Суставный синдром при раннем ревматоидном артрите и системных заболеваниях соединительной ткани (клинико-инструментальное исследование)

Ревматические болезни характеризуются широкой распространенностью, склонностью к прогрессированию, снижению трудовых возможностей общества, значительными экономическими потерями (В.А.Насонова с соавт., 2001, 2003; Н. А. Шостак, 2003; О. М. Фоломеева и соавт., 2005). Среди болезней ревматического профиля особое теоретическое и медико-социальное значение имеют остеоартроз, ревматоидный артрит и другие ревматические заболевания, сопровождающиеся поражениями суставов. Недавнее многоцентровое исследование 'отечественных ревматологов из 5 регионов России выявило высокую летальность у больных с остеопоретическими переломами шейки бедра (В.А.Насонова с соавт., 2003).

Эти заболевания способствуют развитию деструктивных изменений суставов и их анкилозированию, формированию хондроидной метаплазии тканей сустава, вывихам и подвывихам, что, в свою очередь, приводит к стойкой функциональной недостаточности опорио-двигателыюго аппарата, а нередко и к ранней инвалидизации больных (В.И.Мазуров, А. Н. Лила, 2000; В. В. Бадокин, 2003; Д. Е. Каратеев, 2003, 2004).

Социальная значимость самого распространенного заболевания суставовостеоартроза, в частности гонартроза, проявляется инвалидизирующей симптоматикой приблизительно у 10% населения старше 55 лет, у четверти из которых развивается выраженная инвалидизация (Л.И.Алексеева, 2000; В. И. Маколкин, И. В. Меньшикова, 2005; D.T.Felson, 2000; G. Peat et al., 2001; K.M.Jordan et al., 2003).

При аутоиммунных заболеваниях организм человека утрачивает толерантность к антигенам собственных тканей, и прежде всего суставных, что приводит к развитию специфической иммунной реакции лимфоидных клеток синовиальной мембраны на антигены собственных суставных тканей (Я.А.Сигидин, Г. В. Лукина, 2001).

В последние годы все большее распространение в клинической практике получили ультразвуковые методы исследования суставов, которые позволяют визуализировать костные структуры, поверхностные и глубоко расположенные мягкотканные структуры, определять наличие «скрытого» синовита, клинически не выявляемой кисты Бейкера (А.Дахи и совт., 1994; С. ГЛуговец и соавт., 1998; Беленький А. Г. и соавт., 2003; Е. М. Зайцева и соавт., 2006; Sattler Н., Hardland U., 1989; Van Holsbeek М., 1991; M. Backhaus et al., 1999). Ультразвуковое исследование сустава может реально помочь в проведении дифференциальной диагностики воспалительных и дегенеративных поражений суставов (Р.А.Хабиров и соавт., 2001). Метод артрососнографии является высоко чувствительным методом исследования на доклинической стадии заболевания (М.В.Северинова и соавт., 2001).

В то же время суставной синдром при раннем РА и системных заболеваниях соединительной ткани изучен в меньшей степени, также как и патология периартикулярных тканей.

Изложенные обстоятельства определили цель и задачи нашей работы.

Цель исследования: Определить клинико-функциональиые и структурные особенности поражения суставов при раннем ревматоидном артрите и системных болезнях соединительной ткани.

Задачи исследования:

Изучить клинические особенности суставного синдрома при раннем ревматоидном артрите, системной красной волчанке и системной склеродермии.

Дать артросонографическую характеристику поражений суставов при раннем РА и СЗСТ.

Выявить особенности патологии мягкотканных структур при поражении •суставов у больных ранним РА и СЗСТ.

Научная новизна.

В настоящей работе впервые на основании клинико — инструментальных данных дана артросонографическая характеристика поражений коленных, тазобедренных, лучезапястных суставов и суставов кистей при раннем РА и СЗСТ, а также выявлены клинико — инструментальные особенности суставного синдрома. Впервые проведена сравнительная оценка структур суставов, по данным АСГ, при СКВ и ССД, что позволило определить наличие различий и сходств по ультразвуковой картине внутрисуставного и внесуставного воспаления, деструктивных и дегенеративных изменений при этих заболеваниях.

Практическая значимость.

Внедрение в повседневную практику АСГ у больных РБ позволяет своевременно диагностировать как воспалительные изменения внутрисуставной и внесуставной локализации не только в суставах с клиническими проявлениями воспаления, но и при отсутствии таковых, так и деструктивные изменения. Применение АСГ помогло выявить новые клинико — инструментальные s 1 ¦ особенности суставного синдрома при раннем РА: преобладание внутрисуставного воспаления в коленных и пястно-фаланговых суставах, внесуставного воспаления в лучезапястных, суставах кистей и коленных суставах, снижение эхоплотности периартикулярныхтканей. При СЗСТ также были обнаружены особенности суставного синдрома: повышение эхоплотности периартикулярных тканей, в том числе при системной красной волчанке (СКВ) преобладали признаки внесуставного воспаления с преимущественным вовлечением коленных суставов, при системной склеродермии (ССД) -дегенеративные изменения в тазобедренных и внесуставное воспаление в коленных суставах. Данное открытие даст возможность проводить более раннюю, точную диагностику раннего РА и СЗСТ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Внутрисуставное воспаление является наиболее характерным для раннего РА с преимущественной локализацией в коленных и ПЯФ суставах, внесуставное воспаление — в лучезапястных, суставах кистей и коленных суставах.

