Состояние гепатобилиарной системы у больных ревматоидным артритом

Ревматологические заболевания на сегодняшний день продолжают оставаться одной из главных причин рано наступающей инвалидизации трудоспособного населения. Ревматоидный артрит (РА) — это аутоиммунное воспалительное заболевание, характеризующееся симметричным воспалением суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов. Заболевание проявляется развитием множественного артрита суставов конечностей, с последующей деструкцией костных суставных фрагментов, появлением анкилозов суставов.

Ревматоидный артрит, несмотря на достижения в его диагностике, профилактике и лечении продолжает оставаться одной из главных причин ранней инвалидизации (10, 33, 90).

РА занимает первое место по распространённости среди воспалительных заболеваний суставов. Литературные данные последних лет показывают, что РА постепенно трансформируется из инвалидизирующего, но не угрожающего жизни, в прогностически неблагоприятное заболевание (174). Социальная значимость РА определяется не только его высокой распространённостью, но и большим материальным ущербом, причиняемым обществу, больному, его семье вследствие высокой нетрудоспособности и рано наступающей инвалидизации (104).

Распространённость РА составляет 0,3−0,5% в популяции, что характеризует значительную заболеваемость, высокий уровень нетрудоспособности и потерю функциональной активности (122'). РА чаще болеют женщины, уровень смертности за последние годы при РА увеличился вдвое. Ежегодная заболеваемость за последние десятилетия сохраняется на довольно высоком уровне, составляя 0,02%. По данным Л. ИБеневоленской, этот показатель составляет 0,34% у женщин и 0,12% - у мужчин (20).

РА манифестирует чаще всего суставным синдромом. Современные представления о патогенезе РА основываются на нескольких взаимодополняющих представлениях, учитывающих: 1) участие Т-лимфоцитов (171) — 2) значение моноцитмакрофагальных клеток, синтезирующих цитокины, которые обладают провоспалительной активностью (122) — 3) роль автономных неиммунных механизмов, определяющих опухолеподобный рост синовиальной ткани, приводящий к деструкции суставного хряща (158, 214).

В настоящее время отказались от взгляда на РА как на локальное поражение суставов. Болезнь, начинаясь с суставного синдрома, постепенно приобретает черты системности: появляются ревматоидные узелки, лим-фоаденопатия, поражение внутренних органов. Суставной синдром и поражение внутренних органов могут протекать одновременно, но иногда симптомы их вовлечения выходят в клинической картине на первый план (амилоидоз почек, гепатоспленомегалия при синдроме Фелти, проявления генерализованного васкулита). Развитие системных проявлений при РА предопределяет неблагоприятное течение заболевания.

Выраженность поражения различных органов и систем при РА обычно отражает тяжесть процесса. Достаточно хорошо изучены изменения со стороны легких, сердца, почек, периферических нервов и других органов и систем при этом заболевании. Одни из этих висцеропатий, например, поражение плевральных оболочек, сердца в большинстве случаев протекают относительно доброкачественно, другие (амилоидоз внутренних органов и почек) существенно осложняют прогноз заболевания.

Нередко же изменения различных органов и систем у больных ревматоидным артритом могут быть обусловлены действием лекарственных препаратов, которые эти больные вынуждены принимать иногда на протяжении долгих лет.

Так, различные поражения желудочно-кишечного тракта, по-видимому, являются как следствием медикаментозной терапии, так и распространением самого патологического процесса на систему пищеварения.

Среди органов пищеварения при РА наименее изучена патология гепа-то-билиарной системы (ГБС). Этому вопросу посвящено относительно небольшое число работ, а полученные данные весьма противоречивы (14, 26,28,97).

Печень представляет собой сложнейший орган, оказывающий огромное влияние на различные системы организма и одновременно подвергающийся многообразным эндои экзогенным воздействиям. Она занимает центральное место в метаболизме, экспрессируя наибольшее количество генов в геноме человека, и выполняет более 5000 функций (201). Без её участия не происходит не один процесс и, в первую очередь, в системе пищеварения.

Так как печень принимает участие во многих видах обмена веществ, её деятельность при РА не может не учитываться при оценке общего состояния больного и коррекции выявленных у него обменных нарушений.

Между тем, современные представления о ревматоидном артрите, как о системном заболевании, позволяет считать исследования, направленные на выявление патологии данной системы вполне оправданными, тем более, что большинство применяемых при лечении РА лекарственных препаратов оказывает гепатотоксическое действие.

Таким образом, учитывая все вышеизложенное, актуальной является проблема исследования состояния ГБС у больных РА, что определило цели и основные задачи нашей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Комплексное изучение состояния гепато-билиарной системы у больных ревматоидным артритом для определения значимости выявленных нарушений в патогенезе заболевания и их влияния на течение РА, а также разработка рекомендаций по коррекции этих нарушений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ;

1. Установить частоту и характер поражения печени и билиарной системы у больных ревматоидным артритом с помощью функциональных и инструментальных методов исследования с учётом течения заболевания, активности и стадии процесса.

2. Определить функциональное состояние печени и желчного пузыря по клиническим, биохимическим и ультразвуковым параметрам.

3. Выявить особенности течения ревматоидного артрита у больных с поражением печени, желчного пузыря и переносимость ими лекарственных препаратов.

4. Разработать систему рекомендаций, направленных на снижение частоты поражения гепато-билиарной системы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые в результате комплексного клинического, биохимического, инструментального исследования гепато-билиарной системы у больных РА с различной клинико-иммунологической активностью процесса и длительностью заболевания установлена высокая частота поражения печени и желче-выводящих путей, которая может рассматриваться как проявление системности ревматоидного процесса. Данная патология прогрессирует по мере нарастания длительности заболевания и приема медикаментозных средств.

Доказано существование факторов риска лекарственного поражения этой системы на примере большинства применяемых НПВП и средств «базисной терапии». На основании полученных данных разработаны пути профилактики поражения гепато-билиарной системы у больных РА, а также разработана методика ранней диагностики поражения ГБС.

I ¦ ¦'¦¦¦¦

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Исследование функционального, состояния печени и желчного пузыря с использованием комплекса биохимических методик позволяет выявить у всех больных ревматоидным артритом патологические сдвиги в деятельности гепато-билиарной системы.

2. Частота и характер поражения ГБС при РА находятся в зависимости как от формы РА, степени активности воспалительного процесса, так и от длительности приема применяемых лекарственных препаратов^.

3. Содружественная патология гепато-билиарной системы, наблюдаемая у большинства больных РА, подтверждает участие этих органов в патологическом процессе, свидетельствуя о необходимости коррекции выявленных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Уточнение характера и механизмов: нарушений гепато-билиарной системы (в том числе и на ранних стадиях) у больных РА (с учетом формы РА, степени активности патологического процесса, возраста, сопутствующей патологии) и предложенный метод комплексного выявления указанных нарушений значительно повышают эффективность лечебной тактики у хронических больных.

В работе показана необходимость тщательного клинико-лабораторного и инструментального обследования гепато-билиарной системы практически у всех больных РА, даже на самых ранних стадиях процесса, для выявления патологии, имеющей к тому же малосимптомную клинику.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы центра восстановительной и реабилитационной медицины г. Владикавказа. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии с курсом эндокринологии и ВПТ СевероОсетинской государственной медицинской академии в лекционном курсе и при проведении практических занятий.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: III научной конференции молодых ученых СОГМА «Молодые ученые — медицине», на заседании Республиканского общества терапевтов (Владикавказ 2004 г.). Апробация диссертации проведена в Северо-Осетинской государственной медицинской академии на совместном заседании кафедр терапии ФПДПО, поликлинической терапии, акушерства и гинекологии, фармакологии и кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии и ВПТ 29.04.05.

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

ВЫВОДЫ Исследование у 110 больных ревматоидным артритом функционального состояния гепатобилиарной системы, главным образом, путем определения активности индикаторов основных биохимических синдромов в сыворотке крови, а также УЗ-исследования печени и желчного пузыря, позволило сделать следующие выводы :

1. У большей части больных РА (72,7%) выявляются различные нарушения функционального состояния гепатобилиарной системы, которые, как правило, протекают клинически малосимптомно и характеризуются тупыми, непостоянными болями в правом подреберье, диспептическими расстройствами.

2. У больных РА в большей степени меняются показатели мезенхимально-воспалительного, цитолитического синдромов, печеночно-клеточной недостаточности, в меньшей степени — синдрома холестазазначительно угнетается белковообразовательная функция печени. ч.

3. Все вышеуказанные биохимические синдромы прогрессируют с нарастанием давности заболевания, степени активности и тяжести патологического процесса, функциональной недостаточности суставов и уменьшаются по мере улучшения состояния больных под влиянием проводимой терапии.

4. Изменения биохимических синдромов: цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, мезенхимально-воспалительного расцениваются как признаки хронического гепатита.

5. При проведении УЗ-исследования печени и желчного пузыря выявляются патологические изменения, которые расцениваются как признаки хронического гепатита и дискинезии желчевыводящих путей.

6. Терапия РА средствами «базисной терапии» и глюкокортикостероидами улучшает и оказывает положительное влияние на функциональное состояние гепатобилиарной системы и показатели суставного синдрома, но при наличии выраженного изменения всех биохимических синдромов и диспептических расстройств, она должна включать диетические мероприятия и средства медикаментозной терапии, показанные при поражениях печени и желчного пузыря. 7. Высокая частота патологии ГБС, выявленная у больных РА с помощью лабораторных и инструментальных методов, при стертости клинических проявлений свидетельствует о необходимости более глубокого обследования этих органов у больных РА, особенно с высокой активностью ревматоидного процесса и длительным его течением, что позволит путем коррекции лечебных мероприятий избежать нежелательных осложнений и побочных эффектов терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Больные РА, особенно с высокой активность ревматоидного процесса и длительно болеющие нуждаются в гастроэнтерологическом (гепатологическом) обследовании с проведением комплекса клинико-инструментальных исследований гепато-билиарной системы с целью диагностики и раннего выявления патологии печени и желчного пузыря. Для нормализации обменных процессов в организме и предупреждения побочных эффектов гормонального лечения, при резко выраженных расстройствах функционального состояния гепатобили-арной системы мы рекомендуем применение средств медикаментозной терапии, направленных на коррекцию выявленных нарушений биохимических синдромов.

1. При синдроме цитолиза одного из следующих лекарственных препаратов: 1) ЛИВ-52 по 2−3 таблетки 3 раза в сутки- 2) силибинин (карсил, легалон, ле-протек) по 70−140 мг 2−3 раза в сутки.

2. При синдроме холестаза одного из желчегонных средств: 1) аллохол — по 1−2 таблетки 3−4 раза в сутки в среднем в течении 3−4 недель — 2) цикловалон (бевено, ванилон, циквалон) — в первые 2 дня суточная доза 300 мг, затем — 400 мг, кратность приема 3−4 раза в сутки, длительность терапии 3−4 недели.

3. При печеночно-клеточной недостаточности одно из приведенных ниже средств: 1) адеметионин (гептрал) — по 2−4 таблетки в сутки — 2) эссенциале — внутрь по 2 капсулы 2−3 раза в сутки в течение как минимум 3 месяцев или в/в по 2 -4 ампулы в сутки в зависимости от состояния больного.