Обоснование модели оптимизации эпидемиологического надзора в системе противотуберкулезных мероприятий в Республике Зимбабве

Актуальность исследования.

В начале 60-х годов XX века Всемирной организацией здравоохранения и Международным противотуберкулезным союзом была сформулирована программа искоренения туберкулеза, как распространенного заболевания. Уже через 10 лет стало ясно, что эта задача в глобальном масштабе не может быть решена в ближайшем будущем. Туберкулез в настоящее время по-прежнему остается распространенным инфекционным заболеванием, приобрел характер глобальной проблемы здравоохранения [27, 38, 118, 126, 133, 241, 256]. Более трети населения планеты инфицированы микобактериями туберкулеза, в мире ежегодно регистрируется свыше 9 миллионов новых случаев заболеваний туберкулезом и более чем 2 миллиона человек умирают от данного заболевания.

Около 80% заболеваний туберкулезом в мире приходится на государства Африки, Юго-Восточной Азии и Западно-Тихоокеанского региона [133, 256]. Современный эпидемический процесс туберкулеза характеризуется высококонтрастными различиями в интенсивности между развивающимися и экономически развитыми государствами мира. Если для большинства развивающихся стран туберкулез представляет собой инфекционное заболевание, имеющее эпидемическое распространение с выраженной тенденцией к росту заболеваемости, то и во многих экономически развитых государствах он рассматривается как актуальная проблема, далекая от своего кардинального решения. Фактически сегодня ни одна страна в мире не может позволить себе игнорировать угрозу эпидемии туберкулеза для здоровья ее населения.

В качестве основных причин глобального обострения эпидемиологической ситуации по туберкулезу выступают ухудшение социально-экономических условий жизни населения, бедность, нищета и формирование значительных социально-неадаптированных слоев населения [10, 13, 39, 61, 62, 64, 99, 100]- ухудшение медико-демографической ситуации, включая рост численности населения и усиление миграционных процессов [56]- пандемическое распространение ВИЧ-инфекции [7, 87, 88, 92, 175, 242, 245]- ухудшение медико-санитарного статуса населения, в том числе неадекватная организация и финансирование программ по борьбе с туберкулезом [28, 38, 101, 175, 218]. Вследствие перечисленных причин многие больные туберкулезом несвоевременно выявляются, их лечение оказывается неадекватным, а низкая эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий способствуют широкому распространению туберкулеза и дальнейшему росту заболеваемости [1, 2, 19, 21, 25, 29, 30, 58, 91, 94, 158, 159, 172, 214, 226, 238, 258].

Высокая социально-экономическая и медико-демографическая значимость проблемы туберкулеза для развивающихся стран определяется тем, что на их долю приходится 95% всех случаев заболеваний и 98% летальных исходов от данного заболевания в мире, а удельный вес туберкулеза в структуре общей смертности населения достигает 25%. Наиболее неблагоприятная эпидемическая ситуация по туберкулезу сложилась в Африке, где с 80-х годов прошлого столетия наблюдается чрезвычайно выраженная тенденция к росту заболеваемости [142, 212, 213]. При этом около 80% от всех случаев заболеваний по Африканскому континенту приходится на 22 государства, расположенные к югу от Сахары, а эпицентром эпидемии туберкулеза являются страны южной области Африканского региона ВОЗ с самыми высокими в мире показателями заболеваемости, к числу которых относится Республика Зимбабве [140, 142, 213, 256].

За последние двадцать пять лет регистрируемая заболеваемость туберкулезом в Республике Зимбабве возросла более чем 9 раз, в том числе заболеваемость туберкулезом легких с обнаружением микробактерий в мазках мокроты — почти в 4 раза. Столь высокий уровень и тенденции заболеваемости не только отражают современные особенности эпидемического процесса, в значительной степени обусловленные распространением ВИЧ инфекции, но одновременно свидетельствуют о недостаточной эффективности работы противотуберкулезной службы в сложившейся ситуации. Эпидемический процесс туберкулеза развивается на фоне крайне неблагополучной социально-экономической ситуации в стране, характеризуемой, в частности, резким снижением доходов населения, гиперинфляцией, массовой безработицей, бедностью и нищетой, недоступностью медицинской помощи для значительной части населения, сохраняющимся тендерным неравенством, усиливающейся миграцией населения как внутри Республики Зимбабве, так и за ее пределы.

К приоритетным причинам ухудшения эпидемической ситуации по туберкулезу в Республике Зимбабве относится пандемия ВИЧ-инфекции и широкое распространение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, удельный вес которого в структуре общей заболеваемости туберкулезом превышает 65%. Именно сочетание чрезвычайно высоких уровней заболеваемости туберкулезом и распространенности ВИЧ-инфекции позволяет экспертам ВОЗ говорить о «пандемии в пандемии» на юге Африки [42, 54, 70, 98, 142, 158, 209, 213, 257, 261]. Ассоциация туберкулеза с ВИЧ-инфекцией обуславливает более агрессивный характер течения заболевания с высокой летальностью в первые 1−1.5 года после постановки диагноза, атипичность клинической картины и существенное снижение эффективности предусмотренных стратегией DOTS методов лабораторной диагностики, увеличение частоты случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и побочных реакций к противотуберкулезным препаратам [42, 76, 93, 133, 136, 151, 158, 188, 215, 225, 257].

Тесная взаимозависимость эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции определяет необходимость выработки принципиально новых подходов к борьбе с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в рамках общей стратегии по борьбе с ВИЧ-инфекцией. Многими учеными и практиками признается, что в сложившихся на юге Африканского континента условиях борьба с туберкулезом должна включать борьбу с ВИЧ-инфекцией, как фактором, обеспечивающим распространение туберкулеза, а борьба с ВИЧ-инфекцией, в свою очередь, должна включать борьбу с туберкулезом, как ведущей причиной смерти ВИЧ-инфицированных [54, 106, 109, 131, 175, 240, 247, 248,261].

В условиях пандемии ВИЧ-инфекции принципиальное значение приобретает проблема выбора доступных методов активной ранней диагностики туберкулеза, так как рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения стратегия DOTS, ориентированная на пассивное, по обращаемости, выявление случаев заболеваний с обследованием мокроты методом бактериоскопии, оказалась недостаточно эффективной.

