Региональная интраперитонеальная ВЧ-гипертермия с полихимиотерапией в комплексном лечении диссеминированных опухолей брюшной полости

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема лечения диссеминированных форм злокачественных опухолей является наиболее сложноразрешимой в современной клинической онкологии. Рак желудка, рак толстого кишечника, несмотря на многочисленные различия, объединяет относительная резистентность к хишотерапии и крайне неблагоприятный прогноз при неудачах оперативного лечения. Актуальность поиска методов повышения эффективности лечения этих заболеваний несомненна. Высокий уровень заболеваемости и смертности от этих заболеваний объясняют сохраняющийся интерес онкологов. В структуре онкологической заболеваемости и смертности населения большинства стран мира доля злокачественных новообразований органов пищеварения составляет более 50%. В нашей стране злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта составляют в структуре заболеваемости у мужчин 30,5% и у женщин 26,1%, а в структуре смертности 36,8% и 40,5% соответственно (Орлова Р.В., 2005) [42]. В России ежегодно регистрируется 126,5 тысячи новых случаев рака желудочнокишечного тракта. Общее число умерших от рака желудка, рака толстого кишечника в 2004 году составило 45 225 (Чиссов В.И., 2005) [74]. Число больных IV клинической группы остаётся практически неизменным на протяжении последних 30 лет. У многих пациентов отдаленные метастазы выявляются одновременно с первичной опухолью. В 60−80% случаев во время первичной диагностики опухолей желудочно-кишечного тракта выявляются признаки генерализации процесса: прорастание в окружающие ткани и органы, поражение лимфатических узлов, отдалённые метастазы. Пятилетняя выживаемость больных гастроинтестинальным раком IV стадии не превышает 5% (Чиссов В. И, Вашакмадзе Л. А., Бутенко А. В., Пикни О. В., 2003) [71]. По данным Главного онколога РФ Чиссова В. И. в 2004 году средний стандартизированный показатель (на 100 тыс. человек) заболеваемости раком желудка в России составил 92,1, а по Нижегородской области 144,7 т. е. в 1,4 раза больше. Заболеваемость раком ободочной кишки 79,8 в РФ, а по Нижегородской области 102,5, что превышает общероссийский показатель на 22,7 (Чиссов В.И. с соавт., 2005) [74]. Традиционно, в лечении диссеминированного гастроинтестинального рака применяется химиотерапия, однако, средняя продолжительность жизни больных после химиотерапии не превышает 10−12 месяцев при раке желудка и 8 10 месяцев при раке толстого кишечника (Орлова Р.В., 2005; Е. Van Cutsem, 2004) [41,103]. Все попытки улучшения отдалённых результатов лечения больных распространённым химиотерапии гастроинтестинальным ожидаемых раком с применением Эффективность не принесли результатов. различных противоопухолевых препаратов не превышает 20% (Орлова Р.В., 2005) [41]. Одной из важных проблем остаётся лечение рака яичников, что объясняется трудностями ранней диагностики, частыми рецидивами даже при начальных стадиях болезни и неудовлетворительными результатами лечения диссеминированных форм заболевания. По данным Международного агентства по изучению рака (IARC), ежегодно в мире регистрируется около 165 тыс. новых случаев рака яичников и более 100 тыс. женщин умирают от прогрессировання заболевания (Жорданиа К.И., 2004) [18]. В России ежегодно выявляется более чем у 12 тыс. женщин. В 2004 году на 100 больных приходилось 78 умерших. Эпидемиологические исследования показывают, что в последнее время отмечается тенденция роста заболеваемости злокачественными опухолями яичников. За последние 10 лет прирост заболеваемости раком яичников в России составил 11,9% (Горбунова В.А., 2003) [13]. Общая 5-летняя выживаемость не превышает 35% (Харитонова Т.В., 2003) [70]. Причем на долю I-II стадий заболевания приходится только 33,1% впервые выявленных больных, в то время как распространенные формы составляют 66,9% наблюдений (Чиссов В.И., 2005) [74]. Средний возраст для всех заболевших 58,7 лет. По России в 2004 г. впервые выявлено 11 448 случаев рака яич1шков, годовая летальность 29,8%. Прирост заболеваемости за 10 лет в России составил 11,9%. Диагностика рака яичников при профилактических осмотрах равна 8,6% (Чиссов В.И., 2005) [74]. По Нижегородской области статистические данные по заболеваемости раком яичников ещё- более тревожные и удручающие. На долю 1−11 стадии приходится только 28% (по РФ 33%) у впервые выявленных больных, в то время как генерализованные формы составляют 72% (по РФ 66,9%) а годовая летальность 42,2 (РФ 29,8%), т. е. на 12,4% больше (Чиссов В.И., 2005) [74]. Наиболее неблагоприятный прогноз имеют больные с метастазами в печень и перитонеальными метастазами медиана выживаемости не превышает 6 месяцев (Давыдов М. И, 2001) [14]. Таким образом, современные статистические данные свидетельствуют о том, что опухоли внутрибрюшной локализации составляют не только важную медицинскую, но и социально-экономическую проблему[75]. Все приведённые факты заставляют искать пути модификации химиотерапии, позволяющие преодолеть множественную лекарствешую устойчивость и улучшить результаты лечения диссеминированных форм рака желудка, толстого кишечника, яичников и т. д. Наряду с поиском новых более чувствительных лекарственных веществ разрабатываются и новые способы введения химиопрепаратоводним из IHIX является внутрибрюшинный метод. Он показал свою раком желудка 2-летняя выживаемость составила 54,4%, тогда как в контрольной группе лишь 31,3%. Последующие исследования и клиническое применение методики интраперитонеальной гипертермии с химиотерапией показали, что оба компонента являются синергистами, потенцируя повреждающий эффект друг друга на опухолевые клетки. Интраперитонеальный путь введения обеспечивает высокую концентрацию химиопрепарата в брюшной полости и в то же время в условиях гипертермии глубина проникновения химиопрепарата превышает 2 мм (Давыдов М.И. и соавт., 2001) [14]. В течение последних 10 лет при лечении больных с внутрибрюшной локализацией опухолей в ряде онкологических центров Японии, Америки, Европы и России применяются методы периоперационной, интраоперационной псвтической интраперитонеальной перфузии брюшной гипертермической полости. Данные химиотераболее методы эффективны по сравнению с общей аппаратной гипертермией. Они способствуют повышению результативности лечения больных в IV стадии заболевания (Поздеев Н.М., 2003) [48]. В настоящее время управляемая гипертермия (общая и локальная) признана одним из наиболее эффективных модифицирующих методов комплексного лечения больных онкологического профиля. За гюследние три десятилетия в клиниках почти 30 стран мира более чем у 25 000 больных применение гипертермии в комбинации с химиотерапией и/или лучевой терапией способствовало повышению показателя пятилетней выживаемости в 2−2.5 раза (Falk М.Н., Issels R.D., 2001) [104]. Основными принципами интраперитонеальной гипертер. н1ческой химиотерапии является изменения пути введения и времени введения химиопрепарата. Основным определяющим моментом высокой эффективности интраперитонеального введения химиопрепаратов с высокой молекулярной массой является длительное нахождение препарата в полости брюшины. Это особенность определяет наличие интегральной зависимости «доза концентрация» для некоторых высокомолекулярных препаратов, например цисплатины (CDDP) или митомицина С (Sugabaker Р.Н., 1996) [155]. Следствием этого является значительная концентрация химиопрепарата в полости (значительно выше, чем при внутривенном введении) на протяжении всего времени проведения терапии. В связи с тем, что за последние годы хирургическая тактика при интраоперационном локализации проведения выявлении более диссеминации агрессивной рака возникла внутрибрюшной необходимость с становится региональной интраперитонеальной гипертермии полихимиотерапией в послеоперационном периоде комплексного лечения диссеминированных форм рака внутрибрюшной локализации. Всё- вышесказанное и определило цель и задачи исследования. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшить результаты лечения диссеминированных форм злокачественных опухолей брюшной полости за счёт использования региональной интраперитонеальной ВЧ-гипертермии с полихимиотерапией. ЗАДАЧИ 1. Модифицировать гипертермии способ региональной интраперитонеальной лечении ВЧпри с полихимиотерапией в комплексном диссеминированных опухолях брюшной полости с использованием адаптированного аппарата «Вулкан 1» в послеоперационном периоде. 2. Разработать физико-математическую модель регулирования теплообмена при региональной интраперитонеальной ВЧ-гипертермии, позволяющую исключить возможность термических повреждений органов и тканей брюшной полости. 3. Изучить результаты региональной интраперитонеальной ВЧ-гипертермии с полихимиотерапией в комплексном лечении диссеминированных периоде. 4. Оценить выживаемость и качество жизни больных, подвергшихся предлагаемой методике. форм злокачественных опухолей в послеоперационном НАУЧНАЯ НОВИЗНА модифицирован и применён способ региональной интраперитонеальной ВЧ-гипертермии с полихимиотерапией в комплексном лечении диссеминированных форм злокачественных опухолей брюшной полости в послеоперационном периодевпервые создана физико-математическая модель регулирования теплообмена интраперитонеальной гипертермии, благодаря которой теоретически обоснован температурно-экспозиционный режим, эффект прогнозируем и воспроизводимопределён характер противоопухолевого эффекта в послеоперационном периоде у больных с диссеминированными опухолями брюшной полости с использованием региональной интраперитонеальной ВЧ-гипертермии с полихимиотерапией в послеоперационном периодедоказано, что проведение региональной интраперитонеальной ВЧгипертермии с полихимиотерапией в послеоперационном периоде в комплексном лечении больных диссеминированным раком желудка, толстого кишечника, яичников приводит к увеличению медианы выживаемости и улучшению качества жизни больныхоценён лечебный термохимический патоморфоз в первичном очаге, по брюшине у больных отдалённых метастазах и диссеминатах диссеминированными формами рака внутрибрюшной локализации после хирургических вмешательств. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработан эффективный модифицированный способ региональной интраперитонеальной ВЧ-гипертермии с полихимиотерапией у онкологических больных с диссеминированными опухолями желудка, толстого кишечника, яичников в послеоперационном периоде, позволяющий улучшить результаты лечения. (Приоритетная справка на изобретение регистрационный 2 005 103 600 от 14 февраля 2005 года). Применение интраперитонеальной ВЧ-гипертермии с полихимиотерапией в послеоперационном периоде в комплексном лечении.

