клетки, то опухоль чаще оказывается анеуплоид-ной. Отсутствие статистически достоверных различий между группами объясняется небольшим числом больных, которым проводилось такое исследование. Повышение частоты анеуплоидии при наличии опухолевых клеток в смывах отмечают Kohler U. et al. (1991) и Ikeda М. et al. (1993).

Диплоидными несколько чаще оказываются опухоли менее 2 см (43,5% по сравнению с 32,9%), однако статистически достоверных различий между группами по этому признаку в нашем исследовании не получено. Частота диплоидных опухолей не зависит от рецепторного статуса опухоли. Она составляет 31,9% при наличии рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли и 30,0% в их отсутствие. Между тем, по данным Vecek N. et al. (1994), диплоидные опухоли статистически достоверно чаще являются рецептороположи-тельными.

При анализе и ДНК опухоли у больных разных возрастных групп отмечено следующее. Опухоли с иДНК менее 1,0 несколько реже встречаются у больных 51—60 лет (10,6% по сравнению с 16,7% у больных до 51 года, 15,6% у больных 61—70 лет и 18,2% у больных старше 70 лет, различия статистически недостоверны, р > 0,05). У больных старше 70 лет несколько чаще встречаются опухоли с иДНК 1,1—1,5 (45,4% по сравнению с 41,6%, 38,3% и 40,6% в других возрастных группах, соответственно) и заметно чаще опухоли с иДНК более 1,5 (27,3% по сравнению с 16,7%, 8,5% и 6,3%, соответственно). Отсутствие статистически достоверных различий связано с небольшим числом больных РТМ старше 70 лет в нашем исследовании. Между тем увеличение частоты опухолей со значительным изменением содержания ДНК в старших возрастных группах согласуется с более агрессивным течением РТМ у пожилых, которое отмечают большинство исследователей [7, 29, 38, 148, 165].

Тенденция к увеличению числа больных с иДНК опухоли, равным 1,1—1,5, отмечена при втором патогенетическом варианте РТМ (51,5% больных). У больных РТМ II—IV стадий, по нашим данным, не встречаются опухоли с и ДНК менее 1,0 (р< 0,05 при сравнении с группой больных РТМ 1с стадии). Кроме того, при РТМ II—IV стадий статистически достоверно чаще наблюдаются опухоли с иДНК более 1,5. Они отмечены у 50,0% больных по сравнению с 6,0% больных РТМ 1с стадии (р< 0,05). При 1а и 1Ь стадиях такие опухоли не встречаются.

У больных РТМ прогностически неблагоприятных гистологических типов отсутствуют опухоли с иДНК менее 1,0 (р < 0,05 при сравнении с группой больных аденокарциномой эндометрия) и чаще встречаются опухоли с иДНК более 1,5 (27,3% по сравнению с 10,3% при аденокарциноме эндометрия и 4,4% при аденокарциноме эндометрия с плоскоклеточной метаплазией). Отсутствие статистически достоверных различий в частоте опухолей с иДНК более 1,5 мы связываем с небольшим число наблюдений папиллярного серозного, плоскоклеточного и светлоклеточного РТМ в нашем исследовании. На связь между высоким и ДНК и прогностически неблагоприятными гистологическими типами РТМ указывают Уесек N. е1 а1. (1994).

По мере снижения степени дифференцировки наблюдается тенденция к увеличению частоты опухолей с иДНК более 1,5: при высокой степени дифференцировки они отсутствуют, при умеренной наблюдаются у 4,7%, при низкой — у 19,0%, при разной — у 33,3% больных. Сходные результаты приводят 1гшти Б. е1 а1. (1991) и^соЬвеп М. е1 а1. (1991). У больных РТМ без инвазии миометрия иДНК опухоли не превышает 1,5, в то время как при инвазии более половины толщины миометрия высокий иДНК наблюдается у 24,1% больных (р < 0,05).

У больных РТМ с распространением на шейку матки, по нашим данным, отсутствуют опухоли с иДНК менее 1,0 (р < 0,05 при сравнении с группой больных без поражения шейки матки) и статистически достоверно чаще встречаются опухоли с иДНК более 1,5 (р < 0,05). Они наблюдаются у 46,2% больных с поражением шейки матки и у 5,7% больных без перехода опухоли на шейку матки. При наличии метастазов в яичники не встречаются опухоли с иДНК менее 1,0 (р < 0,05). В нашем исследовании у 1 (33,3%) больной РТМ с метастазами в яичники иДНК опухоли составил 1,5, у 2 (66,7%) был более 1,5 (различия статистически недостоверны, р > 0,05). У больных РТМ с распространением по париетальной или висцеральной брюшине отсутствуют опухоли с иДНК менее 1,0 (р < 0,05). По нашим данным, у 1 (33,3%) больной иДНК опухоли составил 1,5, у 2 (66,7%) был более 1,5 (различия статистически недостоверны, р> 0,05). Сходство параметров ДНК-проточной цитоф-луорометрнн при распространении опухоли по брюшине и метастазах в яичники объясняется, по-видимому, частым сочетанием этих неблагоприятных факторов прогноза. По нашим данным, такое сочетание наблюдается у 66,7% больных каждой из этих групп.

