Методы терапевтической коррекции микроциркуляции и системы гемостаза в профилактике тромбозов сосудистых реконструкций у больных с синдромом Лериша
Несмотря на появление различных методов консервативной коррекции, оперативный метод остается наиболее эффективным в лечении атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей. Хирургическое лечение позволяет быстро устранить причину ишемии органов тканей, восстановить кровоток по магистральным сосудам. К сожалению, в послеоперационном периоде сохраняется высокий процент осложнений, который может… Читать ещё >
Содержание
- ВВЕДЕНИЕ
- ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
- ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- 2. 1. Клиническая характеристика обследуемых пациентов
- 2. 2. Методика исследования тканевой и мышечной микроциркуляции с помощью радиоциркулографа НШ
- 2. 3. Методика проведения лечебного плазмафереза прерывистым способом с помощью рефрижераторной центрифуги РЦ
- 2. 4. Методика проведения гипербарической оксигенации
- 2. 5. Методы топической диагностики облитерирующего атеросклероза аорты и магистральных артерий нижних конечностей
- 2. 5. 1. Дуплексное ультразвуковое сканирование аорты и артерий нижних конечностей
- 2. 5. 2. Ангиография
- 2. 6. Функциональное исследование системы гемостаза и фибринолиза
- 2. 6. 1. Метод гемокоагулографии
- 2. 6. 2. Исследование агрегационных свойств тромбоцитов
- 2. 6. 3. Прочие методы исследования системы гемостаза
- 2. 7. Исследование липидного спектра крови
- 2. 8. Другие лабораторные методы исследования
- 2. 9. Методы статистической обработки
ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ЛИПИДНОГО СПЕКТРА, ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ PACK У БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 54 3.1. Сравнительная характеристика показателей кожного кровотока, лимфотока, мышечного кровотока у здоровых добровольцев и больных, страдающих атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей
3.2. Характеристика состояния липйдного спектра плазмы крови у больных с облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей
3.3. Оценка функционального состояния системы гемостаза и фибринолиза у больных с атеросклеротическим стенозированием аорты и артерий нижних конечностей
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
4.1. Сравнительная характеристика результатов лечения больных атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей методом терапевтической коррекции и методом ГБО
4.2. Результаты лечения больных атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей методом плазмафереза
4.3. Эффективность комплексного метода лечения при облитерирующем атеросклерозе аорты и артерий нижних конечностей
4.3.1. Оценка комплексного метода при лечении больных с облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей
4.3.2.Комплексный метод в качестве предоперационной подготовки к реконструктивной операции 124
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 129
ВЫВОДЫ 141 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 143 УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ А1 — амплитуда первой волны агрегации тромбоцитов А2 — амплитуда второй волны агрегации тромбоцитов АББШ — аорто-бедренное бифуркационное шунтирование Адез — амплитуда дезагрегации тромбоцитарных агрегатов АД — артериальное давление АДФ — аденозиндифосфат Ап — начальный показатель гемостазиограммы АРП-01 — портативный анализатор реологических свойств крови АСБ — атеросклеротическая бляшка АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время ВР — время рекальцификации ГБО — гипербарическая оксигенация ИА — индекс атерогенности ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВО — индекс венозного оттока к — константа тромбина КСП — коэффициент светопропускания КТ — компьютерная томография ЛП — латентный период ЛПВП — липопротеины высокой плотности ЛПНП — липопротеины низкой плотности ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности МА- максимальная плотность сгустка МКП — мышечный кровоток в покое ММК — максимальный мышечный кровоток МРТ — магнитно-резонансная томография НПА — наружная подвздошная артерия ОПА — общая подвздошная артерия ОХС — общий холестерин
1111СС — показатель периферического сосудистого сопротивления ПТВ — протромбиновое время ПТИ — протромбиновый индекс ПФ — плазмаферез г — время реакции
PACK — регуляция агрегатного состояния крови СА — спонтанная агрегация Т — время начала лизиса тромба ТВ — тромбиновое время ТГ — триглицериды ТПГ — толерантность плазмы к гепарину УЗИ — ультразвуковое исследование F — показатель ретракции — лизиса ХИАНК — хроническая ишемия артерий нижних конечностей
Методы терапевтической коррекции микроциркуляции и системы гемостаза в профилактике тромбозов сосудистых реконструкций у больных с синдромом Лериша (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Актуальность работы. Патология со стороны сердечно-сосудистой системы занимает первое место в структуре заболеваемости в развитых странах мира.