9. ВЫВОДЫ.

1. Разработан модифицированный способ региональной интраперитонеальной ВЧ-гипертермии с полихимиотерапией в комплексном лечении диссемини-рованных опухолей брюшной полости, объединяющий хирургический и термохимиотерапевтический подходы в комплексном лечении.

2. Создана и апробирована компьютерная физико-математическая модель регулирования теплообмена интраперитонеальной ВЧ-гипертермии, позволяющая не только прогнозировать распределение температуры в токопроводящей жидкости, введённой в брюшную полость, но и контролировать заданный температурно-экспозиционный режим в системе «опухоль"-"окружающие ткани».

3. Проведение региональной интраперитонеальной ВЧ-гипертермии с полихимиотерапией в послеоперационном периоде в комплексном лечении приводит к увеличению медианы выживаемости в основной группе больных диссеминированным раком внутрибрюшной локализации в сравнении с контрольной группой: при раке желудка в 1,9 раза, при раке толстого кишечника в 1,8 раза, при раке яичников в 2,1 раза.

4. Комплексная оценка параметров физического, психоэмоционального и социального показателей у пациентов при проведении региональной интраперитонеальной ВЧ-гипертермии с полихимиотерапией диссеминированных по брюшной полости рака желудка, толстого кишечника и яичников показала, что за счёт уменьшения и прекращения продукции асцитической жидкости, а также регрессии и стабилизации опухолевого процесса, удаётся сохранить высокий показатель качества жизни (свыше 60% по шкале Карновского), так через 6 месяцев наблюдения в основной группе 60,6%, в группе сравнения 34,5%, т. е. в основной группе больше в 1,7 раза.

5. Региональная интраперитонеальная ВЧ-гипертермия приводит к снижению химиорезистентности опухолей внутрибрюшной локализации, о чём свидетельствует III — IV степень термохимиопатоморфоза в первичном очаге и метастазах у больных с диссеминированными формами рака желудка, толстого кишечника, яичников.

10. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Модифицированный способ региональной интраперитонеальной ВЧ-гипертермии с полихимиотерапией целесообразно шире использовать после эндовидеолапароскопий в хирургических и гинекологических клиниках в случае подтверждения диагноза диссеминированного рака желудка, толстого кишечника, яичников.

2. Предлагаемый способ рекомендуется чаще применять после циторедуктивных, неоптимальных операций у больных с раком желудка, толстого кишечника, яичников с перспективой перевода неоперабельного процесса в операбельный с последующим выполнением повторной лапаротомии («second looc») и оптимальной операции.

3. При выявлении после хирургических вмешательств диссеминации опухолей по брюшной полости необходимо определить отсутствие противопоказаний для проведения химиотерапии и дренировать латеральные каналы брюшной полости для проведения региональной интраперитонеальной ВЧ-гипертермии с полихимиотеранией в послеоперационном периоде.

4. Для инфузии токопроводящей жидкости по дренажам, введённым в брюшную полость, рекомендуется использовать капельно-струйный способ инфузии, так как это позволяет регулировать скорость инфузии токопроводящей жидкости в брюшную полость, предупреждает развитие реакции раздражения брюшины и уменьшает среднее время, необходимое для инфузии.

5. При проведении предлагаемой процедуры для быстрого достижения цитодеструктивного уровня температуры необходимо предварительно нагреть токопроводящую жидкость in vitro и в начале процедуры использовать непрерывный режим нагрева до достижения 43 °C, затем перейти на импульсный режим, достаточный для поддержания температуры 45−46°С в течение 40−60 минут.

6. Использование компьютерной физико-математической модели процедуры региональной интраперитонеальной ВЧ-гипертермии позволит оптимизировать методику разогрева опухоли и диссеминатов в брюшной полости в каждом конкретном случае, тем самым обеспечив адекватность и безопасность гипертермии.

11.БИБЛИ0ГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ.