Восстановление и поддержание синусового ритма комбинациями антиритмических препаратов у больных с фибрилляцией предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее часто встречающихся аритмий сердца, которой страдают миллионы людей во всем мире. Она является причиной гемодинамических нарушений, тромбоэмболических осложнений, индуцированной тахикардией кардиомиопатии, ухудшения качества жизни и снижения трудоспособности, а также повышения заболеваемости и смертности (К.В.Мазалов и соавт., 2003; В. В. Скибицкий и соавт., 2003; М. С. Кушаковский, 2004; K.S.Channer, 2001; G.M.Marcus, RJ. Sung, 2001; W.S.Aronow, 2002; K. Bando et al., 2002; S.J.Lew, J.K.Lim, 2002; M.N.Walsh, E.N.Prystowsky, 2002).

В результате постарения населения ФП встречается все чаще (A.Majeed et al., 2001; W.S.Aronow, 2002; T.A.Buckingham, R. Hatala, 2002; S.J.Lew, J.K.Lim, 2002), являясь основной причиной обращения за медицинской помощью и госпитализаций по поводу нарушения ритма сердца (Н.Ю.Лещанкина, 2003; J. Sra et al., 2000), перерастая из медицинской в социально-экономическую проблему.

Существуют две стратегии лечения ФП (W.S.Aronow, 2002; G.M.Chaudhry et al., 2002; P. Khairy, S. Nattel, 2002; G.V.Naccarelli et al., 2002; A.L.Waldo, 2002). Первая заключается в восстановлении и поддержании синусового ритма, вторая — в контроле частоты желудочковых сокращений (ЧЖС). При сохранении синусового ритма достоверно повышается толерантность к физическим нагрузкам, уменьшаются размеры левого предсердия (ЛП), улучшается сократительная функция миокарда предсердий, их синхронная механическая деятельность, устраняется нерегулярность ритма желудочков, снижается риск тромбоэмболических осложнений, повышается выживаемость больных с ФП во всех возрастных группах.

Д.В.Преображенский и соавт., 2005; F. Bellandi et al., 2001; O.D.Pedersen et al., 2001; G.E.Kochiadakis et al., 2002). Достоинства второй стратегии некоторыми авторами признаются неубедительными (С.Г.Канорский и соавт., 2004). Среди её- отрицательных последствий — сохранение симптомов аритмии, частое присоединение гемодинамических расстройств (A.U.Khand et al., 2002). Серьёзным недостатком метода считают необходимость постоянного приёма антикоагулянтов с целью профилактики тромбоэмболических осложнений (M.Copland et al., 2001; D.E.Singer, A.S.Go, 2001; K. Bando et al., 2002; T.A.Buckingham et al., 2002; L. Frost et al., 2002; S.J.Lew, J.K.Lim, 2002; G.Y.Lip, C.R.Gibbs, 2002; M.N.Walsh, E.N.Prystowsky, 2002; C. Van Walraven et al., 2002), что нередко приводит к развитию опасных кровотечений, в том числе геморрагического инсульта (M.Copland et al., 2001; D.E.Singer, A.S.Go, 2001; C. Van Walraven et al., 2002). Поэтому в повседневной клинической практике эти лекарственные препараты используются менее, чем в половине ситуаций, при которых они показаны (W.Ageno et al., 2001; T.A.Buckingham, R. Hatala, 2002).

Учитывая вышеизложенное, восстановление и поддержание синусового ритма представляется наиболее привлекательной стратегией в лечении больных с ФП. Такие немедикаментозные способы реализации данной стратегии как радиочастотная катетерная аблация, хирургические операции, имплантация предсердных дефибрилляторов из-за сложности и высокой стоимости проводятся ничтожно малой доле больных. Для подавляющего большинства пациентов фармакотерапия была и остаётся главным и единственным методом лечения ФП.

Известно, что монотерапия антиаритмическими препаратами часто не обеспечивает желаемой эффективности как при купировании ФП, так и при профилактике её- рецидивов (А.В.Недоступ, О. В. Благова, 2005; W. Schoels et al., 2001). Это заставляет обращаться к изучению комбинированной антиаритмической терапии ФП и разрабатывать приемлемые способы лечения, имеющие широкую область применения, начиная от работы врача поликлинического звена и заканчивая специализированными отделениями крупных стационаров.

В международных рекомендациях по лечению ФП (V.Fuster et al., 2001) лишь в общем указывается на целесообразность приёма комбинаций антиаритмических препаратов при неэффективности монотерапии. В то же время высокая результативность и безопасность купирования ФП при сочетании прокаинамида с амиодароном (С.Г.Канорский и соавт., 2002) и предупреждение её- рецидивов с помощью амиодарона и этацизина или аллапинина (С.Г.Канорский и соавт., 1997; С. Г. Канорский, 1998) показана в специальных исследованиях и находит подтверждение в практической работе. Есть немало вариантов комбинирования антиаритмических препаратов, не вызывающих особых возражений, но остающихся неизученными у больных с ФП. Среди них весьма перспективными представляются сочетания средств I и III классов, не использовавшиеся в ранее проведенных работах.

Таким образом, актуальность исследования определяется широкой распространённостью ФП, её- отрицательными клиническими и социально-экономическими последствиями, недостаточной эффективностью купирующей и противорецидивной монотерапии ФП, малой изученностью эффективности и безопасности новых комбинаций антиаритмических препаратов I и III классов. Важным является также преодоление традиционных представлений о комбинированной антиаритмической терапии ФП как о лечении, как правило, сопровождающемся токсическим действием используемых препаратов, их неблагоприятными взаимодействиями и проаритмическими эффектами.

Цель работы — оценить эффективность и безопасность малоизученных комбинаций антиаритмических препаратов I и III классов у больных с ФП.

Задачи исследования.

1. Сопоставить результаты внутривенного введения пропафенона и комбинации амиодарона с пропафеноном при купировании ФП продолжительностью до суток.

2. Изучить эффективность и безопасность перорального приема хинидина или пропафенона при рецидиве ФП у больных, получающих амиодарон.

3. Сравнить купирующий эффект внутривенно и перорально вводимого амиодарона у больных ФП на фоне противорецидивной терапии этацизином или аллапинином и при её- отсутствии.

4. Оценить противорецидивную эффективность комбинаций соталола с этацизином или аллапинином, их влияние на электрофизиологические и эхокардиографические параметры.

5. На основании полученных результатов внести предложения по оптимизации лечения ФП комбинациями антиаритмических препаратов.

Научная новизна.

Впервые:

1. Определены возможности оптимизации купирования ФП длительностью до суток посредством сопоставления комбинаций антиаритмических препаратов различных классов.

2. Электрофизиологически и эхокардиографически обоснована противорецидивная эффективность комбинаций антиаритмических препаратов различных классов.

Практическая значимость. Результаты исследования свидетельствуют об обоснованности внутривенного и перорального введения комбинаций антиаритмических препаратов I и III классов с целью купирования ФП. Комбинированная антиаритмическая терапия способна оказывать более активное противорецидивное действие, улучшать электрофизиологические и эхокардиографические параметры успешнее монотерапии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комбинация амиодарона и пропафенона превосходит в эффективности монотерапию пропафеноном при внутривенной терапии ФП продолжительностью до суток.

2. Высокий купирующий эффект рецидива ФП у больных, получающих амиодарон, достигается при пероральном приёме пропафенона, а также низкой дозы (400 мг) хинидина.

3. Купирующая эффективность амиодарона при рецидиве ФП повышается у больных, получающих этацизин, но не аллапинин.'.

4. Усиление противорецидивного действия комбинаций соталола с этацизином или аллапинином обусловлено большим удлинением рефрактерности предсердий по сравнению с монотерапией соталолом.

Апробация. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на II съезде кардиологов Южного федерального округа «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Ростов-на-Дону, 28−28 мая 2002), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (С.-Петербург, 8−11 октября 2002), II Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (Саратов, 23−24 апреля 2002), научно-практической конференции «Формулярная система, стандарты России в клинике внутренних болезней» (Ростов-на-Дону, 5−6 февраля 2003) VI международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (С.-Петербург, 5−7 февраля 2004).

Публикации по теме. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Внедрение. Результаты исследования внедрены и применяются в работе 1-го и П-го кардиологических отделений Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи. Основные положения диссертационной работы и её- выводы используются в учебном процессе, а также включены в план лекционных занятий на кафедре госпитальной терапии Кубанского государственного медицинского университета.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа содержит 4 клинических примера, 22 таблицы, 8 рисунков. Библиографический указатель включает 77 источников на русском и 186 — на иностранных языках.

Выводы.

1. Внутривенное введение комбинации амиодарона и пропафенона у больных с фибрилляцией предсердий продолжительностью менее суток восстанавливает синусовый ритм в течение 12 часов в 28 из 30, пропафенона — в 20 из 31 случая.

2. Купирование рецидива фибрилляции предсердий у больных, получающих амиодарон, достигается в течение 8 часов при пероральном приёме низкой дозы (400 мг) хинидина в 28 из 33, пропафенона — в 30 из 34, без применения хинидина или пропафенона — в 10 из 34 случаев. Назначение пропафенона предпочтительнее в связи с эффективным уменьшением тахисистолии желудочков.

3. Купирование рецидива фибрилляции предсердий с помощью внутривенно и перорально вводимого амиодарона достигается через 24 часа у больных, принимавших этацизин, в 30 из 33, аллапинин — в 18 из 32, на безмедикаментозном фоне — в 17 из 33 случаев. На фоне этацизина амиодарон эффективнее урежает тахисистолию желудочков, чем монотерапия амиодароном или его комбинация с аллапинином.

4. Комбинации соталола с этацизином или аллапинином проявляют высокую противорецидивную эффективность при пароксизмальной фибрилляции предсердий за счёт достоверного увеличения частоты нормального трансмитрального кровотока, регресса ремоделирования левых отделов сердца, особенно левого предсердия, выраженного удлинения рефрактерности левого предсердия.

5. Сформулированы предложения по оптимизации восстановления и поддержания синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий малоизученными комбинациями антиаритмических препаратов.

Практические рекомендации.

1. Купирование эпизода фибрилляции предсердий продолжительностью до суток целесообразно осуществлять внутривенным капельным введением амиодарона в дозе 5 мг/кг в 200,0 мл 5% раствора глюкозы за 40 минут с последующим струйным введением пропафенона в дозе 2 мг/кг за 10 минут.

2. Фармакологическая кардиоверсия фибрилляции предсердий у больных, получающих с противорецидивной целью амиодарон, с равным эффектом может проводиться однократным пероральным приёмом 400 мг хинидина или 600 мг пропафенона.

3. При купирующей терапии рецидива фибрилляции предсердий с помощью внутривенного капельного введения амиодарона в дозе 5 мг/кг в 200,0 мл 5% раствора глюкозы за 40 минут и параллельного назначения амиодарона 400 мг внутрь целесообразно продолжение противорецидивного лечения этацизином в дозе 100−150 мг/сутки внутрь.

4. Больным с часто рецидивирующей пароксизмальной фибрилляцией предсердий, рефрактерной к монотерапии, показан длительный приём соталола в дозе 80−160 мг/сутки в комбинации с этацизином в дозе 50 100 мг/сутки или аллапинином в дозе 25−50 мг/сутки внутрь.