Сравнительная оценка стандартных методов диагностики ишемической болезни сердца в терапевтической практике для выбора тактики лечения

Увеличение распространенности ишемической болезни сердца во второй половине XX века было оценено в заявлении исполнительного комитета Всемирной организации здравоохранения (1964) как «величайшая эпидемия». Еще одной существенной проблемой, добавившейся несколько позже, стало «омоложение» этой патологии с вовлечением в группу риска трудоспособного населения. ИБС, как отмечает Оганов Р. Г. (1990), занимает во многих странах первое место среди причин заболеваемости, инвалидности и смертности. По этим причинам в реализацию комплекса мер по первичной диагностике, лечению, реабилитации и профилактике ИБС включены не только «узкие» специалисты — кардиологи, функциональные диагносты, кардиохирурги — но и терапевты всех звеньев практического здравоохранения. Для последних немаловажным вопросом, по мнению Волкова B.C. и Позднякова Ю. М. (1995), является определение степени риска ишемической болезни сердца или, иначе, ее вероятности (низкой или высокой), для прогноза жизни больного, установления трудоспособности, планирования тактики обследования и лечения.

Для определения степени риска ИБС наиболее простыми и доступными остаются функциональные диагностические тесты: ЭКГ, велоэргометрия, эхокардиография, холтеровское мониторирование. Но их заключения, в отличие от «золотого стандарта» — коронарной ангиографии, не дают сведений о степени выраженности анатомического субстрата заболевания, а диагностическая значимость каждого из этих методов в отдельности не вполне достаточна для точной оценки вероятности наличия или отсутствия у пациента ишемической болезни сердца, особенно на ранних стадиях болезни.

Сравнение между собой результатов теста и анатомической картины коронарного русла, получаемой ранее секционным путем, а затем с помощью коронароангиографии, позволяет оценить достоверность теста по ряду параметров. К ним относятся чувствительность, специфичность, частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов, предсказательная ценность и общая точность. Существуют параметры воспроизводимости, частоты доведения до диагностически значимого результата, стоимости исследования и другие. Их использование снижает вероятность диагностических ошибок, но единого результирующего показателя не существует, и сравнивать ценность различных тестов между собой можно только по совокупности всех имеющихся параметров. Кроме того, отсутствует методика практического применения параметров диагностических тестов в процессе верификации диагноза.

Применение медико-статистического анализа позволяет разработать способы решения данной проблемы. Одним из путей является преобразование выраженных в качественной форме результатов теста в количественные значения вероятности ИБС, имеющие достоверно доказанную связь со степенью стенозирования коронарных артерий. Кроме того, математический аппарат и автоматизация расчетов дают возможность оценить не только каждый диагностический метод в отдельности, но и всю совокупность примененных у одного больного тестов, причем в виде фиксированных значений, а так же смоделировать возможные результаты еще не выполненных методов обследования. При этом объективизируется процесс принятия решений, что имеет большое значение в свете принципов доказательной медицины и стандартизации медицинской деятельности.

Выявление ИБС и верификация степени ее выраженности имеют большое значение не только в кардиологии или терапии, но и в тех случаях, когда ишемическая болезнь сопутствует другим заболеваниям. Так, подготовка к проведению «внекардиальных» операций у пациентов с ИБС включает в себя терапевтический осмотр с определением степени риска вмешательства.

Коронарная ангиография позволяет выявить больных с высоким риском кардиальных осложнений посредством визуализации русла венечных артерий и обнаружения в них гемодинамически значимых стенозов. В терапевтической клинике отбор пациентов на коронарографию можно производить, используя комплексную оценку методов диагностики ишемической болезни, в связи с чем разработка новых подходов, основанных на математическом моделировании, является чрезвычайно актуальной.

Цель исследования.

Определение диагностической ценности комплексного применения стандартных методов обследования при ишемической болезни сердца в терапевтической практике для улучшения диагностики ИБС и выбора тактики ее лечения.

Задачи исследования.

