Контроль качества лечения

Контроль качества лечения выполняют специалисты — эксперты, (штатные и внештатные), имеющие медицинское образование, опыт практической работы и навыки проведения экспертизы.

Целью осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов, застрахованных по добровольному медицинскому страхованию, на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих программе добровольного медицинского страхования.

Проведение экспертизы осуществляется для выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, возникающих в результате:

• o неблагоприятных исходов заболеваний, связанных с недостатком в проведении медицинских мероприятий;
• o по жалобам застрахованных пациентов или страхователей на низкое качество, нарушение сроков и объемов заявленной медицинской помощи, а также низкую культуру обслуживания и несоблюдения принципов этики и деонтологии со стороны медицинского и иного персонала медицинских организаций;
• o несоответствия предъявленных счетов на оплату медицинских услуг или включения в счет не оказанных застрахованному услуг;
• o наличия дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями.

Кроме экспертизы объемов и качества оказанной застрахованным медицинской помощи осуществляется еще и медико-экономическая экспертиза услуг, которая проводится на основе представленных на оплату реестров оказанных застрахованным медицинских и иных услуг.

Экспертиза строится на следующих принципах:

• o законности (для этого требуется наличие у экспертов документов, дающих право ознакомления с медицинской документацией, являющейся врачебной тайной);
• o своевременности (проверка оперативности и объективности заполнения и оформления документов),
• o планомерности, последовательности, логичности,
• o полноты оценки ситуации;
• o соответствию экспертизы положениям, изложенным в договоре.

Все взаимоотношения между медицинской организацией и страховой организацией оформляются договором на предоставление медицинских услуг застрахованным.