Роль и значимость ультразвуковой оценки показателей мозгового кровотока при оптимизации гипотензивной терапии у пациентов с артериальной гипертензией

Актуальность исследования определяется распространенностью артериальной гипертензии (АГ) в популяции и ее ролью как фактора риска и одновременно одной из основных причин развития нарушений кардиального и церебрального кровообращения.

Частота АГ в различных возрастных группах и регионах по данным ряда авторов варьирует от 3 до 30% [15, 19, 20, 37, 49]. Так, по результатам обследования репрезентативной выборки распространенность артериальной гипертензии в России составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин — 41,1% [37], прогрессивно увеличиваясь с возрастом.

Учитывая сложности и часто малую эффективность терапевтических мероприятий у пациентов с развившимися осложнениями АГ, в настоящее время на первый план выходят проблемы раннего выявления и адекватной медикаментозной коррекции повышенного артериального давления (АД), а также разработки способов преодоления вторичных органных и системных изменений, сопряженных с длительным повышением системного АД.

В соответствии с рекомендациями, содержащимися в Первом докладе экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1) [37], целью лечения больных с АГ является максимальное снижение общего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и летальности от них, которое предполагает не только нормализацию уровня артериального давления, но и коррекцию всех имеющих место факторов риска.

До настоящего времени недостаточно определенным остается вопрос о степени снижения АД у каждого конкретного больного, несмотря на данные многочисленных исследований, определяющих общие направления при проведении гипотензивной терапии [19, 37, 49]. В соответствии с их результатами, целью лечения является достижение оптимальных (<120/<80 мм рт. ст.) или нормальных (<130/<85 мм рт. ст.) (ВОЗ [37]) показателей АД (в общем случае — <140/<90 мм рт. ст.) с максимально допустимой величиной фонового АД до 150/90 мм рт. ст.

Наибольшие сложности при проведении гипотензивной терапии возникают при определении оптимальных показателей АД в связи с отсутствием объективных критериев их верификации.

Формирование и прогрессирование АГ сопровождается вторичными изменениями в различных органах и тканях, прежде всего, в так называемых, органах-мишенях. Наиболее выраженной и развивающейся уже в начальный период заболевания является компенсаторная перестройка церебральной сосудистой системы. При этом имеют место гипертрофия гладкомышечных элементов стенки артериальных сосудов и повышении их тонуса за счет активации симпатической нервной системы, наблюдаемой на ранних стадиях заболевания [5, 11, 49]. Результатом компенсаторных преобразований церебральных сосудов является смещение границ функционирования (как верхней, так и нижней) механизмов ауторегуляции мозгового кровотока вправо, т. е. к более высоким показателям системного АД. Обеспечение постоянства церебральной циркуляции внутри ауторегуляторного диапазона опосредуется взаимодействующими между собой миогенным, метаболическим, эндотелиальным, неврогенным и гуморальным механизмами ауторегуляции.

При оптимальном уровне АД и отсутствии изменений газового состава крови спонтанная активность ауторегуляторных механизмов мозгового кровотока минимальна [27]. В связи с этим, как у практически здоровых лиц, так и у больных с АГ при предъявлении функциональных нагрузок различной направленности должно наблюдаться развитие однотипного по выраженности ответа, который может быть успешно детектирован и оценен с применением комплекса неинвазивных ультразвуковых методов, прежде всего — транскраниального дуплексного сканирования. Диапазон АД, предусматривающий наличие подобных реакций, называется гомеостатическим и является оптимальным для поддержания церебрального кровотока на уровне, необходимом для нормального функционирования структур головного мозга [24, 27, 116]. Границы данного диапазона при артериальной гипертензии неизвестны.

Таким образом, в основу объективизации величины оптимального АД может быть положена оценка фонового уровня мозгового кровотока и активности ауторегуляторных реакций на различные виды стимуляции.