2. При СЗСТ преобладают признаки внесуставного воспаления с преимущественной локализацией в коленных суставах.

3. Частота выявления признаков внутрисуставного воспаления и выраженность зависят от степени активности и рентгенологической стадии у больных с ранним РА, а также от степени активности при ССД.

4. В клинически интактных суставах чаще выявляются признаки внесуставного воспаления.

5. Деструктивные и дегенеративные измеиения ири раннем РА зависят от стадии заболевания.

6.. Эхогенпость периартикулярных тканей при раннем РА снижена, при СЗСТ повышена.

7. Артросонография является объективным методом диагностики состояния структур суставов при раннем РА и СЗСТ.

выводы.

1. Внутрисуставное воспаление явилось наиболее характерным проявлением раннего ревматоидного артрита с преимущественной локализацией процесса в коленных суставах (63,1%), пястпо-фаланговых суставах II (60,5%) и III (52,5%) пальцев. Площадь надколенниковой сумки и шеечно — капсулярное расстояние были достоверно больше в суставах с признаками внутрисуставного воспаления (р < 0,01). Толщина синовиальной оболочки коррелировала с площадью надколенниковой сумки (г = 0,57, р = 0,002). Виесуставные проявления чаще определялись в лучезапястных суставах (82,6%), суставах кистей (68,8% -78,6%) и коленных суставах (76,5%).

2. При системной красной волчанке преобладали признаки внесуставного воспаления с преимущественным вовлечением коленных суставов (56,6%), при частоте внутрисуставных изменений (26,6%). Толщина синовиальной оболочки в коленных суставах не коррелировала с площадью надколенниковой сумки (г = 0,2- р=0,08).

При системной склеродермии преобладали дегенеративные изменения в тазобедренных суставах (76,5%), представленные эхоуплотнениями периартикулярных тканей, и внесуставное воспаление в коленных суставах (48,3%). Толщина синовиальной оболочки в коленных суставах коррелировала с площадью надколенниковой сумки (г = 0,57, р = 0,002), а в суставах кистей отмечалось не снижение, а повышение эхоплотности синовиальной оболочки.

3. Частота выявления внутрисуставного воспаления не зависела от степени активности при системной красной волчанке (р > 0,05), при раннем ревматоидном артрите и системной склеродермии увеличивалась вместе со степенью активности во всех суставах за исключением лучезапястного.

4. Между выраженностью, частотой обнаружения воспалительного процесса и рентгенологической стадией заболевания при ревматоидном артрите отмечалась обратная связь во всех исследуемых суставах (г = - 0,57- р=0,001), что отражает этапность течения болезни.

5. Среди 513 (51,9%>) интактных суставов при раннем РА ультразвуковые признаки внутрисуставного воспаления имели место в 110 (21,4%), внесуставные изменения диагностированы в 252 (49,1%) суставах, что позволяет использовать метод артросонографии для диагностики латентного течения заболевания.

6. При раннем ревматоидном артрите частота выявления деструктивных изменений увеличивалась со стадией заболевания, а толщина хряща на мыщелках.

177 бедренных костей достоверно уменьшалась. Деструктивные изменения имели обратную связь с выраженностью воспалительного процесса (г=-0,4- р=0,001).

7. При СЗСТ дегенеративные изменения (76,5%), представленные эхоуплотнением периартикулярных тканей, и деструктивные изменения в суставах кистей (21,3% - 31,6%) чаще выявлялись при системной склеродермии и не имели связи с выраженностью воспалительного процесса.

8. Эхогенность периартикулярных тканей при раннем ревматоидном артрите была снижена, тогда как при системной красной волчанке и системной склеродермии отмечалось её повышение, что отражает преобладание экссудативных процессов при раннем РА и пролиферативных изменений с развитием фиброза при системной склеродермии и системной красной волчанке.

9. Артросонография позволяет выявлять изменения как воспалительного, так и деструктивного характера при всех нозологических формах и может быть использована для диагностики суставного синдрома при раннем РА и СЗСТ.

Практические рекомендации.

1. Артросонографическос исследование рекомендуется проводить при подозрении на воспаление при всех нозологических формах для того, чтобы уточнить характер, степень выраженности и локализацию воспаления, в том числе и субклинического.

2. Артросонографию следует проводить на ранних стадиях заболевания для оценки состояния структур суставов с целью дифференциальной диагностики.

3. Артросонография должна проводиться в ходе лечения для определения результатов терапии.