Несомненно, силами системы здравоохранения Республики Зимбабве невозможно оказать влияние на основные причины эпидемического неблагополучия по туберкулезу в стране, так как эти причины имеют социальный характер, однако высоко актуальными в сложившейся ситуации являются поиск и реализация адекватных целенаправленных противотуберкулезных мероприятий, способных стабилизировать, а в перспективе и снизить интенсивность эпидемического процесса. Разработка эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с туберкулезом, особенно в условиях ограниченных финансовых, кадровых и материальных ресурсов страны, возможна лишь на основе осуществления действенного эпидемиологического надзора, включающего подсистемы информационного обеспечения, эпидемиологической диагностики, разработки и контроля реализации управленческих решений [7, 24, 66, 96].

Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных вопросам организации и осуществления эпидемиологического надзора за туберкулезом, отдельные аспекты теории и практики указанного направления нуждаются в дальнейшем развитии и уточнении. Существует необходимость, с учетом национальной специфики Республики Зимбабве, совершенствования и унификации:

• системного подхода при аналитических исследованиях семиотики эпидемического процесса туберкулеза с оценкой его интенсивности, структуры, динамики и пространственного распределения;

• принципов моделирования эпидемического процесса с определением прогнозных показателей в целях планирования и ретроспективной, по принципу обратной связи, оценки эффективности реализованных профилактических и противоэпидемических мероприятий;

• подходов к математическому моделированию взаимозависимых эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции с выходом на прогноз эффективности мероприятий, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, в отношении эпидемического процесса туберкулеза;

• методов оценки эпидемической ситуации по туберкулезу с применением региональных и национальных критериев, основанных на показателях фонового и нормированного эпидемиологического риска, для ведения динамического наблюдения за основными параметрами эпидемического процесса и ранжирования территорий по степени эпидемического неблагополучия.

Принципиально важное значение имеет также выбор и обоснование приоритетных направлений повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий, в том числе на территориях и в группах повышенного риска, а также в очагах туберкулезной инфекции.

Все изложенное определяет актуальность и цель настоящих исследований.

Цель исследования: научное обоснование модели оптимизации эпидемиологического надзора в системе противотуберкулезных мероприятий в Республике Зимбабве.

Для достижения поставленной цели были определены следующие основные задачи исследования:

1. Оценить социально-экономическую ситуацию в Республике Зимбабве, выявить приоритетные факторы, способствующие ухудшению эпидемической ситуации по туберкулезу.

2. Изучить медико-демографический статус населения Республики Зимбабве и динамику основных медико-демографических процессов в условиях эпидемического распространения туберкулеза и ВИЧ-инфекции на основе общих и специальных показателей естественного движения населения.

3. Исследовать в динамике особенности эпидемического процесса туберкулеза в Республике Зимбабве и сопредельных государствах южной области Африканского региона ВОЗ по основным индикаторным параметрам (регистрируемая и оценочная заболеваемость, оценочная распространенность и смертность) с количественной и качественной характеристикой элементов семиотики (интенсивность, структура, многолетняя динамика и пространственная характеристика), моделированием и среднесрочным экстраполяционным прогнозированием. Оценить эффективность примененных методов аналитических исследований при осуществлении эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве.

4. Изучить эпидемиологически значимые параметры очагов туберкулеза легких с обнаружением микобактерий в мокроте методом бактериоскопии по данным выборочного исследования на базе противотуберкулезного диспансера города Хараре, оценить качество профилактических и противоэпидемических мероприятий в семейных очагах туберкулеза. Определить основные факторы, снижающие эффективность противотуберкулезных мероприятий и определяющие повышенный риск заболевания туберкулезом среди контактных лиц.

5. Исследовать эпидемиологические особенности ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в Республике Зимбабве. На основе математического моделирования количественно определить степень сопряженности взаимозависимых эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции, рассчитать прогноз эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.

6. Разработать и апробировать систему региональных и национальных критериев оценки эпидемической ситуации по туберкулезу на основе метода расчета фонового и нормированного эпидемиологического риска для осуществления эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве.

7. Охарактеризовать систему оказания противотуберкулезной помощи населению Республики Зимбабве, оценить эффективность противотуберкулезных мероприятий и определить приоритетные пути их оптимизации.

8. Разработать и научно обосновать модель эпидемиологического надзора за туберкулезом с учетом национальных и региональных особенностей.

Научная новизна работы.

• Впервые в Республике Зимбабве на основе применения комплекса современных методов эпидемиологического анализа, включая моделирование многолетней динамики и среднесрочное экстраполяционное прогнозирование, по основным индикаторным параметрам изучены особенности эпидемического процесса туберкулеза в условиях пандемии ВИЧ-инфекции и распространения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза.

• Впервые, на основе данных выборочного эпидемиологического исследования, проведенного в городе Хараре, изучены основные факторы, снижающие эффективность противотуберкулезных мероприятий и определяющие повышенный риск заболевания туберкулезом среди контактных лиц в очагах туберкулеза.

• Впервые с применением нелинейного корреляционного анализа количественно определена степень сопряженности взаимозависимых эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции, на основе построенных регрессионных моделей рассчитан прогноз эффективности мероприятий профилактического и противоэпидемического характера, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, в отношении интенсивности эпидемического процесса туберкулеза.

• Разработаны, научно обоснованы и апробированы региональные и национальные критерии оценки эпидемической ситуации по туберкулезу на основе метода расчета фонового и нормированного эпидемиологического риска для осуществления эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве.

• Научно обоснована модель эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве, основанная на системном подходе, обеспечивающая комплексность и преемственность всех звеньев — информационного обеспечения, эпидемиологической диагностики, разработки управленческих решений и контроля реализации противотуберкулезных мероприятий.

Практическая значимость работы.

Практическая реализация систематизированных и адаптированных в ходе выполнения настоящей работы методов и технологий эпидемиологического анализа, моделирования, прогнозирования и оценки эпидемической ситуации на основе показателей эпидемиологического риска при осуществлении эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве обеспечивает повышение уровня аналитических исследований и системный подход при принятии управленческих решений профилактического й противоэпидемического характера.

Результаты проведенного комплексного эпидемиологическогоанализа, моделирования и прогнозирования параметров эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции применены при ранжировании административно-территориальных образований Республики Зимбабве в порядке приоритетности осуществления профилактических и противоэпидемических мероприятий. Определены территории риска среди провинций и муниципальных административных округов, требующие дополнительного изучения и принятия адекватных эпидемической ситуации оперативных управленческих решений.

Результаты выполненных комплексных аналитических исследований применены на практике при разработке рекомендаций по внесению корректив в Национальную программу по борьбе с туберкулезом в Республике Зимбабве, с обоснованием приоритетности мероприятий и вероятностной оценкой их эффективностивнедрены в деятельность муниципальной противотуберкулезной службы города Хараре (приложение XX).

Результаты исследования доложены и обсуждены:

• на X Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (г. Москва, 2007 год);

• на научно-практической конференции «Региональные проблемы окружающей среды, здоровья населения санитарно-эпидемиологического благополучия» (г. Ростов-на-Дону, 2006 год);

• на заседании Ростовского областного отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (г. Ростов-на-Дону, 2007 год);

• на V Всероссийской научно-практической конференции «Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения» (г. Пенза, 2007 год).

Апробация материалов диссертации. Диссертация апробирована на совместном заседании Ростовского областного отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов и кафедральной конференции кафедры эпидемиологии Ростовского государственного медицинского университета 27 ноября 2007 года.

Публикации. По материалам исследований опубликованы 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в информационном бюллетене «Здоровье населения и среда обитания», входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертационных работ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 250 страницахсостоит из введенияаналитического обзора литературыглавы, посвященной характеристике базы, объекту, предмету, программе, материалам, объемам и методам исследования- 3 глав собственных исследованийзаключениявыводовсписка литературы и приложений. Указатель литературы содержит 265 источников, из них 103 отечественных и 162 зару.

ВЫВОДЫ.

1. Республика Зимбабве относится к числу развивающихся стран с низким социально-экономическим уровнем жизни населения — в условиях гиперинфляции 87% трудоспособного населения являются безработнымиудельный вес малоимущих составляет около 10%, свыше 29% населения проживает за чертой бедностидо 15% населения отдельных территорий не имеют доступа к медицинской помощив стране отмечается высокий удельный вес детей, имеющих дефицит массы тела вследствие неполноценного питания (27% детей школьного возраста). Неблагоприятный социально-экономический статус населения является одним из наиболее значимых факторов, способствующих эпидемическому распространению туберкулеза.

2. Медико-демографическая ситуация в Республике Зимбабве характеризуется снижением рождаемости (при среднегодовом темпе прироста тенденции -3.96%), ростом общей смертности (6.78%) и отрицательным естественным приростом населения с 2004 года (-7.2%о в 2005 году), уменьшением средней продолжительности предстоящей жизни новорожденных за период 1986;2005 годы с 61 года до 35 лет. Младенческая смертность за период 1991;2005 годы увеличилась на 84% до 91.2%о, не-онатальная смертность — в 5.4 раза до 78.2%о, с 2002 года отмечается значительный рост перинатальной смертности до 98.1%о в 2005 году. Тенденции медико-демографических процессов свидетельствуют о выраженном процессе естественной депопуляции в стране.

3. Ситуация по туберкулезу в Республике Зимбабве, относящейся к государствам южной области Африканского региона ВОЗ с наиболее высокими в мире показателями интенсивности эпидемического процесса туберкулеза, критическая, характеризуется чрезвычайно высоким ростом регистрируемой заболеваемости (428.07 °/000о за период 2001;2005 годы) и смертности вследствие пандемии ВИЧ-инфекции с распространением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза (66.6% всех вновь выявленных случаев туберкулеза). Полученный на основе моделирования многолетней динамики экстраполяционный прогноз общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом на 2007 год составляет 380.39 7000орегистрируемой заболеваемости ЛТБ+ - 88.92 7000опрогнозы заболеваемости на основе оценочных показателей, рассчитываемых экспертами ВОЗ, соответственно 648.07 70 000 и 271.31 70 000- прогнозы распространенности туберкулеза и смертности от данной инфекции — 651.01 7000о и 136.90 7000оРезультаты прогнозирования представляют собой основу проводимой в рамках эпидемиологического надзора ретроспективной, по принципу обратной связи, оценки эффективности реализованных противотуберкулезных мероприятий.

4. Выявлены контрастные территориальные различия в показателях регистрируемой заболеваемости между административно-территориальными образованиями Республики Зимбабве, обусловленные комплексом причин, в частности, различиями в социально-экономических условиях, качестве медицинской помощи и уровне диагностики, медико-демографическом статусе и интенсивности миграционных процессов, распространенности ВИЧ-инфекции. Наиболее высокие уровни общей регистрируемой заболеваемости за период 2001;2005 годы приходятся на городское население, первое ранговое место занимает город Читунгвиза с показателем (1057.90 700оо) почти в 2.5 раза превышающим общенациональный уровень (428.07 700оо) — Среди сельских провинций наиболее высокие уровни регистрируемой заболеваемости приходятся на Масвинго (500.39%ооо)5 Южный Матабелеленд (434.94 7000о) и Западный Машоналенд (461.44 70 000).

5. К основным структурным особенностям эпидемического процесса туберкулеза в Республике Зимбабве относятся: во-первых, высокая частота заболеваний в возрастных группах 35−44 года и 25−34 года, а также среди лиц 65 лет и старшево-вторых, более раннее по возрасту вовлечение в эпидемический процесс женщинв-третьих, отсутствие тендерных различий в структуре регистрируемой заболеваемости по клиническим формам туберкулеза. Свидетельством неудовлетворительной организации мероприятий по выявлению заболеваний туберкулезом в Республике Зимбабве служит низкий удельный вес случаев ЛТБ+, который за период 1996;2005 годы составляет 26.72%. Не в полном объеме выполняются мероприятия, предусмотренные стратегией DOTS, более чем у 30% больных туберкулезом легких не были обследованы мазки мокроты на наличие микобактерий туберкулеза методом бактериоскопии.

6. К приоритетным факторам риска, способствующим распространению инфекции в очагах туберкулеза легких относятся низкий уровень санитарной грамотности населения, неблагоприятные жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия, а также несоблюдение правил противоэпидемического режима. Основной причиной несвоевременности выявления и инициации лечения больных является поздняя обращаемость за медицинской помощью, что в значительной степени определяется социально-экономическим статусом больных, в том числе сохранением тендерного неравенства в отношении женщин.

7. При моделировании взаимозависимости эпидемических процессов ВИЧ-инфекции и туберкулеза выявлена сильная прямая статистически значимая корреляционная связь между удельным весом инфицированных ВИЧ среди населения в возрасте 15−65 лет и общей заболеваемостью туберкулезом (коэффициент корреляции 0.923, р<0.01), что позволяет прогнозировать эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных против ВИЧ-инфекции, в отношении туберкулеза. При реализации мероприятий, обеспечивающих снижение удельного веса ВИЧ-инфицированных среди лиц 15−65 лет на 20% от уровня 2005 года (с 23.52% до 18.82%) ожидаемое снижение общей заболеваемости туберкулезом составляет 24.06% (с 388.06 7000о до 294.69 70 000).

8. Применение в системе эпидемиологического надзора универсальных региональных и национальных критериев оценки, определяемых на основе показателей фонового и нормированного эпидемиологического риска по туберкулезу, позволяет получать объективную сравнительную количественную и качественную характеристику эпидемической ситуации, выявлять территории риска и приоритетные проблемные ситуации, определять направленность, очередность и этапность осуществления адекватных профилактических и противоэпидемических и мероприятий.

9. В условиях эпидемии ВИЧ-инфекции стратегия DOTS, ориентированная на пассивное выявление больных туберкулезом при обращаемости за медицинской помощью, оказалась недостаточно эффективной, что обуславливает необходимость принятия в качестве основного стратегического направления единого подхода к борьбе с туберкулезом и ВИЧ-инфекциейперехода к расширенной стратегии по борьбе с туберкулезом, предусматривающей как активное выявление, лечение туберкулеза, профилактическую химиотерапию, так и меры, непосредственно направленные против ВИЧ-инфекции и косвенно — против туберкулеза.

10. К числу приоритетных задач по повышению эффективности противотуберкулезных мероприятий в Республике Зимбабве относится осуществление действенного эпидемиологического надзора, обеспечивающего, на основе применения современных информационно-аналитических технологий, средств вычислительной и телекоммуникационной техники, эпидемиологическую диагностику, мониторинг туберкулеза и ВИЧ-инфекции, разработку адекватных эпидемической ситуации управленческих решений профилактического и противоэпидемического характера. Предлагаемая модель эпидемиологического надзора соответствует традиционной схеме и включает три блока — информационный (подсистема информационного обеспечения), диагностический (подсистема эпидемиологического анализа) и управленческий (подсистема разработки управленческих решений). Содержание и объем мероприятий при осуществлении эпидемиологического надзора определяются национальной спецификой и особенностями эпидемической ситуации в стране.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Сегодня очевидно, что проблемы разработки обоснованных оперативных и долгосрочных мероприятий профилактического и противоэпидемического характера, направленных на борьбу с туберкулезом, могут быть решены только на основе системного подхода с широким применением современных информационно-аналитических технологий при сборе, накоплении, хранении и адекватной аналитической обработке значительных объемов информации. Именно поэтому как одно из важнейших условий оптимизации национальной системы противотуберкулезных мероприятий рассматривается организация и осуществление эффективного эпидемического надзора.

При выполнении настоящей работы основными предметами исследований являлись тесно сопряженные эпидемические процессы туберкулеза и ВИЧ-инфекции, а также неблагоприятные социально-экономические условия жизни населения, способствующие эпидемическому распространению данных инфекционных заболеваний.

Эпидемический процесс туберкулеза в Республике Зимбабве развивается на фоне крайне неудовлетворительных социально-экономических условий жизни широких слоев населения с высококонтрастными различиями между отдельными провинциями и городами. Отмечается тенденция к снижению среднего годового дохода, составляющего в настоящее время менее 1000 долларов США, причем на отдельных территориях он существенно ниже. Инфляция в стране в 2005;2006 годах достигла уровня 1200%, постоянно прогрессирует разрыв между бедными и богатыми слоями населения, около 87% трудоспособной части населения являются безработными. Удельный вес малоимущих, в целом по стране составляющий 9.5%, в наиболее бедных сельских провинциях достигает 11−12%, а в городе Читунгвиза превышает 15%. Около 29% населения проживает за чертой бедности, причем в отдельных сельских районах провинций Матабелеленда рассматриваемый показатель превышает 80−90%. На ряде территорий страны сложилась неблагоприятная ситуация по обеспеченности коечным фондом и доступности медицинской помощи для малообеспеченных слоев населения. Проблема доступности медицинской помощи особенно остра в городах, где медицинская помощь, оказываемая муниципальными учреждениями здравоохранения, платная. Так, в городе Читунгвиза удельный вес населения, для которого недоступна медицинская помощь, достигает 15%. Тяжелое социально-экономическое положение страны, нищета и бедность широких слоев населения наиболее четко проявляются в нарастании показателя удельного веса детей с дефицитом массы тела вследствие неполноценного питания, превысившего в 2005 году среди школьников 27%.

Выполненный анализ медико-демографических процессов в Республике Зимбабве показал, что они характеризуются крайне негативными тенденциями практически по всем показателям, в частности, снижением рождаемости со среднегодовым темпом прироста тенденции -3.96%, ростом общей смертности со среднегодовым темпом прироста тенденции 6.78% и отрицательным естественным приростом населения с 2004 года, составившим в 2005 году -7.2%о. Необходимо особо отметить, что на протяжении последних десятилетий отмечается неуклонное увеличение удельного веса туберкулеза и ВИЧ/ТБ ассоциированных инфекций в структуре причин смертности населения, с наиболее высоким уровнем (свыше 47%) среди лиц в возрасте 25−44 года. Младенческая смертность за период 1991;2005 годы увеличилась на 84% до 91.2%о в 2005 году. При этом особенно интенсивный рост в 5.43 раза отмечен по показателю неонатальной смертности — с 14.4%о до 78.2%о. С 2002 года отмечается существенное увеличение перинатальной смертности достигшей 98.1%о в 2005 году. Особенно наглядно демонстрирует ухудшение медико-демографической ситуации в Республике Зимбабве уменьшение средней продолжительности предстоящей жизни новорожденных 1.74 раза с 61 года в 1986 году до 35 лет в 2005 году при практически полном отсутствии тендерных различий по данному показателю. Как следствие эпидемического распространения в стране ВИЧ-инфекции, обуславливающего высокую смертность населения в молодом возрасте, до возраста 40 лет в настоящее время доживают лишь 15.5% от общей численности популяции, а удельный вес лиц 60 лет и старше составляет в ней не превышает 4.2%. Таким образом, параметры медико-демографической ситуации свидетельствуют об интенсивном процессе естественной депопуляции страны.

Ситуацию по туберкулезу в Республике Зимбабве, относящейся к государствам южной области Африканского региона ВОЗ с наиболее высокими в мире показателями интенсивности эпидемического процесса туберкулеза, следует признать критической, она характеризуется чрезвычайно высоким ростом заболеваемости и смертности вследствие эпидемии ВИЧ-инфекции и широкого распространения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. Учет и анализ заболеваемости и распространенности туберкулеза, смертности от данной инфекции в сопредельных странах представляется нам принципиально важным направлением осуществления эпидемиологического надзора в рамках его информационного и аналитического блоков. При аналитических исследованиях, предусмотренных программой настоящей диссертационной работы, проведена сравнительная оценка по шести основным индикаторным (маркерным) показателям.

Регистрируемая заболеваемость туберкулезом в государствах южной области Африканского региона ВОЗ за период 2001;2005 годы (413.41 700оо) превышает показатели в целом по Африканскому континенту (149.87 70 000) в 2.76 раза. Оказалось, что по показателям общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом (case notification rates) и регистрируемой заболеваемости туберкулезом легких с обнаружением микобактерий в мазках мокроты методом бактериоскопии (ЛТБ+, case notification rates SS+) Республика Зимбабве занимает седьмые ранговые места среди государств юга Африканского континента со среднемноголетними уровнями соответственно 428.07 7оооо и 114.39 7оооо* По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, регистрируемая заболеваемость в развивающихся странах не отражает реальную интенсивность эпидемического процесса туберкулеза из-за неполной регистрации случаев заболеваний. Сравнительный анализ, выполненный нами на основе расчетных оценочных показателей, показал, что по суммарной заболеваемости всеми формами туберкулеза (estimated incidence) и заболеваемости ЛТБ+ {estimated incidence SS+) Республика Зимбабве за период 2001;2005 годы занимает соответственно четвертое (655.47 700оо) и третье (265.81 70 000) ранговые места, по распространенности туберкулеза (estimatedprevalence) — третье (670.87 °/0000). Крайне неблагоприятная ситуация в государствах юга Африки сложилась по смертности от туберкулеза (ТВ mortality), уровень которой за период 2001;2005 годы белее чем в полтора раза превышает показатель в целом по Африканскому континенту. Республика Зимбабве по оценочному показателю смертности от туберкулеза занимает третье ранговое место (142.78 700оо)3 уступая только Свазиленду и Замбии.

В ходе выполнения настоящей работы особое внимание было уделено апробации методологических подходов к такому важному компоненту аналитических исследований в рамках осуществления эпидемиологического надзора как анализ многолетней динамики интенсивности эпидемического процесса, включая характеристику его тенденций и моделирование на основе нелинейного регрессионного анализа с расчетом среднесрочных экст-раполяционных прогнозов. Данные, полученные на данном этапе диссертационного исследования, позволяют сделать вывод о том, что в Республике Зимбабве с 2002 года наметилась некоторая тенденция к снижению общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом со среднегодовым темпом прироста—3.19%, в результате чего соответствующий показатель к 2005 году снизился почти на 19% до 388.06 70 000. Тенденция к снижению со среднегодовым темпом прироста -4.45% за период 2001;2005 годы определена и в отношении заболеваемости ЛТБ+. Наметившиеся изменения в интенсивности эпидемического процесса туберкулеза подтверждают и результаты анализа многолетней динамики по оценочным показателям заболеваемости, рассчитываемым экспертами ВОЗ. Так, среднегодовые темпы прироста тенденций оценочных показателей общей заболеваемости туберкулезом (estimated incidence) и заболеваемости ЛТБ+ (estimated incidence SS+) за последние пять лет исследуемого периода соответствуют -3.04% и -2.73%.

Определены также некоторые тенденции к снижению общей распространенности туберкулеза (estimated prevalence) как в целом за период 1996;2005 годы, так и за последние пять лет (соответственно -0.44% и -1.84%). Однако, с нашей точки зрения, снижение показателя общей распространенности в значительной степени обусловлено таким негативным фактором как широкое распространение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, быстро приводящего к смертельным исходам и, как следствие, к уменьшению средней продолжительности заболеваний. Показатели смертности от туберкулеза в Республике Зимбабве в 2001;2005 годах характеризуются тенденцией к снижению со среднемноголетним темпом прироста -3.47%, что соответствует общей тенденции эпидемического процесса. Построенные модели многолетней динамики положены нами в основу среднесрочных экстраполяци-онных прогнозов интенсивности эпидемического процесса туберкулеза. Так, в частности, для Республики Зимбабве прогноз общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом на 2007 год составляет 380.39 0/0000 при его предельной ошибке (р<0.05) ±42.02 70 000, регистрируемой заболеваемости ЛТБ+ - 88.92 700оо (±8.85 °/0000) — прогнозы заболеваемости на основе оценочных показателей — соответственно 648.07 70 000 и 271.31 70 000 (±29.15 70 000 и ±31.18 700оо) — прогнозы распространенности туберкулеза и смертности от данной инфекции — соответственно 651.01 70 000 (±44.77 7000о) и 136.90 70 000 (±14.77 700оо) — Результаты среднесрочного экстраполяционного прогнозирования на основе регрессионных моделей многолетней динамики рассматриваются нами как основа проводимой в рамках эпидемиологического надзора ретроспективной, по принципу обратной связи, оценки эффективности реализованных противотуберкулезных мероприятий.

Свидетельством неудовлетворительной организации мероприятий по выявлению заболеваний туберкулезом в Республике Зимбабве служит низкий удельный вес случаев ЛТБ+, который за период 1996;2005 годы составляет всего 26.72% при устойчивой тенденции к снижению данного показателя с 33.48% в 1996 году до 26.06% в 2005 году. Бактериологические исследования патологического материала от больных туберкулезом в стране в массовом порядке не проводятся, не в полном объеме выполняются мероприятия, предусмотренные стратегией DOTS — за период 2001;2005 годы более чем у 30% больных туберкулезом легких не были обследованы мазки мокроты на наличие микобактерий туберкулеза методом бактериоскопии.

Сравнительный анализ заболеваемости туберкулезом населения по провинциям и муниципальным административным округам Республики Зимбабве показал, что за период 2001;2005 годы наиболее высокие уровни общей регистрируемой заболеваемости приходятся па городское население, причем первое ранговое место занимает город Читунгвиза со среднемного-летним уровнем заболеваемости (1057.90 7000о) почти в 2.5 раза превышающим национальный (428.07 70 000). Среди сельских провинций выделяются Масвинго (500.39 70 000), Южный Матабелеленд (434.94 70 000) и Западный Машоналенд (461.44 700оо) — Столь выраженные территориальные различия обусловлены комплексом причин, в частности, различиями в социально-экономических условиях, качестве медицинской помощи и уровне диагностики, медико-демографическом статусе и интенсивности миграционных процессов, распространенности ВИЧ-инфекции. Аналогичные территориальные особенности отмечены по показателям заболеваемости превалирующей клинической формы — наибольшие уровни общей заболеваемости туберкулезом легких за последние пять лет исследуемого периода также приходятся на город Читунгвиза (934.66 7000о) и провинцию Масвинго (464.51 70 000) при национальном показателе 362.19 7000oПо регистрируемой заболеваемости ЛТБ+, в существенной степени зависящей от полноты охвата и качества лабораторной диагностики, при национальном показателе 114.39 70 000 выделяются муниципальные административные округа, прежде всего город Читунгвиза (392.96 70 000), среди сельских провинций — Южный и Северный Матабелеленд (156.13 7000о и 121.48 70 000). С нашей точки зрения, выявленные в ходе исследования территориальные особенности показателей регистрируемой заболеваемости внелегочными формами туберкулеза, обусловлены, в первую очередь, более высоким качеством клинической диагностики в муниципальных медицинских учреждениях по сравнению с медицинскими учреждениями, обслуживающими сельское население. Так, если в городе Булавайо заболеваемость внелегочным туберкулезом за период 1996;2005 годы соответствует 150.28 700оо, то среди провинций указанный показатель не превышает 65.81 7000о в Южном Матабелеленде.

Несмотря на наметившуюся за последние пять лет исследуемого периода тенденцию к снижению регистрируемой заболеваемости туберкулезом в Республике Зимбабве, на ряде ее территорий, в частности, в провинциях Масвинго, Северный и Южный Матабелеленд, городе Читунгвиза отмечается существенная интенсификация эпидемического процесса. Наиболее неблагоприятные прогнозы заболеваемости туберкулезом в 2007 году получены для городов Читунгвиза (1079.23 7000о> ±73.07 70 000) и Хараре (547.50 70 000, ±40.85 70 000), провинции Масвинго (626.61 7000о, ±34.32 70 000).

К основным половозрастным особенностям эпидемического процесса туберкулеза в Республике Зимбабве относятся: во-первых, высокая частота заболеваний в возрастных группах 35−44 года и 25−34 года, а также среди лиц 65 лет и старшево-вторых, более раннее по возрасту вовлечение в эпидемический процесс женщинв-третьих, отсутствие тендерных особенностей в структуре регистрируемой заболеваемости туберкулезом. Повышенные уровни заболеваемости среди лиц молодого возраста в значительной степени определяются широким распространением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, тогда как подъем заболеваемости в возрасте 65 лет и старше следует связывать с иными факторами, в частности, с алиментарной недостаточностью, возрастными нарушениями иммунитета и инволюционными изменениями легочной ткани, наличием хронических обструктивных болезней легких. О более раннем вовлечении в эпидемический процесс женщин свидетельствует то, что в возрастной группе 15−24 года частота заболеваний туберкулезом среди них превышает соответствующий показатель мужчин почти в 1.5 раза. В возрастной группе 25−34 года тендерные различия в показателях заболеваемости туберкулезом нивелируются, а среди лиц старше 34 лет заболеваемость мужчин выше, чем женщин в 1.8−1.9 раза, что можно объяснить, в частности, сохраняющимся в стране тендерным неравноправием и, как следствие, меньшей доступностью медицинской помощи для женского населения. Необходимо отметить, что в наиболее неблагополучном по заболеваемости туберкулезом городе Читунгвиза по соотношению повозрастных показателей также можно сделать вывод о более раннем по возрасту вовлечении в эпидемический процесс.

В целом по стране доля ЛТБ+ в общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом (27.62% за период 2001;2005 годы) существенно ниже оценок экспертов ВОЗ (40.52%), при этом наиболее неблагоприятные показатели охвата больных лабораторным исследованием мокроты приходятся на детей 0−14 лет (29.52%) и лиц пожилого возраста (63.85%). В ходе исследования выявлены выраженные территориальные различия в качестве клинической и лабораторной диагностики туберкулеза. Так, в частности, в городе Читунгвиза охват больных обследованием мокроты методом бактериоскопии составляет менее 77%, а в городе Булавайо — свыше 89%- удельный вес внелегочных форм туберкулеза в городе Читунгвиза (11.70%) существенно ниже, чем в городах Хараре (28.30%) и Булавайо (25.73%). Среди провинций относительно благоприятные показатели клинико-диагностического и лабораторного обеспечения отмечены в Южном Матабелеленде (18.13% внелегочных форм в структуре общей заболеваемости туберкулезом, охват больных лабораторным обследованием 83.49%), наименее благоприятныев Масвинго (соответственно 7.21% и 57.25%) и Западном Машоналенде (8.05% и 58.58%). Для нивелирования влияния различного охвата больных исследованием мокроты методом бактериоскопии в целях совершенствования методологии аналитических исследований при осуществлении эпидемиологического надзора автором был апробирован метод расчета специальных корригированных показателей заболеваемости ЛТБ+. Результаты сравнительного анализа с применением корригированных показателей свидетельствуют о существенно менее выраженных территориальных различиях в заболеваемости ЛТБ+ по сравнению с результатами анализа на основе данных о регистрируемой заболеваемости.