Главной причиной развития патологии со стороны сердечно-сосудистой системы является атеросклероз.
Выделяют несколько основных факторов, приводящих к развитию атеросклероза. Одним из них является дислипопротеидемия (повышение уровня атерогенных фракций).
Существуют различные методы лечения данного нарушения, из медикаментозных методов наиболее эффективными являются ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы или статины, но применение этих препаратов может вызывать ряд серьезных побочных эффектов. Из инвазивных методов широкое применение получил плазмаферез, который положительно влияет на дислипопротеидемию, уменьшает атерогенность плазмы и препятствует росту атеросклеротической бляшки. Недостатком плазмафереза является его слабое влияние на другой фактор развития атеросклероза — гиперкоагуляцию.
Нарушение реологических свойств крови, гиперкоа1уляционные сдвиги, повышение агрегационной активности тромбоцитов и угнетение фибринолиза являются основной причиной развития тромбоэмболических осложнений.
В настоящее время для улучшения реологических свойств крови существует множество препаратов: дезагреганты, декстраны, непрямые антикоа1улянты, но особое место занимают антикоа1улянты нового поколения, так называемые, низкомолекулярные гепарины (фрагмин, клексан, фраксипарин), которые намного эффективнее гепарина, легки в применении и не вызывают осложнений. Для борьбы с ишемией и гипоксией органов и тканей в настоящее время широко используется метод гиперборической оксигенации, который способен ликвидировать кислородную недостаточность и принудительно насыщать ткани кислородом.
Несмотря на появление различных методов консервативной коррекции, оперативный метод остается наиболее эффективным в лечении атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей. Хирургическое лечение позволяет быстро устранить причину ишемии органов тканей, восстановить кровоток по магистральным сосудам. К сожалению, в послеоперационном периоде сохраняется высокий процент осложнений, который может достигать 80%. Наиболее частым осложнением в раннем послеоперационном периоде является тромбоз или ретромбоз оперированного сегмента артерий. Многие авторы считают, что к тромбоэмболическим осложнениям наряду с нарушениями в системе PACK приводят нарушения со стороны микроциркуляторного русла.
В связи с тем, что атеросклероз является системным заболеванием, обусловленным множеством различных факторов, необходимо было создать метод комплексного лечения, направленного на основные патогенетические звенья атеросклероза: дислипопротеидемию, нарушения в системе PACK и улучшение микроциркуляции. В предложенный нами комплексный метод лечения, помимо традиционной консервативной терапии, включающей низкомолекулярный гепарин, вошли плазмаферез и ГЪО.
Цель работы. Улучшить результаты реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей на основе комплексного метода исследования микроциркуляции и системы гемостаза, путем разработки, применения метода адекватной антитромботической терапии.
Задачи:
1. Оценить характер расстройств системы регуляции агрегатного состояния крови и липидного спектра у больных с синдромом Лериша до и после реконструкции аорто-бедренного сегмента.
2. Изучить кожный и мышечный кровоток, кожный лимфоток по методике Kety с помощью изотопов Nal131 133Хе и А1Ы у больных с синдромом Лериша до и после реконструкции аорто-бедренного сегмента.
3. Разработать эффективную методику антитромботической терапии с включением плазмафереза и гипербарической оксигенации в дои раннем послеоперационном периоде при реконструкции аорто-бедренного сегмента у больных с синдромом Лериша.
4. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты реконструкции аорто-бедренного сегмента у больных с синдромом Лериша.
Практическая значимость. Комплексный метод эффективно влияет на все патогенетические звенья атеросклероза: снижает атерогенность плазмы, улучшает показатели системы PAGK, гемодинамики и микроциркуляции. В группе больных, получавших комплексное лечение в качестве предоперационной подготовки, в 3 раза снижается количество осложнений. Комплексный метод может применяться как в качестве предоперационной подготовки, так и в качестве самостоятельного метода лечения больных с атеросклерозом.
