Оптимизация обучения больных бронхиальной астмой на амбулаторно-поликлиническом этапе в условиях работы медицинских учреждений Вооруженных Сил РФ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

.

Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных заболеваний, которым страдают от 4% до 10% населения планеты. БА продолжает оставаться такой же актуальной медицинской и социально-экономической проблемой, как и много лет назад (Чучалин, А Г., 1998 год).

По данным эпидемиологических исследований, за последние 10 лет в России отмечается рост заболеваемости БА, утяжеление течения и ухудшение прогноза заболевания для пациентов. Увеличилось количество больных с тяжёлой БА с 4% до 38%, выросло число пациентов, требующих интенсивной терапии и реанимации с 10,2% до 30,6% (Волков В.Т., Карзилов А. И., 1996) [цитировано по 20]. Широкая распространенность, высокие показатели госпитализации, временной нетрудоспособности, инвалидности и рост смертности от БА объясняют то внимание, которое уделяется изучению этиологии и патогенеза БА с целью создания новых лекарственных средств для ее лечения и профилактики, Но несмотря на большие достижения в этой области, результаты в лечении остаются на недостаточно высоком уровне. Поэтому международное сообщество предпринимает активные попытки в разработке новых эффективных методов лечения астмы (International Consensus Report on diagnosis and management of asthma, 1992; «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия», 1996; Руководство для врачей России «Бронхиальная астма Формулярная система», 1999) с целью сделать его оптимальным В связи с этим создаются новые лечебные программы, в которых первое место занимает обучение больных БА. Создание российских образовательных программ относится к числу центральных разделов национальной программы, актуальность которой значительно возрастает в период снижающегося финансирования здравоохранения (Чучалин А.Г., 1997).

В рамках Национальной программы по борьбе с Б, А в России с 1992 года начали активно разрабатываться и внедряться специальные образовательные программы Последние исследования, проведенные у нас в стране, убедительно доказывают, что обучение безусловно должно являться составной частью лечения больных БА (Исакова Г Б, Бримкулов Н Н, 1998. Белевский, А С, 2000).

БА является болезнью, которая дорого стоит как государству, так и человеку, страдающему ею Это касается не только расходов на медикаменты, но и стоимости госпитализации, вызовов скорой помощи, обращений к амбулаторному врачу Большое значение в формировании стоимости имеют пропуски рабочих дней по болезни и по уходу за больными Трудно оценить моральный ущерб от бронхиальной астмы, которая значительно нарушает качество жизни больного Поэтому представляется актуальным оптимизировать обучение больных с целью получить еще лучший результат в лечении БА и снизить финансовые затраты на ее лечение и обследование Всемирная организация здравоохранения и Международный экспертный совет по астме разработали Глобальную стратегию по профилактике и лечению бронхиальной астмы (GINA, 1995) Основная цель этого документавыбор эффективных методов лечения, профилактики и контроля над астмой.

Из основных подходов к обучению на сегодняшний день наиболее важным является индивидуальное обучение пациента врачом — специалистом В этом случае врач на приеме имеет возможность подробно рассказать больному, что такое бронхиальная астма, сообщить свое мнение по поводу тяжести его заболевания преимуществ назначенного лечения (в том числе материальных) Как отмечено в работах (Maiman LA et al, 1988), при индивидуальном обучении пациента лечащим врачом можно разработать профилактический режим предупреждения приступов удушья, режим самоконтроля и приема лекарственных препаратов так, чтобы больной не чувствовал ограничений в повседневной жизни Большое значение при обучении пациентов придается плану самоконтроля астмы, составленному по правилу цветовых зон — «светофора' (National Heart, Lung & Blood Institute, National Institutes of Health, 1992), (BainesG R, Chapman К R, 1994), разработке индивидуальных планов лечения, основанных на данных пикфлоуметрии и ежедневном приеме базисной терапии, что позволяет существенно улучшить течение заболевания (Beasley R, Cushley М, Holgate ST, 1989).

Исследования (Dodge RR, Bunows В, 1980) показывают, что из взрослого населения больше всего страдают БА мужчины активного возраста (от 50 до 59 лет) Сегодня программ для обучения взрослых больных астмой создано достаточно много, Но программы, учитывающие специфику труда и повседневной деятельности больных БА, вообще отсутствуют Поэтому сегодня является актуальным создание новых программ, содержание которых было бы адаптировано к разным аудиториям (Булкина Л С, Белевский, А С, Княжеская Н П, Чучалин, А Г, 1996).

Следует подчеркнуть тот факт, что, несмотря на неуклонный рост заболевания БА среди всех категорий населения, обучение больных бронхиальной астмой в системе Вооруженных Сил РФ (ВС РФ) не имеет широкого применения Существуют отдельные краткосрочные программы обучения для военнослужащих, перенесших пневмонию, с хронической оЬструктивной болезнью легких на госпитальном и санаторно-курортном этапе медицинской помощи Они сегодня должны стать неотъемлемой частью реабилитационного процесса (Клячкин ЛМ, Щегольков AM, 2000) На сегодняшний день осуществляются лишь первые шаги по созданию в ВС РФ системы обучения больных БА и начинаются они с подготовки врачей для работы в этом направлении медицины Так, главным терапевтом МО РФ Раковым АЛ и нештатным главным пульмонологом Минобороны РФ Синопальниковым, А И организованы школы для подготовки врачей-специалистов по обучению больных Б А.

Установлено, что повседневная деятельность мужчин больных БА ограничивается в большей степени, чем у женщин, физическими и эмоциональными проблемами, а кооперативность врача и больного напрямую зависит от возраста пациента (Сенкевич Н.Ю., Белевский А. С., 2000). В Вооруженных Силах РФ проходят службу мужчины молодого и среднего возраста, подвергающиеся большим физическим и эмоциональным перегрузкам. В связи с этим и учетом данных отчетов медицинской службы по уровню заболеваемости БА обучение как военнослужащих, так и членов их семей является крайне необходимым. Именно благополучие членов семей военнослужащих отражается на их психо-эмоциональном состоянии и, следовательно, на выполнении ими профессиональных задач.

Следует подчеркнуть также то обстоятельство, что военно-профессиональная деятельность накладывает свой отпечаток на организацию просвещения военнослужащих, больных БА.

Однако программы, учитывающие специфику труда и повседневной деятельности больных БА, вообще и в частности для военнослужащих отсутствуют Очевидно, что имеется высокая потребность в разработке специализированной программы обучения, учитывающей особенности военно-профессиональной деятельности военнослужащих ВС РФ и адаптированной к условиям амбулаторно-поликлинического звена медицинской службы.

Цель настоящего исследования — разработать программу интенсивного обучения военнослужащих, больных бронхиальной астмой, с учетом специфики их военно-профессиональной деятельности, как элемента существующей системы медицинского контроля в Вооруженных Силах Российской Федерации и оценить ее эффективность.

Задачи исследования:

1 Разработать образовательную программу обучения военнослужащих, больных БА, позволяющую с учетом специфики военно-профессиональной деятельности получить им полноценную информацию о своем заболевании и обучиться методам самоконтроля его течения.

2 Разработать специализированную методику контроля состояния военнослужащих ВС РФ, больных БА, как составную часть образовательной программы.

3 Оценить эффективность разработанной программы индивидуального обучения по основным параметрам, характеризующим течение заболевания, в сравнительном анализе с существующей программой группового обучения.

4 Оценить комплайнс по параметрам, характеризующим выполнение больным БА рекомендаций врача.

5 Оценить экономический эффект от внедрения разработанной программы в существующую систему медицинского контроля в ВС РФ.

Научная новизна.

Впервые для военнослужащих разработана, внедрена и оценена образовательная программа интенсивного индивидуального обучения, учитывающая специфику военно-профессиональной деятельности и соответствующая существующей системе медицинского контроля в ВС РФ.

Создана оригинальная методика индивидуального обучения больных БА (индивидуальное интенсивное обучение военнослужащих в ходе их диспансерного динамического наблюдения) с элементами самоконтроля своего состояния, самостоятельной коррекции лечения и профилактики обострения заболевания.