В ходе выборочного эпидемиологического исследования, выполненного на базе противотуберкулезного диспансера города Хараре, установлено, что в большинстве случаев инфицирование микобактериями происходит в пределах очага по месту жительства. Так, у 62.5% больных туберкулезом легких в анамнезе имелся подтвержденный контакт с больным активным туберкулезом родственником и только у 8.93% - по месту работы или учебы. В большинстве из 336 обследованных очагов выявлены множественные нарушения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов, обуславливающие высокий риск инфицирования контактных, что подтверждают результаты выборочной туберкулинодиагностики, проведенной 318 контактным детям в возрасте 0−5 лет. Установлено, что удельный вес инфицированных туберкулезом детей, проживающих в условиях контакта с больными ЛТБ+ (61.64%), статистически достоверно (р<0.05) превышает соответствующий показатель контрольной группы (22.50%) в 2.74 раза. В числе факторов, оказывающих негативное влияние на эффективность противотуберкулезных мероприятий, следует отметить недостаточную информированность населения об условиях оказания противотуберкулезной помощи в странепозднюю обращаемость за медицинской помощью (50.89% случаев), что в значительной степени определяется социально-экономическим статусом больных, особенно среди женщин (58.07%), лиц с низким образовательным уровнем (58.68%) и неработающих (54.76%) — несвоевременное направление в специализированные противотуберкулезные учреждения (20.24%).

По показателю удельного веса инфицированных ВИЧ среди населения в возрасте от 15 до 65 лет (23.52%) Республика Зимбабве относится к числу государств Африканского континента с наиболее неблагополучной эпидемической ситуацией, смертность от ВИЧ-инфекции имеет устойчивую тенденцию к росту со среднегодовым темпом прироста 13.39%, удельный вес ВИЧ-инфицированных среди заболевших туберкулезом в возрасте 15−45 лет за период 1996;2005 годы в Республике Зимбабве составил 66.60%. Среди городов наиболее неблагополучная ситуация по ВИЧ-инфекции отмечена в.

Хараре (32.88% инфицированных среди лиц в возрасте от 15 до 65 лет), среди провинций — в Масвинго (32.51%). Наиболее высокий удельный вес инфицированных ВИЧ среди беременных приходится на город Читунгвиза (45.3%), горнопромышленные районы провинций Матабелеленда (38.2%) и приграничные населенные пункты Восточного Матабелеленда (45.3%). К характерным особенностям эпидемического процесса ВИЧ-инфекции относятся более высокая инфицированность женщин (56.34% от числа инфицированных лиц в возрасте 15−65 лет), особенно молодого возраста (78.95% от инфицированных лиц в возрасте 15−24 года), что обусловлено тендерным неравенством, широким распространением в стране коммерческого секса ради выживания, более высокой уязвимостью женщин к ВИЧ.

Результаты проведенного в ходе настоящего исследования нелинейного корреляционного и регрессионного анализа свидетельствуют о тесной сопряженности эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Выявлена сильиая прямая статистически значимая корреляционная связь между: распространенностью ВИЧ-инфекции и общей заболеваемостью туберкулезом (гху=0.773, р<0.05) — распространенностью ВИЧ-инфекции и заболеваемостью ЛТБ+ (гху=0.707, р<0.05) — удельным весом инфицированных ВИЧ среди населения в возрасте 15−65 лет и общей заболеваемостью туберкулезом (гху-0.923, р<0.01) — удельным весом инфицированных ВИЧ среди населения в возрасте 15−65 лет и заболеваемостью ЛТБ+ (гху⁰.926, р<0.01). Полученные регрессионные модели положены в основу одного из направлений деятельности в рамках диагностического и управленческого блоков национальной системы эпидемиологического надзора за туберкулезом — прогнозирования эффективности мероприятий профилактического и противоэпидемического характера, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, в отношении эпидемического процесса туберкулеза. Так, в частности, при реализации мероприятий, обеспечивающих снижение удельного веса ВИЧ-инфицированных среди лиц 15−65 лет на 20% от уровня 2005 года (с 23.52% до 18.82%) ожидаемое снижение общей заболеваемости туберкулезом составляет 24.06% (с 388.06 °/0000 до 294.69 70 000), заболеваемости ЛТБ+ - 23.17% (с 101.11 7оооо До 77.68 70 000).

В соответствии с планом настоящего исследования, выполнена адаптация оригинального метода оценки эпидемиологического риска к целям выделения территорий риска и динамического наблюдения за эпидемическим процессом туберкулеза на основе рассчитанных автором универсальных региональных и национальных критериев оценки эпидемической ситуации при осуществлении эпидемиологического надзора. В качестве оцениваемых параметров при этом выступали годовые показатели (в целях мониторинга) и среднемноголетние уровни (при ранжировании территорий по эпидемической ситуации) с определением степени эпидемиологического риска по пяти градациям — от низкой до очень высокой.

