Поясничная симпатэктомия в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии

Актуальность темы

исследования Проблема лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей до настоящего времени далека от разрешения и чрезвычайно актуальна. По данным различных авторов данная патология наблюдается у 15−50% взрослого населения большинства стран Европы и Северной Америки (Кузин М.И., 1970; Мазаев П. Н. с соавт., 1987; Рзаев Н. М. с соавт., 1989; Васютков В. Я. с соавт., 1993, 1999; Савельев B.C. с соавт., 1996, 2001; Яблоков Е. Г. с соавт., 1999; ODonnel Т. F. jr. et al, 1990; Beaglehole R., 1995; BosanquetN. et al., 1996; de Castro SilvaM., 1995; Jantet G., 1997). В России из 30 миллионов человек, страдающих хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, у 15% имеются трофические нарушения мягких тканей (Савельев B.C. с соавт., 1996). Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении хронической венозной гипертензии, распространенность трофических язв венозного генеза остается своего рода константой (1−2% взрослого населения), выявляемой в результате многочисленных исследований на протяжении последних 30 лет (Кузин М.И., 1970; Гостищев В. К. с соавт., 1991; ДжитаваИ.Г. с соавт., 1991; Васютков В. Я. с соавт., 1993, 1999; Вин Ф., 1998; Callam M.J. et al., 1985; Cornwall J.V. et al., 1986; Beaglehole R., 1995; Franks P.J. et al., 1995; Nelsen O. et al., 1996). Выраженное нарушение оттока крови из нижних конечностей чаще наблюдается у больных пожилого возраста, однако, начальные проявления трофических расстройств кожи и подкожной клетчатки появляются у большинства пациентов в более молодом возрасте (Синявский М.М., 1973, Поташов Л. В. с соавт., 2001; Callam M.J., Ruckley C.V., Harper D.R., 1987). Трофические язвы нижних конечностей представляют собой реальную угрозу многим аспектам качества жизни пациентов: физическому, психологическому и другим. (Балас П., 1997; Phillips Т. et al., 1994). Они характеризуются замедленной тенденцией к заживлению и длительным рецидивирующим течением, приводящим к стойкой инвалидизации пациентов (Джитава И.Г. с соавт., 1991; Васютков В. Я. с соавт., 1993; Samson R.H. etal., 1996).

Несмотря на проводимые исследования нарушений тканевого кровотока у больных с патологией вен нижних конечностей, до сих пор остаются неизвестными многие аспекты развития трофических расстройств кожи и подкожной клетчатки. Это затрудняет поиск и применение патогенетически обоснованных и эффективных методов лечения. На фоне множества работ, посвященных изучению нарушений венозного оттока и его коррекции у данной категории больных, малоисследованным остаётся вопрос о влиянии проводимого лечения на систему микроциркуляции, хотя именно на этом уровне реализуются процессы, приводящие к развитию трофических нарушений при хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Поэтому вполне оправдан интерес к методам консервативного лечения и вмешательствам, способствующим улучшению тканевого кровотока и коллатерального кровообращения пораженной конечности. Среди подобных вмешательств ведущее место принадлежит поясничной симпатэктомии, которая оказывает сложное многоплановое воздействие не только на микроциркуляторное русло нижней конечности, но и на обменные и гомеостатические процессы организма в целом (Ю.М.Полоус, Р. Я. Кушнир, 1991; Т. А. Колупаева, 1994; Ю. И. Казакова с соавт., 1997; W. Weyland et al., 1993; J.D.Moritz et al., 1993; E.S.Tu et al., 1994).

Показания и противопоказания к выполнению поясничной симпатэктомии в комплексном лечении хронической венозной недостаточности не нашли своего однозначного решения." .

Полярность суждений, по мнению С. Г. Кудашева, В. А. Батрашова (2002), связана с отсутствием достаточно четких критериев отбора больных. Остаются неясными вопросы течения раневого процесса в случае применения поясничной симпатэктомии изолированно и в сочетании с коррегирующими венозный кровоток вмешательствами. Все это определяет интерес к поиску дифференцированных патогенетически обусловленных подходов к лечению данной категории больных, что позволит расширить возможности оказания помощи пациентам с трофическими язвами венозной этиологии. Решению этой проблемы посвящено данное исследование.

Цель исследования Улучшение результатов лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности нижних конечностей применением комплекса медикаментозных и хирургических методик, включающего поясничную симпатэктомию.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние тканевого и объемного кровотока у больных с декомпенсированными стадиями хронической венозной недостаточности и их динамику при различных методах консервативного и хирургического лечения.

2. Оценить характер изменений цитологической картины раневого процесса при различных способах консервативного и оперативного лечения.

3. Оценить клинический эффект и дать сравнительную оценку предлагаемых способов лечения трофических язв венозной этиологии.

4. Доказать целесообразность выполнения и выработать показания к применению поясничной симпатэктомии при лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии.

Положения, выносимые на защиту.