Научно — практическая ценность.

1 Созданная методика индивидуального обучения позволяет обучать военнослужащих ВС РФ, больных БА, с учетом их военно-профессиональной деятельности и получать положительные результаты при лечении уже в короткие сроки после начала обучения.

2 Применение разработанной методики индивидуального обучения позволяет достигнуть высокого комплайнса между пациентом и врачом и существенно снизить затраты на обследование и лечение бронхиальной астмы у военнослужащих.

3 Разработанная методика индивидуального обучения органично вливается в систему существующего в Вооруженных Силах медицинского контроля над состоянием военнослужащих РФ, в связи с чем не требуется дополнительных условий и затрат на ее внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений военно-медицинской службы ВС РФ.

4 Высокая эффективность разработанной программы индивидуального обучения в системе диспансерного динамического наблюдения позволяет рекомендовать ее всем пациентам, страдающим БА и находящимся под контролем врача В первую очередь программа индивидуального обучения ориентирована на больных с тяжелой и среднетяжелой плохо контролируемой формой БА, нуждающихся в ежедневной базисной терапии с низким уровнем субъективного контроля заболевания.

5 Разработана специализированная методика обучения, которая позволяет военнослужащим, страдающим БА, самостоятельно контролировать течение заболевания и проводить коррекцию лечения в условиях отсутствия квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Созданная образовательная программа для военнослужащих, больных БА, учитывает специфику военно-профессиональной деятельности и соответствует существующей в ВС РФ системе медицинского контроля. Предложенная программа индивидуального обучения экономически эффективна, что выражается в значительном снижении прямых расходов на диагностику и лечение БА.

2. Разработанная методика индивидуального обучения является эффективной и позволяет достичь улучшения качества жизни военнослужащих с БА, что выражается в снижении числа госпитализаций, обострений заболевания, улучшении течения заболевания между обострениями, повышении комплаентности между врачом и больным БА.

Апробация диссертации.

Результаты исследования доложены на 2-й научно-практической конференции ГВМУ МО РФ, Москва, 1996 г., 4-м Национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 1997 г., 1-м Международном конгрессе «Интерастма — 98», Москва, 1998 г., 8-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 1998 г., Юбилейной научно-практической конференции ЛДЦ ГШ ВС РФ, Москва, 2000 г, совместных заседаниях кафедр терапии и военно-полевой терапии, кафедры пульмонологии, кафедры физических методов лечения и медицинской реабилитации Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, Москва, 2001 г.

Внедрение результатов исследования.

Образовательная программа используется при проведении обучения военнослужащих, больных БА, в лечебно-профилактических учреждениях военно-медицинской службы ВС РФ (ЛДЦ ГШ ВС РФ, 52 ЛКЦ МО РФ, войсковых частях № 45 807, № 25 801, № 65 361, № 25 555, № 31 600, № 11 011, № 28 632), в преподавании вопросов пульмонологии на кафедре военно-полевой терапии ГИУВ МО РФ По материалам диссертации разработаны методические рекомендации ЛДЦ ГШ ВС РФ «Индивидуальное обучение военнослужащих ВС РФ больных БА в амбулаторно-поликлинических условиях», Москва, 2001 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них в рецензируемых изданиях -3.

Структура и объем диссертации

.

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 172 источника (из них 94 на русском и 78 на иностранных языках) Работа изложена на 179 страницах, включает 49 таблиц и 17 рисунков.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что групповое обучение уменьшает количество обострений и госпитализаций и положительно влияет на течение заболевания. Но, тем не менее, после проведения группового обучения количество обострений БА остается достаточно высоким (2,0 ± 0,21).

Обращает на себя внимание, что в группе ГО уменьшилось количество обострений среди больных среднетяжелой в (2,4) раза и значительно меньше у больных с тяжелой бронхиальной астмой в (1,7) раза. Данные распределения обострений в зависимости от тяжести БА указаны в следующей таблице 5.7.