Рассчитанный за период 1996;2005 годы для государств южной области Африканского региона ВОЗ фоновый риск общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом составляет 271.49 700 005 заболеваемости ЛТБ+ - 76.98 7оооо? оценочной общей заболеваемости туберкулезом — 380.44 70 000, оценочной заболеваемости ЛТБ+ - 156.92 700 005 оценочной распространенности туберкулеза — 474.31 7000о и смертности от туберкулеза — 75.33 70 000. За период 1996;2005 годы и в 2005 году по показателям регистрируемой общей заболеваемости для Республики Зимбабве диагностирован повышенный эпидемиологический риск (Wi = 1.702 и 1.432, что соответствует шестому и седьмому ранговым местам среди стран юга Африки). По регистрируемой заболеваемости ЛТБ+ Республика Зимбабве занимает седьмые ранговые места при повышенной степени эпидемиологического риска (Wi соответственно 1.843 и 1.207). Оказалось, что при оценке на основе оценочных показателей, рассчитываемых экспертами ВОЗ, риск заболеваемости туберкулезом в Республике Зимбабве существенно выше — по общей заболеваемости туберкулезом высокий за период 1996;2005 годы (Wi = 3.083, второе ранговое место) и повышенный в 2005 году (Wi = 2.722, пятое ранговое место), по заболеваемости ЛТБ + высокий при нормированных показателях эпидемиологического риска соответственно 3.541 и 3.046 (второе и седьмое ранговые места). По распространенности туберкулеза и смертности от туберкулеза за период 1996;2005 годы в Республике Зимбабве, занимающей третьи ранговые места среди государств юга Африки, определен соответственно повышенный (Wi = 2.010) и высокий (Wi = 3.272) эпидемиологический риск, в 2005 году — повышенный по обоим показателям (Wi соответственно 1.672 и 2.684, вторые ранговые места).

На основе национальных критериев оценки эпидемической ситуации за период 1996;2005 годы очень высокий эпидемиологический риск общей заболеваемости туберкулезом при фоновом показателе 216.96%000 диагностирован в городах Читунгвиза и Булавайо (W/ соответственно 12.956 и 5.873), высокий — в городе Хараре (W/ = 3.387) и провинции Масвинго (Wi = 3.293). В 2005 году первые три ранговых места при очень высокой степени эпидемиологического риска занимают город Читунгвиза, провинция Масвинго и город Булавайо (Wi соответственно 14.435, 6.024 и 5.873). При фоновом риске заболеваемости туберкулезом легких 190.06 °/0000 первые ранговые места с очень высокой степенью эпидемиологического риска как за период 1996;2005 годы, так и в 2005 году занимает город Читунгвиза (Wi соответственно 10.577 и 12.619), с высокой — Булавайо (3.214 и 3.239). По заболеваемости ЛТБ+ наиболее неблагополучная эпидемическая ситуация за период 1996;2005 годы характерна для всех трех муниципальных административных округов где эпидемиологический риск расценивается как очень высокий с максимальной величиной частного нормированного показателя в городе Читунгвиза (Wi = 3.293) при фоновом эпидемиологическом риске 68.80 °/0000. Высокая степень эпидемиологического риска отмечена в провинциях Южный и Северный Матабелеленд (W/ соответственно 4.161 и 3.668). В 2005 году очень высокий эпидемиологический риск диагностирован в городах Читунгвиза (26.475), Булавайо (10.894) и провинции Южный Матабелеленд (6.990). При оценке по комплексному показателю эпидемиологического риска наиболее неблагополучная ситуация по туберкулезу за период 19 962 005 годы сложилась в городах Читунгвиза (W = 28.027), Булавайо (15.609), Хараре (11.920) и в провинции Южный Матабелеленд (5.781), в 2005 году во всех трех муниципальных административных округах, прежде всего также в городе Читунгвиза (34.135), а среди провинций — в Южном Матабелеленде и Масвинго.

Поставленные задачи предпринятого диссертационного исследования предопределили необходимость проведения анализа организации и эффективности системы противотуберкулезных мероприятий в Республике Зимбабве, результаты которого позволили определить и сформулировать следующие приоритетные задачи по ее оптимизации:

1. Внесение в Национальную программу по борьбе с туберкулезом корректив с учетом специфики современной эпидемической ситуации, обусловленной эпидемией ВИЧ-инфекции и широким распространением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. Представляется целесообразным объединение и единое финансирование Национальных программ по борьбе с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией с целью реализации стратегии единого подхода к борьбе с данными заболеваниями.

2. Подготовка специалистов-консультантов с высшим медицинским образованием в области фтизиатрии. Укомплектование учреждений государственной системы здравоохранения врачами-фтизиатрами (на первом этапе — центральных госпиталей в провинциях и крупных городах). Организация постоянно действующей системы по подготовке и переподготовке сотрудников учреждений первичной медико-санитарной помощи по вопросам выявления, лечения и профилактики туберкулеза, организации и проведения противоэпидемических мероприятий.

3. Мероприятия по улучшению медицинской помощи в рамках общей лечебной сети. Организация в центральных госпиталях провинций и крупных городов, центральных районных больницах и муниципальных медицинских учреждениях специализированных отделений с выделением коечного фонда для стационарного лечения больных туберкулезом. Государственная регламентация и внедрение единого алгоритма оказания противотуберкулезной помощи для всех медицинских учреждений страны (государственных, муниципальных и частных) в целях обеспечения: максимально раннего выявления случаев туберкулезаповышения качества клинико-диагностической и лабораторной диагностики, включая применение бактериологических методов исследования с определением чувствительности к химиотерапевтическим препаратам и идентификацией выделенных культур микобактерий до вида как у больных туберкулезом легких, так и у больных внелегочными формами заболеванияэффективности лечения больных.

4. Расширение противотуберкулезных мероприятий за рамки стратегии DOTS, прежде всего за счет применения методов активного целенаправленного раннего выявления латентной туберкулезной инфекции и случаев заболевания туберкулезом в отношении территорий и групп повышенного риска, включая активную целевую туберкулинодиагно-стику и флюорографические обследования.

5. Организация и проведение профильных научных исследований как клинико-диагностической, так и эпидемиологической направленности.

6. Обеспечение осуществления эффективного эпидемиологического надзора.

Предлагаемая модель эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве соответствует традиционной схеме и включает три блока — информационный (подсистема информационного обеспечения), диагностический (подсистема эпидемиологического анализа) и управленческий (подсистема разработки управленческих решений). Содержание и объем мероприятий при осуществлении эпидемиологического надзора определяются национальной спецификой и особенностями эпидемической ситуации в стране. При выполнении настоящей диссертационной работы значительное внимание было уделено совершенствованию подсистемы эпидемиологического анализа, основной целью которой является подготовка аналитических обобщений и экспертных оценок, позволяющих получить системное представление для принятия оперативных управленческих решений и разработки комплекса оптимизационных мероприятий, направленных на борьбу с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.