У больных РТМ с метастазами в лимфатические узлы не встречаются опухоли с иДНК менее 1,0 (р< 0,05). В нашем исследовании у 1 (33,3%) больной и ДНК опухоли составил 1,1, у 2 (66,7%) — 1,7 (различия статистически недостоверны, р> 0,05). Все опухоли с иДНК выше 1,5 оказываются больше 2 см (р < 0,05). Высокий и ДНК статистически достоверно чаще встречается при наличии раковых эмболов в лимфатических щелях. Так, иДНК более 1,5 наблюдается у 62,5% больных РТМ с распространением по лимфатическим щелям и у 6,4% больных без такого распространения (р < 0,05).

Следует отметить, что если опухолевые клетки в смывах из брюшной полости не определяются, то иДНК опухоли находится в пределах от 1,0 до 1,5 включительно. При наличии опухолевых клеток в смывах возможна как анеуплоидия с потерей генетического материала (иДНК менее 1,0), так и ане-уплоидия в пределах митотического цикла с и ДНК более 1,5. Полученные различия статистически недостоверны из-за небольшого числа наблюдений (р > 0,05).

Рецептороположительные опухоли статистически достоверно чаще имеют иДНК менее 1,0 (р < 0,05). Такие опухоли наблюдаются у 19,1% больных. Рецептороотрицательных опухолей с таким иДНК, по нашим данным, не встречаются. Между тем рецептороотрицательные опухоли чаще имеют иДНК более 1,5 (30,0% по сравнению с 10,6%, различия статистически недостоверны, р > 0,05). Связь между высоким и ДНК и отсутствием рецепторов стероидных гормонов в опухоли отмечают^иггп 8. е1 а1. (1991),, 1асо1юеп М. е! а1. (1991) и Уесек N. е1 а1. (1994).

При анализе литературы отмечено, что при РТМ мало изучено прогностическое значение такого параметра ДНК-проточной цитофлуорометрии, как содержание анеуплоидных клеток в опухоли. В нашем исследовании было показано следующее.

При втором патогенетическом варианте РТМ статистически достоверно чаще, чем при первом патогенетическом варианте встречаются анеуплоидные опухоли, содержащие до 40% анеуплоидных клеток (39,4% по сравнению с 19,1%, р < 0,05). В первых трех возрастных группах (до 51 года, 51—60 лет и 61—70 лет) наблюдается сходное распределение содержания анеуплоидных клеток в опухоли: примерно у половины больных анеуплоидные опухоли содержат более 60% анеуплоидных клеток. Совершенно иная картина отмечается в старшей возрастной группе. Здесь у 50,0% больных анеуплоидные опухоли содержат менее 40% анеуплоидных клеток.

Анеуплоидный РТМ 1с стадии несколько чаще содержит менее 40% анеуплоидных клеток: 61,5% больных по сравнению с 33,3% при 1а стадии, 39,4% при Ib стадии и 29,4% при II—IV стадиях (р < 0,05 при сравнении 1с и II—IV стадий). Различия в распределении анеуплоидных опухолей, содержащих 40—60% и более 60% анеуплоидных клеток, в зависимости от стадии РТМ по классификации FIGO в нашем исследовании оказались статистически недостоверны (р > 0,05).

Анеуплоидные опухоли прогностически неблагоприятных гистологических типов содержат преимущественно более 60% анеуплоидных клеток: 62,5% по сравнению с 43,1% при аденокарциноме эндометрия и 57,1% при аденокарциноме эндометрия с плоскоклеточной метаплазией (различия статистически недостоверны, р > 0,05). У больных низкодифференцированным РТМ преобладают опухоли, содержащие более 60% анеуплоидных клеток (62,5%), и реже встречаются опухоли, содержащие менее 40% анеуплоидных клеток (37,5% по сравнению с 50,0% при высокодифференцированных опухолях, различия статистически недостоверны, р > 0,05). Достаточно высокая частота опухолей, содержащих более 60% анеуплоидных клеток, у больных высокодифференцированным РТМ объясняется, по-видимому, небольшим числом наблюдений в этой группе, а также высокой частотой анеуплоидных опухолей при РТМ вообще.

Анеуплоидные опухоли с инвазией менее половины толщины миомет-рия реже содержат 40—60% анеуплоидных клеток: 5,1% по сравнению с 33,3% в отсутствие инвазии миометрия и 16,7% при инвазии более половины толщины миометрия, и чаще — более 60% анеуплоидных клеток: 56,4% по сравнению с 33,3% и 37,5%, соответственно (различия статистически недостоверны, р > 0,05).

При РТМ с метастазами в яичники, по нашим данным, не встречаются опухоли, содержащие более 60% анеуплоидных клеток. Для сравнения в отсутствие метастазов в яичники такие опухоли наблюдаются у 50,8% больных (р < 0,05). Все опухоли с метастазами в лимфатические узлы содержат более 60% анеуплоидных клеток (р < 0,05 по сравнению с опухолями без лимфо-генной диссеминации).

У больных РТМ с распространением по лимфатическим щелям несколько чаще встречаются опухоли, содержащие более 60% анеуплоидных клеток: 62,5% по сравнению с 46,5% (различия статистически недостоверны, р > 0,05). Опухоли, содержащие 40—60% анеуплоидных клеток, при наличии раковых эмболов в лимфатических щелях вообще не встречаются. В отсутствие распространения по лимфатическим щелям они наблюдаются у 12,1% больных (р< 0,05). Рецептороотрицательные опухоли статистически достоверно чаще содержат более 60% анеуплоидных клеток, чем рецепторополо-жительные (71,4% по сравнению с 33,3%, р < 0,05).

Статистически достоверных различий при анализе содержания анеуплоидных клеток в зависимости от размера опухоли, перехода опухоли на шейку матки, наличия опухолевых клеток в смывах из брюшной полости, а также диссеминации по брюшине не выявлено, что связано как с небольшим числом наблюдений в некоторых из этих групп, так и с высокой частотой анеуплоидных опухолей при РТМ по данным нашего исследования.

Учитывая, что содержание клеток в 00/1-, Би 02+М-фазах клеточного цикла меняется параллельно: повышение содержания клеток в С0/1-фазах, как правило, сопровождается снижением содержания клеток в Би 02+М-фазах и наоборот, мы анализировали эти данные вместе. Для повышения пролиферативной активности характерно уменьшение содержания клеток в в0/1-фазах клеточного цикла и увеличение содержания клеток в ^ и 02+М-фазах клеточного цикла.

Статистически достоверных различий в распределении клеток по фазам клеточного цикла при первом и втором патогенетических вариантах РТМ не отмечено. В то же время показано повышение пролиферативной активности опухолей у больных старше 70 лет. В этой возрастной группе отсутствуют опухоли, содержащие более 90% клеток в в0/1-фазах клеточного цикла (по сравнению с 17,0% в группе больных в возрасте 51—60 лет и 15,6% в группе больных 61—70 лет, р< 0,05), чаще наблюдаются опухоли, содержащие более 6% клеток в 8-фазе клеточного цикла (90,9% по сравнению с 70,2% в группе больных в возрасте 51—60 лет, р< 0,05) и более 10% клеток в в2+М-фазах клеточного цикла (р < 0,05 при сравнении со всеми остальными возрастными группами). Повышением пролиферативной активности, по-видимому, объясняются более частое выявление диссеминации и глубокой инвазии миометрия, а также низкая выживаемость в старших возрастных группах, отмечаемые многими авторами [148, 165].

При РТМ II—IV стадий наблюдаются преимущественно опухоли, содержащие менее 80% клеток в С0/1-фазах клеточного цикла (60,0% по сравнению с 30,4% при 1Ь стадии, р< 0,05) и более 10% клеток в 02+М-фазах клеточного цикла (55,0% по сравнению с 22,2% при 1а и 21,4% при 1Ь стадиях, р < 0,05). Помимо этого при РТМ II—IV стадий отмечается тенденция к увеличению содержания клеток в 8-фазе клеточного цикла, однако выявленные различия оказались статистически недостоверны (р > 0,05). По распределению клеток по фазам клеточного цикла 1с стадия существенно отличается от 1а и 1Ь стадий РТМ, что свидетельствует о существенном повышении пролиферативной активности опухолей с глубокой инвазией миометрия.

У больных РТМ прогностически неблагоприятных гистологических типов чаще наблюдаются опухоли, содержащие менее 80% клеток в СО/1-фазах клеточного цикла (63,6% по сравнению с 36,8% в группе больных аденокар-циномой эндометрия, р < 0,05) и более 10% клеток в С2+М-фазах клеточного цикла (54,5% по сравнению с 29,4% в группе больных аденокарциномой эндометрия и 26,1% в группе больных аденокарциномой эндометрия с плоскоклеточной метаплазией, р < 0,05). У больных РТМ прогностически неблагоприятных гистологических типов, по нашим данным, отсутствуют опухоли, содержащие не более 6% клеток в 8-фазе клеточного цикла (р< 0,05 при сравнении с остальными группами больных). Более высокая пролифератив-ная активность опухолей, относящихся к прогностически неблагоприятным гистологическим типам, объясняет их более агрессивное биологическое поведение. Аналогичные данные приводятся в литературе [105, 211].

Снижение степени дифференцировки сопровождается увеличением числа опухолей, содержащих менее 80% клеток в СО/1-фазах клеточного цикла (57,1% при низкодифференцированных и 25,0% при высокодифферен-цированных опухолях, р < 0,05), более 6% клеток в 8-фазе клеточного цикла (90,5% при низкодифференцированных и 62,5% при высокодифференциро-ванных опухолях, р< 0,05) и более 10% клеток в С2+М-фазах клеточного цикла (42,9% при низкодифференцированных и 18,8% при высокодифферен-цированных опухолях, р < 0,05). По распределению клеток по фазам клеточного цикла опухоли разной степени дифференцировки занимают промежуточное положение между низкои умереннодифференцированными опухолями. На более высокое содержание клеток в Б-фазе клеточного цикла в низкодифференцированных опухолях указывают Ьшпи е! а1. (1991) и Уесек N. е1 а! (1994).

Опухоли с инвазией более половины толщины миометрия чаще содержат менее 80% клеток в С0/1-фазах клеточного цикла (58,6% по сравнению с 33,3% при инвазии до половины толщины миометрия, р < 0,05), более 6% клеток в 8-фазе клеточного цикла (86,2% по сравнению с 73,0% при инвазии до половины толщины миометрия, р< 0,05) и более 10% клеток в С2+М-фазах клеточного цикла (48,2% по сравнению с 10,0% в отсутствие инвазии и 27,0% при инвазии до половины толщины миометрия, р < 0,05). Эти данные подтверждают отмеченное ранее значительное повышение пролифе-ративной активности РТМ 1с стадии по сравнению с опухолями 1а и 1Ь стадий. Повышение содержания клеток в Би С2+М-фазах клеточного цикла при глубокой инвазии миометрия отмечают также Уесек N. е1 а1. (1994).

У больных РТМ с переходом на шейку матки статистически достоверно чаще наблюдаются опухоли, содержащие менее 80% клеток в С0/1-фазах клеточного цикла (69,2% по сравнению с 36,0%, р < 0,05) и более 10% клеток в С2+М-фазах клеточного цикла (69,2% по сравнению с 25,8%, р< 0,05). Статистически достоверных различий между числом клеток в 5-фазе клеточного цикла и распространением опухоли на шейку матки не выявлено.

У всех больных РТМ с метастазами в яичники, по нашим данным, наблюдаются опухоли, содержащие более 6% клеток в Б-фазе клеточного цикла (р< 0,05). Статистически достоверных различий в содержании клеток в С2+М-фазах клеточного цикла у больных РТМ с метастазами и без метастазов в яичники не выявлено. Кроме того у больных РТМ с метастазами в яичники не встречаются опухоли, содержащие более 90% клеток в СО/1-фазах клеточного цикла (р < 0,05).

Сходные результаты были получены при анализе изучаемых параметров ДНК-проточной цитофлуорометрии в зависимости от распространения опухоли по брюшине. Как отмечалось выше, это, по-видимому, объясняется частым сочетанием этих неблагоприятных факторов прогноза. У всех больных РТМ с распространением по брюшине наблюдаются опухоли, содержащие менее 80% клеток в СО/1-фазах клеточного цикла и более 6% клеток в 8-фазе клеточного цикла (р < 0,05). Помимо этого у больных РТМ с диссеми-нацией по брюшине чаще встречаются опухоли, содержащие более 10% клеток в 02+М-фазах клеточного цикла (66,7% по сравнению с 31,3% в группе больных без распространения по брюшине, различия статистически недостоверны, р > 0,05).

При наличии метастазов в лимфатические узлы чаще наблюдаются опухоли, содержащие менее 80% клеток в в0/1-фазах клеточного цикла (66,7% по сравнению с 39,4% в группе больных РТМ без метастазов в лимфатические узлы) и более 10% клеток в 02+М-фазах клеточного цикла (66,7% и 30,3%, соответственно). Статистически достоверных различий между группами больных РТМ с поражением и без поражения лимфатических узлов по этим параметрам не получено, что объясняется небольшим числом наблюдений РТМ с метастазами в лимфатические узлы. По этим же причинам между группами не было выявлено статистически достоверных различий по содержанию клеток в Б-фазе клеточного цикла.

Опухоли эндометрия более 2 см характеризуются более высокой про-лиферативной активностью. Они статистически достоверно чаще содержат менее 80% клеток в С0/1-фазах клеточного цикла (48,1% по сравнению с 13,0% при опухолях менее 2 см, р < 0,05) и более 10% клеток в С2+М-фазах клеточного цикла (38,0% по сравнению с 13,0%, соответственно, р < 0,05).

Статистически достоверных различий в зависимости от содержания клеток в S-фазе клеточного цикла и размера опухоли не отмечено.

Распределение клеток по фазам клеточного цикла демонстрирует высокую пролиферативную активность опухолей с распространением по лимфатическим щелям. Эти опухоли статистически достоверно чаще содержат менее 80% клеток в G0/1 -фазах клеточного цикла (75,0% по сравнению с 37,2% в отсутствие раковых эмболов в лимфатических щелях, р < 0,05), более 6% клеток в S-фазе клеточного цикла (100,0% по сравнению с 74,5%, соответственно, р < 0,05) и более 10% клеток в 02+М-фазах клеточного цикла (75,0% по сравнению с 27,7%, соответственно, р < 0,05).

При выявлении опухолевых клеток в смывах из брюшной полости опухоль чаще содержит менее 80% клеток в G0/1 -фазах клеточного цикла (66,6% по сравнению с 12,5% в отсутствие опухолевых клеток в смывах, р < 0,05) и более 6% клеток в S-фазе клеточного цикла (83,3% по сравнению с 37,5%, р < 0,05). Каких-либо зависимостей между наличием опухолевых клеток в смывах из брюшной полости и содержанием клеток в й2+М-фазах клеточного цикла не выявлено, что объясняется небольшим числом больных, которым проводилось цитологическое исследование смывов из брюшной полости.

Рецептороположительные опухоли статистически достоверно чаще содержат более 90% клеток в G0/1-фазах клеточного цикла (10,6% по сравнению с 0% в отсутствие рецепторов стероидных гормонов в опухоли, р < 0,05) и не более 6% клеток в S-фазе клеточного цикла (14,9% по сравнению с 0%, соответственно). На низкое содержание клеток в S-фазе клеточного цикла при наличии рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли указывают Kohler U. et al. (1991), Punnonen R. et al. (1993), Heinonen Р. K. et al. (1994) и von MinckwitzG. et al. (1994). Статистически достоверных различий между рецептороотрицательными и рецептороположительными опухолями в зависимости от числа клеток в 02+М-фазах клеточного цикла не отмечено.

Наиболее точно пролиферативную активность отражает индекс пролиферации, представляющий суммарное содержание клеток в Sи в2+М-фазах клеточного цикла. При анализе этого показателя в зависимости от классических клинико-морфологических факторов прогноза при РТМ были получены следующие данные.

У больных РТМ в возрасте старше 70 лет статистически достоверно реже наблюдается индекс пролиферации менее 18% (36,4% по сравнению с 66,7% у больных в возрасте до 51 года, р < 0,05). Индекс пролиферации менее 18% статистически достоверно реже наблюдается при РТМ II—IV стадий (35,0% по сравнению с 67,9% при Ib стадии, р < 0,05). Кроме того, при РТМ II—IV стадий чаще отмечается индекс пролиферации более 25% (50,0% по сравнению с 11,1% при 1а, 10,7% при Ib и 23,5% при 1с стадиях, р< 0,05). Увеличение индекса пролиферации при РТМ поздних стадий отмечают Podratz К. et al. (1993).

У больных РТМ прогностически неблагоприятных гистологических типов преобладают опухоли с индексом пролиферации более 25%. Они наблюдаются у 54,5% больных. Для сравнения при аденокарциноме эндометрия и аденокарциноме эндометрия с плоскоклеточной метаплазией такие опухоли выявлены только у 16,2% и 17,4% больных, соответственно (р< 0,05 при сравнении с группой больных РТМ прогностически неблагоприятных гистологических типов).

Индекс пролиферации более 25% статистически достоверно чаще наблюдается при низкой степени дифференцировки опухоли (42,9% по сравнению с 0% при высокодифференцированном и 17,9% при умереннодифферен-цированном РТМ, р < 0,05). По индексу пролиферации опухоли разной степени дифференцировки занимают промежуточное положение между низко-дифференцированными и умереннодифференцированными опухолями. Увеличение индекса пролиферации по мере снижения степени дифференцировки РТМ отмечают Sato S. et al. (1996). Кроме того, индекс пролиферации более 25% статистически достоверно чаще отмечается при инвазии более половины толщины миометрия (41,4% по сравнению с 0% в отсутствие инвазии и 14,3% при инвазии до половины толщины миометрия, р < 0,05), а также при распространении опухоли на шейку матки (61,5% по сравнению с 14,6% в отсутствие поражения шейки матки, р < 0,05).

По нашим данным, у больных с метастазами в яичники и диссеминаци-ей по брюшине отсутствуют опухоли с индексом пролиферации менее 18% (р < 0,05 при сравнении с группами больных без поражения яичников и дис-семинации по брюшине, соответственно). При наличии метастазов в лимфатические узлы чаще наблюдаются опухоли с индексом пролиферации более 25% (66,7% по сравнению с 19,2% в отсутствие лимфогенной диссеминации). Различия статистически недостоверны из-за небольшого числа наблюдений РТМ с метастазами в лимфатические узлы (р > 0,05).

При опухолях менее 2 см статистически достоверно чаще наблюдается индекс пролиферации менее 18% (82,6% по сравнению с 48,1% при опухолях более 2 см, р < 0,05) и реже индекс пролиферации 18—25% (4,4% по сравнению с 29,1%, соответственно, р< 0,05). Индекс пролиферации менее 18% статистически достоверно реже отмечается при наличии опухолевых клеток в смывах из брюшной полости (33,3% по сравнению с 87,5% в отсутствие опухолевых клеток в смывах, р < 0,05).

У 62,5% больных РТМ с распространением по лимфатическим щелям наблюдаются опухоли с индексом пролиферации более 25%. В отсутствие раковых эмболов в лимфатических щелях такой индекс пролиферации отмечается только у 17,0% больных (р < 0,05). У больных РТМ без распространения по лимфатическим щелям преобладают опухоли с индексом пролиферации менее 18% (60,6% по сравнению с 12,5% при распространении по лимфатическим щелям, р < 0,05). Статистически достоверное повышение индекса пролиферации при наличии раковых эмболов в лимфатических щелях отмечают Genest D. R. et al. (1994). Статистически достоверных различий в зависимости от индекса пролиферации и рецепторного статуса опухоли не получено.

Таким образом, по данным нашего исследования, любой из неблагоприятных клинико-морфологических факторов прогноза у больных РТМ сочетается по крайней мере с одним из параметров ДНК-проточной цитофлуо-рометрии, свидетельствующих о повышении пролиферативной активности опухоли: снижением содержания клеток в G0/1 -фазах клеточного цикла, повышением содержания клеток в S-фазе и 02+М-фазах клеточного цикла или повышением индекса пролиферации. Помимо этого обычно отмечается анеу-плоидия, проявляющаяся снижением или, напротив, повышением иДНК. Повышение пролиферативной активности указывает на более агрессивное биологическое поведение опухоли и объясняет высокий риск прогрессирования при наличии классических неблагоприятных факторов прогноза.

По нашим данным, у всех больных, у которых впоследствии возникает прогрессировала, отмечается анеуплоидия. Для сравнения в группе без про-грессирования анеуплоидные опухоли наблюдаются у 57,5% больных (р< 0,05). У больных, у которых впоследствии возникает прогрессирование, статистически достоверно чаще наблюдаются опухоли, содержащие менее 80% клеток в вО/1-фазах клеточного цикла (68,8% по сравнению с 35,0%, р< 0,05), более 6% клеток в 8-фазе клеточного цикла (93,7% по сравнению с 73,8%, р < 0,05) и более 10% клеток в 02+М-фазах клеточного цикла (56,3% по сравнению с 25,0%, р < 0,05), а также индекс пролиферации более 25% (56,3% по сравнению с 12,5%, р < 0,05).

На основании приведенных выше данных можно сказать, что анеупло-идный РТМ статистически достоверно чаще наблюдается у больных старше 70 лет, выявляется на поздних стадиях, имеет умеренную или низкую степень дифференцировки, поражает более половины толщины миометрия, распространяется на шейку матки, по лимфатическим щелям и брюшине, метаста-зирует в яичники и лимфатические узлы. Диплоидный РТМ, напротив, статистически достоверно чаще наблюдается у больных 51—60 лет, диагностируется на I стадии, имеет высокую степень дифференцировки, не ичвазирует миометрий и не распространяется за пределы матки.

Двухлетняя общая выживаемость больных РТМ в нашем исследовании составила 84,1 ±4,0%, безрецидивная— 81,6±4,0%. Отмечено статистически достоверное снижение 2-летней общей и безрецидивной выживаемости при большинстве неблагоприятных клинико-морфологических факторах прогноза.

Общая и безрецидивная выживаемость больных РТМ существенно снижаются при прогностически неблагоприятных гистологических типах опухоли: папиллярном серозном, светлоклеточном или плоскоклеточном раке [37, 82, 180, 194]. По нашим данным, 2-летняя общая выживаемость больных аденокарциномой эндометрия составляет 87,3±4,5%, аденокарциномой эндометрия с плоскоклеточной метаплазией— 93,7±6,0%, прогностически неблагоприятными гистологическими типами РТМ— 50,0±14,4% (р< 0,05 при сравнении с больными аденокарциномой эндометрия и аденокарциномой эндометрия с плоскоклеточной метаплазией). Сходные результаты получены при анализе 2-летней безрецидивной выживаемости. Она составила 83,6+4,7%, 90,5+6,2% и 50,0+14,4%, соответственно.

При низкодифференцированных опухолях 2-летняя общая выживаемость статистически достоверно ниже, чем при высокои умереннодиффе-ренцированных: 59,4+11,1% по сравнению с 100,0% и 90,9+4,3%, соответственно (р< 0,05). Аналогичные результаты получены при анализе 2-летней безрецидивной выживаемости: 48,6+12,0%, 100,0%, и 89,5+4,4%, соответственно. Сходные данные о влиянии степени дифференцировки на выживаемость больных РТМ приводятся в литературе [68, 110, 148].

При инвазии более половины толщины миометрия 2-летняя общая выживаемость больных статистически достоверно ниже, чем в отсутствие инвазии и при инвазии до половины толщины миометрия: 66,3+9,9% по сравнению с 90,9+8,6% и 90,4+4,1%, соответственно (р< 0,05). Двухлетняя безрецидивная выживаемость при этом составляет 64,7+9,4%, 90,9+8,6% и 87,0+4,6%, соответственно (р < 0,05 при сравнении больных РТМ с глубокой инвазией миометрия с остальными группами). Обращает на себя внимание сходная выживаемость больных в отсутствие инвазии и при инвазии менее половины толщины миометрия. Эти данные согласуются с приводимыми в литературе [6,38,67, 133].

У больных с опухолями менее 2 см 2-летняя общая выживаемость составляет 95,5+4,3%, более 2 см — 80,7+4,9% (р < 0,05), 2-летняя безрецидивная выживаемость — 95,5+4,3% и 77,3+5,0%, соответственно (р < 0,05). Статистически достоверное снижение выживаемости при увеличении размеров первичной опухоли отмечают также БсЫпк .1. С. е1 а1. (1987, 1991).

Существенное снижение выживаемости больных РТМ наблюдается при распространении опухоли по лимфатическим щелям. По данным АЬе1ег V. М. ег а1. (1992), Рюат А. Ь. е1 а1. (1995) и Коёаша 8. е1 а1. (1996), этот фактор прогноза при РТМ является независимым. По нашим данным, 2-летняя общая выживаемость при наличии раковых эмболов в лимфатических щелях составляет только 12,5+11,6%, в отсутствие— 91,3+3,1% (р< 0,05). Двухлетняя безрецидивная выживаемость больных РТМ с распространением по лимфатическим щелям равна нулю: у всех больных прогрессирование наступает в течение первого года после лечения (р < 0,05).

Статистически достоверное снижение 2-летней общей и безрецидивной выживаемости отмечается при наличии лимфогенных метастазов РТМ. По нашим данным, в течение 2 лет умирают все больные с этой формой диссе-минации опухоли. На существенное снижение выживаемости больных РТМ при наличии метастазов в лимфатические узлы указывают Lurain J. R. et al. (1991) и Morrow С. et al. (1991).

Наличие диссеминации по брюшине также приводит к статистически достоверному снижению 2-летней общей (33,3±27,2% по сравнению с 85,6±3,8%, р < 0,05) и безрецидивной (33,3±27,2% по сравнению с 83,1 ±4,0%, р< 0,05) выживаемости. Эти данные совпадают с результатами исследований, проведенных Lurain J. R. et al. (1991).

Помимо этого также отмечено снижение 2-летней общей и безрецидивной выживаемости при наличии опухолевых клеток в смывах из брюшной полости, при переходе опухоли на шейку матки, а также при рецептороотри-цательных опухолях. Однако оно не было статистически достоверным, что, по-видимому, связано с небольшим числом наблюдений в этих группах больных. Отсутствие статистически достоверных различий в 2-летней общей и безрецидивной выживаемости больных РТМ разных возрастных групп может объясняться небольшим число наблюдений в группе больных старше 70 лет, в которой, по данным литературы, ожидается наибольшее снижение выживаемости. В нашем исследовании отмечено существенное падение 3-летней общей и безрецидивной выживаемости в старших возрастных группах, однако небольшой средний срок наблюдения не позволил нам анализировать эти данные. Отсутствие статистически достоверных различий в 2-летней общей и безрецидивной выживаемости больных РТМ в зависимости от стадии мы связываем в первую очередь с небольшим числом наблюдений РТМ 1а и 1с стадий. Высокая 2-летняя безрецидивная выживаемость больных РТМ II— IV стадий объясняется тем, что большинство этих больных были радикально оперированы и затем получали интенсивное адъювантное лечение. Кроме того эта группа больных была достаточно разнородна и немногочисленна, а срок наблюдения относительно невелик.

В отличие от данных Lindahl В. et al. (1987), Pfisterer J. et al. (1995), Konski A. et al. (1996) и Nagai N. et al. (2000), в нашем исследовании было показано, что общая и безрецидивная выживаемость больных РТМ зависит от плоидкости опухоли, иДНК, распределения клеток по фазам клеточного цикла, а также от индекса пролиферации. Неблагоприятными факторами прогноза, приводящими к статистически достоверному снижению 2-летней общей и безрецидивной выживаемости являются анеуплоидия опухоли, иДНК более 1,5, содержание в опухоли менее 80% клеток в GO/1 -фазах клеточного цикла, более 6% клеток в S-фазе клеточного цикла и более 10% клеток в 02+М-фазах клеточного цикла, а также индекс пролиферации более 25%. Так, при диплоидных опухолях 2-летняя общая и безрецидивная выживаемость составляет 100,0%, в то время как при анеуплоидных— 75,4±5,7% и 71,2±6,0%, соответственно (р< 0,05). Статистически достоверное снижение выживаемости больных анеуплоидным РТМ отмечено в литературе [53, 75, 76, 178, 195, 200,219, 220].

При иДНК 1,0 (диплоидные опухоли) и менее 1,0 2-летняя общая выживаемость больных РТМ равна 100,0%, при иДНК от 1,1 до 1,5 — 83,4±7,0% (р < 0,05 при сравнении с двумя предыдущими группами), при иДНК 1,5 — только 36,8±14,8% (р < 0,05 при сравнении со всеми остальными группами). Двухлетняя безрецидивная выживаемость составляет 75,1± 12,7% при иДНК менее 1,0 (р < 0,05 при сравнении с группами с иДНК более 1,5 и равным 1,0), 100,0% при иДНК, равном 1,0, 80,1 ±6,8% при иДНК 1,1—1,5 (р< 0,05 при сравнении с группами с иДНК более 1,5 и равным 1,0) и 33,3±14,5% при иДНК более 1,5 (р < 0,05 при сравнении со всеми остальными группами). Сходные данные приводят Coleman R. L. et al. (1993).

Двухлетняя общая выживаемость больных с опухолями, содержащими менее 80% клеток в GO/1-фазах клеточного цикла, статистически достоверно ниже таковой при опухолях, содержащих 80—90% и более 90% клеток в этих фазах клеточного цикла (69,4±7,8%, по сравнению с 92,1 ±4,4% и 100,0%, соответственно, р < 0,05). Аналогичные данные получены при анализе 2-летней безрецидивной выживаемости. У больных с опухолями, содержащими более 90% клеток в GO/1-фазах клеточного цикла, она составляет 100,0%, 80— 90%— 87,8±5,1% (р < 0,05 при сравнении с первой группой), менее 80% — 68,0±7,7% (р < 0,05 при сравнении с двумя другими группами).

Статистически достоверные различия отмечены и при анализе 2-летней общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от содержания клеток в 8-фазе клеточного цикла. Аналогичные данные получены РпЬе^ Ь. в. е1 а1. (1994) и уоп Мтску/^ в. е1 а1. (1994). По нашим данным, 2-летняя общая выживаемость больных с опухолями, содержащими не более 6% клеток в 8-фазе клеточного цикла, равна 100,0%, с опухолями, содержащими более 6% таких клеток, — 79,6±5,0% (р< 0,05), а 2-летняя безрецидивная выживаемость— 100,0% и 76,4±5,0%, соответственно (р< 0,05). Статистически достоверные различия отмечены и при анализе 2-летней общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от числа клеток в 02+М-фазах клеточного цикла. Двухлетняя общая выживаемость больных с опухолями, содержащими не более 10% таких клеток, составляет 90,0±4,0%, более 10%— 71,5±8,6% (р < 0,05), 2-летняя безрецидивная выживаемость — 87,6±4,1% и 68,4±8,8%, соответственно (р < 0,05).

Двухлетняя общая и безрецидивная выживаемость больных также зависит от индекса пролиферации опухоли. При индексе пролиферации более 25% 2-летняя общая выживаемость составляет 45,4±12,1%, что статистически достоверно ниже, чем при индексе пролиферации 18—25% (89,7±6,9%) и менее 18% (96,0±2,7%). Двухлетняя безрецидивная выживаемость при индексе пролиферации более 25% составляет 38,6±12,7% (р< 0,05 при сравнении с остальными группами), при индексе пролиферации 18—25%— 85,2±8,0%, при индексе пролиферации менее 18% — 92,3±3,7%.

Повышение пролиферативной активности указывает на более агрессивное поведение опухоли и объясняет снижение выживаемости больных. Отсутствие статистически достоверных различий в 2-летней общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от содержания анеуплоидных клеток в опухоли мы связываем с высокой частотой анеуплоидных опухолей у больных, включенных в исследование.

Особо хотелось бы прокомментировать два факта. Во-первых, в нашем исследовании было продемонстрировано большое сходство параметров ДНК-проточной цитофлуорометрии и, следовательно, биологических особенностей аденокарциномы эндометрия и аденокарциномы эндометрия с плоскоклеточной метаплазией (ранее называвшейся железисто-плоскоклеточным раком). Эти данные согласуются с результатами исследований, проведенных Shimizu К. (1995) и Jacobsen М. et al. (1997). Отсутствие различий в 2-летней общей и безрецидивной выживаемости больных аденокарциномой эндометрия и аденокарциномой эндометрия с плоскоклеточной метаплазией еще раз подтверждает тот факт, что наличие плоскоклеточных элементов при адено-карциноме эндометрия не ухудшает прогноз.

Во-вторых, хотелось бы отметить высокую частоту анеуплоидии, высокий иДНК и высокую пролиферативную активность опухолей так называемой разной степени дифференцировки. По распределению клеток по фазам клеточного цикла и индексу пролиферации опухоли разной степени дифференцировки занимают промежуточное положение между низкои умереннодиф-ференцированными. Кроме того 2-летняя общая и безрецидивная выживаемость больных РТМ разной степени дифференцировки ниже выживаемости больных умереннодифференцированными опухолями (различия статистически недостоверны, р > 0,05).

При анализе риска прогрессирования РТМ наиболее значимыми независимыми факторами прогноза являются и ДНК, степень дифференцировки опухоли, индекс пролиферации, гистологический тип опухоли и глубина инвазии миометрия. Самый высокий коэффициент информативности наблюдается у иДНК. Он равен 0,173. Коэффициенты информативности остальных факторов прогноза составляют 0,095 для степени дифференцировки, 0,089 для гистологического типа опухоли, 0,080 для индекса пролиферации и 0,068 для глубины инвазии. Эти данные согласуются с результатами исследования, проведенного Susini Т. et al. (1994). По их данным, иДНК является независимым фактором прогноза при РТМ, причем он более значим, чем стадия по классификации FIGO и степень дифференцировки. На значительное повышение риска прогрессирования РТМ при высоком иДНК указывают также Бычкова Н. В. исоавт. (1998).

Нами был также проведен анализ риска прогрессирования РТМ с использованием только параметров ДНК-проточной цитофлуорометрии. При этом были выбраны только те параметры, которые являются независимыми факторами прогноза. Как уже отмечалось выше, это и ДНК и индекс пролиферации опухоли. Показано, что с вероятностью 79,4% можно ожидать прогрессирование РТМ у больных с иДНК опухоли более 1,5, а также у больных с анеуплоидными опухолями и индексом пролиферации более 25%. Наиболее высокий риск прогрессирования имеется у больных с иДНК опухоли более 1,5 и индексом пролиферации более 25%.

Возможность проведения ДНК-проточной цитофлуорометрии при РТМ на доклиническом этапе обследования, о которой пишут Яар1 Б. et а1. (1997), Бшии Т. а1. (1999) и Роёпйг К. а1. (1993), позволяет по новому взглянуть на эти данные. Если у больной при исследовании аспирата из полости матки выявлена опухоль с высокими иДНК и индексом пролиферации, то у нее с вероятностью 79,4% в будущем разовьется прогрессирование. Оно может быть связано с субклиническими метастазами в лимфатические узлы, прогностически неблагоприятным гистологическим типом РТМ (который часто выявляется только при послеоперационном гистологическом исследовании), наличием диссеминации по брюшине или раковых эмболов в лимфатических щелях. В любом случае ДНК-проточная цитофлуорометрия позволяет предсказать неблагоприятный исход и индивидуально планировать будущее лечение. Принимая во внимание то, что частота опухолей с иДНК более 1,5, а также анеуплоидных опухолей с индексом пролиферации более 25%, по данным нашего исследования, составляет 22,5% (23 из 102 больных), ДНК-проточная цитофлуорометрия позволяет выделить группу больных РТМ с достаточно высоким риском прогрессирования.

Таким образом, параметры ДНК-проточной цитофлуорометрии позволяют судить об особенностях индивидуального биологического поведения РТМ и выделить группу больных с высоким риском прогрессирования, нуждающихся в более интенсивном лечении.