1. Сопоставить информативность рутинных методов диагностики ишемической болезни сердца с данными коронарографии;

2. Определить основанную на доказательствах ценность методов диагностики ишемической болезни сердца путем вычисления параметров — «отношение правдоподобия» и «апостериорная вероятность» ;

3. Разработать алгоритм применения методов диагностики в терапевтической практике с позиции их доказательной ценности для выявления стенозов венечных артерий и определения показаний к коронарной ангиографии;

4. Оценить результаты использования данного алгоритма в группе больных ишемической болезнью сердца и в группе больных с ИБС, оперированных по поводу облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и аорты.

Научная новизна работы.

Проведено изучение диагностической ценности методов диагностики ишемической болезни сердца при их комплексном применении. Впервые определена точность каждого конкретного заключения каждого исследуемого метода на основании расчета одного из показателей медицинской статистики, применяемого в доказательной медицине — «отношения правдоподобия». Впервые разработан оригинальный способ вычисления вероятности наличия или отсутствия гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий путем вычисления апостериорной вероятности (АпВ) как объединенной комплексной оценки всех примененных у пациента методов диагностики ИБС. Впервые проведена проверка работы алгоритма расчета апостериорной вероятности в контрольных группах больных с ишемической болезнью сердца и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Практическая значимость работы.

1. В соответствии с принципами доказательной медицины определена диагностическая значимость методов обследования при ИБС в сравнении с коронарографией;

2. Разработанная методика количественной оценки вероятности наличия гемодинамически значимого стеноза венечных артерий по комплексу заключений тестов функциональной диагностики позволяет врачу-терапевту любого звена практического здравоохранения выбрать оптимальную диагностическую тактику при верификации ИБС у каждого пациента;

3. На основании методики расчета вероятности наличия гемодинамически значимого стеноза определена тактика поэтапного обследования и лечения больного с ишемической болезнью сердца в условиях возможности применения коронарной ангиографии, баллонной ангиопластики и стентирования;

4. Количественная оценка вероятности наличия гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий дает возможность рационально и с минимальным риском для больного облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей спланировать стратегию его оперативного лечения при наличии сочетанной ИБС;

Положения, выносимые на защиту.

1. При сравнении результатов функциональных методов обследования у пациентов с ИБС и данных коронарной ангиографии возможно определение стандартных параметров этих методов — чувствительности, специфичности, частоты ложноположительных и ложноотрицательных результатов, положительной и отрицательной предсказательной ценности, общей точности;

2. Медико-статистический параметр, применяемый в доказательной медицинеотношение правдоподобия — позволяет, в отличие от стандартных параметров, количественно охарактеризовать каждое конкретное заключение любого метода диагностики с точки зрения вероятности наличия или отсутствия выбранного исследователем факта либо события, в данном случаегемодинамически значимого стеноза коронарных артерий (ГЗС КА);

3. Рассчитанные значения отношений правдоподобия, обладая собственной диагностической ценностью, необходимы для вычисления комплексного количественного параметра — апостериорной вероятности (АпВ) наличия гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий — объединяющего заключения нескольких различных неинвазивных диагностических тестов, проведенных у пациента;

4. Значения апостериорной вероятности в ряде диапазонов (от 0 до 10% и от 90 до 100%), охватывающих при этом больше 50% обследуемых, с высокой точностью — более 90% - соответствуют состоянию венечного русла, что подтверждается коронарографически;

5. Применение методики вычисления АпВ у прооперированных на артериях нижних конечностей и аорте больных ОАСНК с сочетанной ИБС показывает имеющуюся взаимосвязь между наличием достоверно определенного значимого стеноза коронарных сосудов и риском развития периоперационного инфаркта миокарда.

По теме диссертации опубликовано 5 работ:

1. Коронарная ангиопластика и стентирование при ИБС // От коллатерального кровообращения к органосохраняющим операциям: сб. науч. тр. РязГМУ. -Рязань, 1999. — С. 83−86. — (Совм. с: В. В. Казаков, С. А. Бирюков, П.Г. Швальб).

2. Диагностическая ценность функциональных методов исследования при ишемической болезни сердца в свете коронарографии // Кардиология, основанная на доказательствах: сб. тез. Рос. Нац. конгр. кардиологов. — М., 2000. — С. 222. — (Соавт.: П. Г. Швальб, С. А. Бирюков, В. В. Казаков, В.В. Кулешов).

3. Анализ отдаленных результатов стентирования венечных артерий сердца при атеросклеротическом коронаросклерозе // Актуальные вопросы в клинике внутренних болезней: сб. науч. тр. — М., 2001. — С. 214−217. — (Соавт.: П. Г. Швальб, С. С. Якушин, С. А. Бирюков, М.Н. Степанова).

4. Эндопротезирование (стентирование) коронарных артерий в лечении ишемической болезни сердца // Актуальные вопросы в клинике внутренних болезней: сб. науч. тр. — М., 2001. — С. 44−46. — (Совм. с: С. А. Бирюков, В. В. Казаков, П.Г. Швальб).

5. Верификация постинфарктного кардиосклероза методом коронароангиографии // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И. П. Павлова. -2004. — № 3−4. — С. 175−178. — (Совм. с: П.Г. Швальб).

Реализация и внедрение результатов.

Основные положения работы внедрены в лечебно-диагностический процесс отделений ГУЗ «Рязанский областной клинический кардиологический диспансер» и в учебный процесс кафедры госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии и кафедры ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава». Полученные результаты и практические рекомендации используются при чтении лекций и проведении практических занятий по отдельным разделам терапии и кардиологии.

Апробация работы.

Предварительные результаты работы представлены на Российском Национальном конгрессе кардиологов (2000 г.) — основные результаты работы доложены на межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии, ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии, общей хирургии, внутренних болезней, терапии ФПДО с курсом семейной медицины ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» 16 декабря 2005 г.

выводы.

1. Для сопоставления информативности стандартных методов диагностики ИБС с методом коронарографии предложены новые вычисляемые параметры -" отношение правдоподобия" и «апостериорная вероятность» .

2. Параметр «отношение правдоподобия» в диагностике ИБС рассчитывается как результат сравнения стандартных диагностических тестов ИБС с данными коронарографии и является отношением двух вероятностей — наличия и отсутствия ИБСпараметр «апостериорная вероятность» является интегральным показателем от полученных для конкретного больного «отношений правдоподобия» и выражает в процентном отношении вероятность наличия и степень выраженности ИБС.

3. Параметр «апостериорная вероятность» при значениях от 0 до 10% и от 90 до 100% высоко достоверно, с точностью более 90%, связан со степенью стеноза коронарных артерий, выявленной при коронарографии.

4. Разработан алгоритм применения в терапевтической практике комплекса методов диагностики с последующей математической обработкой и вычислением параметра «апостериорная вероятность», что позволяет достоверно оценить вероятность и выраженность ИБС и определить показания к коронарографии.

5. Результаты использования алгоритма так же достоверно позволяют оценить наличие ИБС и тактику ведения пациентов в группе больных ИБС в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОАСНК).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для улучшения диагностики ишемической болезни сердца в терапевтической практике предложено применение алгоритма, основанного на вычислении параметров «отношение правдоподобия» и «апостериорная вероятность», в том числе у больных при сочетании ИБС с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и аорты.

2. Предложенный для определения параметров «отношение правдоподобия» и «апостериорная вероятность» метод предлагается в виде программы к персональному компьютерувыполнение данной методики нетрудоемко и может быть внедрено для использования врачами терапевтического профиля в учреждениях практического здравоохранения различного уровня.

3. Для больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в сочетании с ИБС применение алгоритма позволяет с высокой степенью достоверности определить уровень периоперационного «кардиального» риска, что определяет индивидуальную тактику терапевтической подготовки пациента к операции.