1. На результаты комплексного лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии оказывают влияние не только выраженность нарушений флебогемодинамики, но и состояние периферического сосудистого сопротивления.

2. Эффективность десимпатизации обусловлена уменьшением сопротивления периферического сосудистого русла и увеличением тканевого кровотока.

3. Расширение объема оперативного пособия за счет выполнения поясничной симпатэктомии стимулирует скорость заживления трофических язв и не увеличивает риск послеоперационных осложнений.

Научная новизна В работе впервые изучена динамика цитологической картины ран при различных способах лечения трофических венозных язв. Доказана эффективность десимпатизации в лечении декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей, обоснованы показания к применению поясничной симпатэктомии в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии.

Практическая значимость В результате дифференцированного подхода к выбору объема оперативных вмешательств улучшены результаты комплексного лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии. Обоснованы показания к применению поясничной симпатэктомии в сочетаннии с консервативными и хирургическими методами лечения трофических язв, определены прогностические критерии ее выполнения.

Внедрение результатов исследования в практику Полученные результаты внедрены в практику сосудистого отделения Ростовского государственного медицинского университета. Разработанные подходы к патогенетическому использованию различных методов комплексного лечения имеют важное прогностическое значение и могут быть применены в практике отделений сосудистой хирургии, а также в учебных обучающих программах на кафедрах хирургии.

Апробация работы Результаты проведенных исследований широко обсуждены, будучи представленными на научно-практических конференциях врачей г. Ростова-на-Дону, Ростовской области, XIV международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, VIII ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, III Съезде кардиологов Южного федерального округа, X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, II Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечнососудистой хирургии, IV Съезде кардиологов ЮФО.

Публикации По теме диссертации опубликовано 16 научных работ: 7 — в центральной, 9 — в региональной.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания материалов и методов (глава И), изложения результатов собственных исследований (главы III, IV, V), заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы

включает 411 источника, из них 287 — отечественных и 124 иностранных авторов. Работа содержит 25 таблиц и 34 рисунка.

Выводы.

1. У больных с трофическими венозными язвами отмечается резкое, снижение тканевого и объемного кровотока, что подтверждается данными ультразвуковых методов исследования, а также данными лазердопплерфлоуметрии.

2. Проводимый комплекс лечения приводит к увеличению тканевого и объемного кровотока в зоне трофических рассторойств. Наибольший прирост этих показателей отмечен в группе пациентов, комплексное лечение которым было дополнено выполнением поясничной симпатэктомии.

3. Цитологическое исследование раневого отделяемого выявило наличие в трофических язвах до лечения значительную микробную обсемененность, признаки выраженного воспаления, низкую фагоцитарную активность, клеточных элементов. Максимальный сдвиг цитологических показателей в положительную сторону отмечен при сочетании коррекции венозного кровотока с поясничной симпатэктомией.

4. Клинический эффект лечения соответствует степени нормализации тканевого и объемного кровотока, положительной динамики цитологических показателей — существенно снижается выраженность болевого, отечного синдромов, увеличивается скорость заживления трофических язв, особенно в группе пациентов, которым выполнялась симпатэктомия. При этом значительно улучшаются результаты лечения больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности (68,2% хороших результатов лечения в III группе по сравнению с 42,5% и 59,7% в I и II группах наблюдения соответственно).

5. Выполнение поясничной симпатэктомии показано при лечении больных, имеющих трофические венозные язвы с выраженными микроциркуляторными расстройствами. Ее эффективность возможно прогнозировать по приросту тканевого кровотока, определяемому лазердопплерфлоуметрией при проведении пробы с нитроглицерином. Прирост показателей во время пробы более чем на 30% всегда сопровождается положительным клиническим эффектом операции.

Практические рекомендации.

1. У больных с длительно существующими трофическими венозными язвами в первую очередь необходимо диагностировать и коррегировать нарушения магистрального венозного кровотока.

2. Пациентам с трофическими язвами венозной этиологии необходимым является выполнение комплекса лечебных мероприятий, воздействующих на тканевой кровоток. Наибольшее влияние на прирост тканевого кровотока способна оказать поясничная симпатэктомия.

3. Показания к выполнению поясничной симпатэктомии определяются изучением тканевого кровотока в дистальных отделах конечностей с помощью лазердопплерфлоуметрии при выполнении пробы с нитроглицерином. Увеличение во время пробы показателей кровотока на 30% и более после операции сопровождается улучшением кровотока и положительным клиническим эффектом.

4. Коррегирующие венозный кровоток вмешательства должны сочетаться с поясничной симпатэктомией на стороне операции, или поясничная симпатэктомия может выполняться изолированно при невозможности выполнения сосудистых операций.

5. Комбинация поясничной симпатэктомии с другими методами комплексного лечения хронической венозной недостаточности приводит к ускорению скорости заживления язвенных дефектов и улучшает результаты лечения трофических венозных язв.