Из используемых в настоящее время инструментальных методов исследования для этих целей наиболее приемлемым является ультразвуковой — дуплексное сканирование с применением функциональных нагрузочных тестов миогенной и метаболической направленности. Метод прост, доступен, относительно дешев, неинвазивен, результаты его хорошо воспроизводятся [21].

В связи с вышесказанным целью настоящей работы явилась оценка оптимального уровня артериального давления у неврологически асимптомных пациентов с артериальной гипертензией.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить фоновые допплеровские показатели церебрального кровотока при различных уровнях системного артериального давления у неврологически асимптомных пациентов с артериальной гипертензией в сравнении с таковыми у практически здоровых нормотензивных лиц методом дуплексного сканирования.

2. Оценить закономерности изменения индуцированных ультразвуковых показателей мозгового кровотока с применением функциональных нагрузочных тестов миогенной и метаболической направленности у больных с артериальной гипертензией при различных вариантах и степени выраженности изменений артериального давления.

3. Выделить наиболее информативные ультразвуковые критерии для определения оптимального уровня артериального давления.

4. На основании результатов комплексной ультразвуковой оценки состояния церебрального артериального кровообращения определить границы гомеостатического диапазона АД у больных с артериальной гипертензией.

Для решения перечисленных задач обследовано 100 неврологически асимптомных пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц без признаков повышения системного артериального давления. Всем лицам, включенным в исследование, было выполнено дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне для исключения патологии, оказывающей влияние на фоновые показатели церебрального кровотока и параметры цереброваскулярной реактивности, транскраниальное дуплексное сканирование с проведением функциональных нагрузочных проб с физической нагрузкой (метаболический тест) и нитроглицерином (миогенный тест).

Научная новизна. В результате исследования впервые разработаны объективные критерии верификации оптимальной величины системного артериального давления у неврологически асимптомных пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией. Доказано, что при оптимальном уровне системного артериального давления фоновые показатели церебрального кровотока и параметры цереброваскулярной реактивности, полученные при функциональном нагрузочном тестировании миогенной и метаболической направленности, соответствуют таковым у лиц без признаков повышения системного артериального давления. Впервые определены границы гомеостатического диапазона артериального давления при артериальной гипертензии.

Теоретическая значимость. Объективно доказано существование у пациентов с АГ гомеостатического диапазона системного артериального давления, внутри которого показатели церебрального кровотока в покое соответствуют таковым у практически здоровых нормотензивных лиц, а активность функционирования локальных механизмов регуляции тонуса церебральных сосудов минимальна и не отличается от нормальной.

Продемонстрировано, что гомеостатический диапазон АД находится внутри ауторегуляторного.

Практическая значимость. Полученные данные могут использоваться в качестве объективного обоснования оптимального уровня АД при подборе и оптимизации гипотензивной терапии у неврологически асимптомных пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией без сопутствующего системно гемодинамически значимого атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий вне гипертонических кризов.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования были опубликованы в научно-практических журналах в виде научных статей, а также используются в целях оптимизации гипотензивной терапии у пациентов с артериальной гипертензией, находящихся на амбулаторном и стационарном лечении в Клинической больнице № 6 ФУМБЭП при МЗ РФ, Клинике ГНЦ — ИБФ, Поликлинике п. Тамары г. Батуми Аджарской Автономной Республики (Грузия).

Положения, выносимые на защиту.

1. Оценка фоновых и индуцированных показателей кровотока в средней мозговой артерии с применением транскраниального дуплексного сканирования может быть использована для объективизации уровня оптимального артериального давления у неврологически асимптомных пациентов с артериальной гипертензией с целью оптимизации гипотензивной терапии.

2. Гомеостатический диапазон артериального давления существует, находится внутри ауторегуляторного и имеет постоянные фиксированные границы.

3. Внутри гомеостатического диапазона артериального давления фоновые показатели мозгового кровотока и параметры цереброваскулярной реактивности у пациентов с артериальной гипертензией соответствуют таковым у лиц без признаков повышения системного артериального давления.

4. При выходе показателей системного артериального давления за указанные границы имеет место напряжение функции миогенного и (или) метаболического механизмов ауторегуляции мозгового кровотока, что может быть выявлено при нагрузочной стимуляции.

выводы.

1. Фоновые допплеровекие показатели мозгового кровотока у обследованных неврологически асимптомных пациентов с артериальной гипертензией статистически достоверно не отличались от таковых у лиц без признаков повышения системного артериального давления, что свидетельствовало о соответствии его уровня в момент исследования границам ауторегуляторного диапазона.

2. Показатели цереброваскулярной реактивности у больных с артериальной гипертензией, определенные при нагрузочном тестировании с использованием миогенной и метаболической проб вазодилататорной направленности, не отличались от нормативных значений в фиксированных интервалах изменений систолического, диастолического и среднего артериального давления в момент исследования, соответствующих гомеостатическому диапазону или оптимальному уровню артериального давления.

3. Гомеостатический диапазон находится внутри ауторегуляторного. Границами его являются: снижение среднего артериального давления (определенного как сумма диастолического АД в момент осмотра и трети разницы между систолическим и диастолическим АД в момент осмотра) на 10−15 мм рт. ст., его повышение на 10 мм рт. ст. (в сравнении с условным рабочим уровнем) или снижение систолического АД на 10 мм рт. ст., повышение — на 10 мм рт. ст.- снижение диастолического АД на 10 мм рт. ст., повышение — на 10 мм рт. ст. (во всех случаях — по отношению к условному рабочему уровню).

4. При выходе показателей системного артериального давления за указанные границы имело место напряжение функции миогенного и (или) метаболического механизмов ауторегуляции мозгового кровотока (отражающееся в нарушении выраженности ответов на миогенную и (или) метаболическую стимуляцию различной направленности) при относительном постоянстве фоновых допплеровских характеристик потоков в исследованных брахиоцефальных артериях.

5. Наиболее информативными при определении границ гомеостатического диапазона являются производные показатели, рассчитанные как соотношение абсолютных величин индексов реактивности на миогенную и метаболическую стимуляцию к среднему уровню артериального давления в момент исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При подборе и оптимизации гипотензивной терапии у неврологически асимптомных пациентов с артериальной гипертензией вне гипертонических кризов для объективного определения оптимального уровня артериального давления при известных величинах рабочего АД могут быть использованы следующие границы гомеостатического диапазона АД:

— снижение среднего артериального давления (определенного как сумма диастолического АД в момент осмотра и трети разницы между систолическим и диастолическим АД в момент осмотра) на 10−15 мм рт. ст., его повышение на 10 мм рт. ст. (в сравнении с условным рабочим уровнем) или.

— снижение систолического АД на 10 мм рт. ст., повышение — на 10 мм рт. ст.- снижение диастолического АД на 10 мм рт. ст., повышение — на 10 мм рт. ст. (во всех случаях — по отношению к условному рабочему уровню).

2. Для индивидуального определения оптимального АД (т.е. границ гомеостатического диапазона) необходимо повторное транскраниальное дуплексное сканирование (либо. транскраниальная допплерография) при различных показателях АД в момент исследования с осуществлением миогенной (сублингвальный прием 0,25 мг нитроглицерина) и метаболической (проба с физической нагрузкой) стимуляции и расчетом индексов реактивности. При оптимальном уровне артериального давления индексы реактивности в ответ на пробу с физической нагрузкой (метаболический тест) и нитроглицерином (миогенный тест) соответствуют таковым у лиц без признаков повышения системного артериального давления (нормальные показатели — 1,1−1,3 и 1,1 -1,4 соответственно). Применение данной методики возможно при отсутствии у больного сопутствующей патологии, обусловливающей развитие системных гемодинамических нарушений, прежде всего — стеноокклюзирующих процессов в магистральных артериях головы на шее. Для исключения последних необходимо предварительное проведение дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий.