Пальпация желчного пузыря

Пальпируют под краем печени, на пересечении наружного края правой прямой мышцы с реберной дугой.

В норме желчный пузырь не пальпируется, при патологии определяется в виде грушевидного тела различной величины.

При сдавлении общего желчного протока опухолью (обычно это рак головки поджелудочной железы) может пальпироваться растянутый безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазъе). Увеличение желчного пузыря на фоне желтухи и в отсутствие желчной колики — признак обструкции внепеченочных желчных путей злокачественной опухолью.

Специальные приемы пальпации:

• — симптом Мюсси — Георгиевского (френикус-симптом) — боль возникает при надавливании между ножками правой грудино-ключичнососцевидной мышцы;
• — симптом Кера — выявление боли в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации;
• — симптом Мерфи—Образцова — выявление болезненности при пальпации области желчного пузыря при глубоком вдохе и некотором втягивании живота;
• — надавливание пальцем в точке Макензи — место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой;
• — надавливание пальцем в точке Боаса — на уровне X—XI грудных позвонков по паравертебральной линии;
• — выявление зон Захарьина — Геда — зон выраженной болезненности и гиперчувствительности кожи вокруг точек Макензи и Боаса;
• — симптом Алиева — давление на точки Макензи и Боаса вызывает не только локальную боль, но и боль, идущую к желчному пузырю;
• — симптом Пекарского — при надавливании на мечевидный отросток возникает болезненность (признак вторичного солярита — воспаления солнечного сплетения при хроническом холецистите).

Пальпация селезенки

Правила пальпация селезенки по Образцову — Стражеско.

Положение больного: лежа на правом боку с согнутой в колене левой ногой и выпрямленной правой (по Сали). Обе кисти сложены вместе и подложены под правую щеку больного (рис. 20.7).

Положение врача: сидит справа от больного лицом к нему.

Рис. 20.7. Пальпация селезенки

Первый момент: правую (пальпирующую) руку врач кладет плашмя со слегка согнутыми пальцами на область левого подреберья параллельно реберной дуге так, чтобы указательный и средний пальцы находились примерно у места прикрепления X ребра к реберной дуге. Левую руку кладет плашмя на левую половину грудной клетки, оказывая на нее некоторое давление. Этим достигается ограничение экскурсии грудной клетки при дыхании и создаются условия для более активного движения диафрагмы.

Второй момент: поверхностным движением пальцев правой руки сдвигают кожу вниз на 3—4 см.

Третий момент: во время выдоха больного руку погружают в левое подреберье, образовав при этом как бы карман из брюшной стенки.

Четвертый момент: оставляя пальцы правой руки на месте, просят больного глубоко вдохнуть. Край селезенки, опускаясь во время вдоха вниз, обходит пальпирующие пальцы и создает тактильные ощущения. Если при первой попытке пальпация не удалась, ее повторяют, сколько необходимо.

В норме селезенка не доступна пальпации, нижний край ее находится на 3—4 см выше реберной дуги. Если удалось пальпировать край селезенки у края реберной дуги, то считается, что она увеличена примерно в 1,5 раза.

Селезенка плотная при хроническом лимфолейкозе, миелолейкозе, хронических инфекциях (сифилис, малярия, туберкулез), наследственных гемолитических анемиях, циррозе печени, длительном застое, портальной гипертензии. Селезенка сохраняет мягкую консистенцию при острых инфекционных заболеваниях (например: сепсис, брюшной тиф).

Аускультация

При аускультации живота можно услышать сосудистый шум над расширенными коллатеральными венами. Иногда сосудистый шум возникает при циррозе печени над большими узлами регенерации, реже — над опухолями. При опухолях печени, переходе воспаления на брюшину (при перигепатите, перихолецистите) может выслушиваться шум трения над областью правого подреберья. У больных холециститом шум трения является признаком распространения воспалительного процесса на все слои стенки желчного пузыря и возможной ее перфорации. При перисплените шум трения выслушивается в левом подреберье. Напоминает шум трения плевры.