Профилактическое применение комплексного метода приводит к уменьшению количества сердечно-сосудистых заболеваний, тромбозов, ампутаций, летальных исходов в отдаленном периоде.
Внедрение. Комплексный метод применен для лечения больных с синдромом Лериша и окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей в отделении хирургии сосудов Томской областной клинической больницы, клиниках СибГМУ, МСЧ № 2 г. Томска.
Объём и структура диссертации. Работа состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц и 36 рисунков. Библиографический указатель включает 242 литературных источника, из них 170 отечественных и 72 зарубежных авторов.
141 ВЫВОДЫ.
1. Больные с облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей имеют гиперкоагуляционные сдвиги в системе регуляции агрегатного состояния крови, которые изменяются пропорционально стадии заболевания. Для стадии компенсации характерно отсутствие значимых патологических изменений в состоянии системы регуляции агрегатного состояния крови, функциональная проба выявляет удовлетворительные резервные возможности системы фибринолизадля субкомпенсации характерна активация коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного компонентов гемостаза с угнетением фибринолиза при его сохранных резервахстадии декомпенсации соответствует угнетение коагуляционного гемостаза, активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, фоновая напряжённость фибринолиза с истощением его резервных возможностей. Липидный спектр крови характеризуется выраженной дислипопротеидемией: общий холестерин повышается на 25%, липопротеиды низкой плотности — на 38,7%, триглицериды — на 53,3%, уровень липопротеидов высокой плотности снижается на 44% по сравнению с контрольной группой.
2. Для больных атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей характерно нарушение тканевой и мышечной микроциркуляции, адекватно стадии заболевания: наибольшие изменения претерпевает кожный лимфоток, в стадии декомпенсации показатель.
131 полувыведения А1Ы равен 320±16 минутам, что на 120% больше аналогичного показателя здоровых добровольцев.
3. Курс гипербарической оксигенации при лечении больных с атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей, обусловливает улучшение клинической картины на 60% и уменьшает риск тромбоопасности за счёт активации фибринолиза на 21,6% и снижения агрегационной способности тромбоцитов на 13,3%. Проведение дискретного плазмафереза обеспечивает снижение атерогенности плазмы на 26,2% и профилактику тромбообразования, за счёт снижения коагуляционной активности на 16,3%.
4. Разработанное комплексное лечение облитерирующего атеросклероза аорты и артерий нижних конечностейулучшает клиническую картину на 65,5% - улучшает микроциркуляцию в тканях и мышцах снижает тромбоопасность благодаря угнетению активности коагуляционного (на 18,4%) и сосудисто-тромбоцитарного (на 24%) гемостаза при активации фибринолиза — на 22,6%, снижает атерогенность плазмы на 28,3%. Проведение курса комплексного лечения в качестве предоперационной подготовки снижает на 42,4% количество осложнений в раннем послеоперационном периоде и улучшает качество жизни в отдаленном периоде у данной категории больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Курс комплексного лечения при облитерирующем атеросклерозе аорты и артерий нижних конечностей длительностью 12 дней как самостоятельный метод коррекции и в качестве предоперационной подготовки к реконструктивным операциям на артериях включает ежедневные сеансы оксигенобаротерапии в режиме 1,8 ATA общей продолжительностью 70 мин (15 мин — компрессия, 40 мин — изопрессия, 15 мин — декомпрессия), проведение 3 процедур плазмафереза с интервалом в 48 ч и элиминацией 400 ± 50 мл плазмы за сеанс на фоне инъекций дезагрегантов, ангиопротекторов, сосудорасширяющих препаратов, низкомолекулярных гепаринов.
2. Курс комплексного лечения при облитерирующем атеросклерозе аорты и артерий нижних конечностей может применяться как у оперированных, так и леченных консервативно пациентов для поддержания достигнутого эффекта и предупреждения прогрессирования атеросклеротического процесса необходимо регулярное проведение курса комплексного лечения три раза в год.