Сравнительный анализ лапароскопического и вагинального доступов при лечении генитального пролапса с использованием синтетических материалов

Проблема опущения и выпадения влагалища и матки остается в центре внимания как хирургов-гинекологов, так и врачей смежных специальностей.

Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) занимает 3-е место в структуре гинекологической заболеваемости (28%). 15% всех «больших» гинекологических операций производится по поводу именно этой патологии [13]. Примерно одна из девяти женщин до 80 лет будет прооперирована по поводу пролапса гениталий, причем в 30% случаев потребуются повторные вмешательства [101]. Доказанными факторами риска являются: роды через естественные родовые пути, старение, хроническое повышение внутрибрюшного давления, курение, менопауза, гипоэстрогенные состояния, генетические факторы (дисплазия соединительной ткани), неврогенные дисфункции тазового дна, метаболический синдром, а так же любые вмешательства на тазовом дне, нарушающие естественные поддерживающие структуры [71]. При увеличивающейся продолжительности жизни, возрастанию такой патологии как ожирение, сахарный диабет частота встречаемости и хирургического лечения, несомненно, будет повышаться.

Дисфункция тазового дна может проявляться в виде недержания мочи, пролапса гениталий, анальной инконтиненции, сенсорных и эвакуаторных нарушений нижних мочевых путей и прямой кишки, а так же сексуальными расстройствами [28]. Так, проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанной патологией [10]. Уродинамические нарушения наблюдаются у каждой второй больной с ОиВВПО. До 40% пациентов не ведут половой жизни из-за пролапса [28,128].

Очевидно, что ОиВВПО не связано со значительным риском для жизни, хотя в литературе встречаются сообщения о развитии гидронефроза и острой почечной недостаточности с летальными исходами [31]. В большей степени пролапс влияет на качество жизни.

За сравнительно небольшой промежуток времени достигнут значительный прогресс в изучении анатомии тазового дна, в понимании механизмов развития, пролапса, однако остается много нерешенных и открытых вопросов в связи с недостаточным количеством исследований.

Прежде всего, остается открытым вопрос о проведении антистрессовой операции при отсутствии эпизодов стрессового недержания мочи. По данным литературы, развитие стрессового недержания мочи после коррекции пролапса Ш-IV ст. варьирует от 23−50%. Какой метод позволяет наиболее точно определить оккультную недостаточность механизмов удержания мочи: уродинамическое исследование при вправленной матке (куполе влагалища) или трехмерное динамическое УЗИ с реконструкцией сфинктера уретры?

Описана высокая частота нарушений дефекации при выраженном пролапсе. Однако нет исследований, определяющих причинно-следственную связь между наличием запоров и ОиВВПО. Недержание кала у этих пациенток встречается в 17% случаев, что значительно выше популяционных значений, особенно в случаях с сопутствующим недержанием мочи, сниженным тонусом сфинктеров прямой кишки и синдромом раздражения толстой кишки. Имеются сообщения о снижении максимального давления анального сфинктера в покое и нагрузке после коррекции ректоцеле, что может спровоцировать ухудшение симптоматики.

В связи с этим необходимо выявить точные показания для проведения кольпоперинеолеваторопластики и сфинктеропластики с целью профилактики анальной инконтиненции с помощью функциональных исследований прямой кишки и сфинктеров (профилометрия прямой кишки, манометрия, ультразвуковое изображение сфинктеров прямой кишки с трехмерной реконструкцией), выявление наиболее чувствительного и специфичного метода. В комплексной оценке пациентки с выраженным пролапсом гениталий должен быть включен психометрический метод анализа — применение вопросников. Этот метод не предназначен для постановки диагноза, однако позволяет выявить наиболее значимые симптомы, влияющие на жизнь пациентки и оценивать в динамике изменения симптоматики.

Таким образом, комплексное обследование подобных пациенток позволит по-новому оценить дисфункцию тазового дна с различных аспектов.

С 1996 года на базе ГУ МОНИИАГ выполнено более 270 операций сакральной кольпопексии в различных модификациях, с 2005 года произведено более 200 операций Prolift. За это время техника выполнения вмешательств стандартизирована, в связи с этим назрела необходимость в детальном сравнении двух данных высокотехнологических вмешательств в формате проспективного исследования.

Целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с опущением матки и стенок влагалища путем индивидуального подбора хирургической программы, основанной на комплексной оценке функции смежных органов до и после хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние генитального пролапса на функцию нижних мочевых путей и прямой кишки, сексуальную функцию и качество жизни.

2. Определить наиболее информативные методы исследования для комплексной оценки функции смежных органов и тазового дна у больных с выпадением матки и стенок влагалища.

3. Обосновать целесообразность использования сетчатых протезов в хирургии генитального пролапса (метода лапароскопической сакрокольпопексии и вагинальной экстраперитонеальной кольпопексииоперации Prolift.

4. Провести сравнительную оценку эффективности лапароскопической сакрокольпопексии и операции Prolift с учетом функциональных и анатомических результатов, оценке качества жизни больных.

5. На основании оценки состояния тазового дна разработать алгоритм выбора хирургической тактики лечения генитального пролапса.

Научная новизна исследования.

1. Проведено многофакторное сравнение одной из новых операций по коррекции генитального пролапса (Prolift total) с сакрокольпопексией лапароскопическим доступом в виде проспективного исследования.

2. Уточнена частота патологии смежных органов при пролапсе гениталий выраженной степени, (недержание мочи, гиперактивные расстройства, нарушение эвакуаторной функции прямой кишки, анальная инконтиненция и т. д.).

3. Изучены результаты функциональных исследований прямой кишки и оценка сфинктеров прямой кишки при помощи трехмерного динамического ультразвукового исследования.

4. Адаптированы и использованы. стандартизованная классификация POP-Q и, специальные психометрические методыоценки влияния опущения и выпадения внутренних половых органов на качество жизни и сексуальную функцию до и после операции, определена специфичность симптомов.

Практическая значимость.

Проведение оптимального сочетания реконструктивных операций' на тазовом дне позволит улучшить, качество жизни больных и восстановить функцию смежных органов, значительно снизить риск повторных оперативных вмешательств.

Формы внедрения*.

Новые медицинские технологии, журнальные статьи, участие в работе съездов, конференций, семинаров.

Апробация работы.

Обсуждение материалов диссертационной работы состоялась на заседании Ученого Совета МОНИИАГ (2009г.).

Положения выносимые на защиту.

1. Пролапс гениталий оказывает значительное негативное влияние на качество жизни женщин как сам по себе, так и в связи с сочетанием данной патологии-со спектром-дисфункций-тазового дна, затрагивающих нижние мочевые пути и терминальные отделы желудочно-кишечного тракта. При лечении генитального пролапса для оценки степени функциональных нарушений необходимо использование специфических вопросников, которые позволяют с большей вероятностью выявить симптомы поражения смежных органов до операции и объективизировать отдаленные результаты лечения.

2. Высокая частота ДСТ среди пациенток с выпадением объясняет недостаточную эффективность стандартных методов коррекции с использованием собственных тканей. Применение современных нерассасывающихся. гиперэластических синтетических материалов обеспечивает высокую эффективность и безопасность данных вмешательств. Однако применение синтетических материалов сопряжено с возможными осложнениями: эрозиями, болями, развитию диспареунии, рецидивов пролапса, необходимость в удалении протеза, о чем необходимо предупреждать пациенток до лечения.

3. К преимуществам использования операции, Prolift можно отнести универсальность операции, возможность выполнения ее под регионарной анестезией. Недостатком является риск инфекционных осложнений, ассоциированный с большим размером синтетического протеза и значительной травмой слизистой влагалища.

4. Лапароскопическая сакрокольпопексия является высокоэффективным вмешательством, предпочтительнее у молодых, живущих активной половой жизнью пациенток. Лапароскопический подход недостаточно эффективен при наличии обширных латеральных и центральных дефектов пубоцервикальной фасции, а также при III типе недержания мочи. В этом случае целесообразно использование влагалищного доступа.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 1 схему и 16 фотографий.

Список литературы

включает 22 источника на русском и 110 источников на иностранных языках.

выводы.

1. Выпадение матки и стенок влагалища помимо значительных нарушений мочеиспускания (у 97% больных) приводит к затруднению (в 50%) и боли при дефекации (27%), недержанию кала (33%) и газов (58%). Одной из причин обращения за медицинской помощью является значительное снижение качества жизни. Диспареунию и хронические тазовые боли отметили 51 и 60% больных.

2. Ультразвуковое исследование органов малого таза с изучением состояния мышечно-фасциальных структур смежных органов, сфинктероманометрию, а так же применение специфических вопросников как наиболее информативные виды обследования больных с генитальным пролапсом, которые могут быть использованы в повседневной практике.

3. Обосновано применение современных сетчатых протезов для коррекции выпадения матки и стенок влагалища, так как в основе выпадения лежат обширные дефекты фасциальных структур, требующих неофасциогенеза, а лапароскопическая сакрокольпопексия и операция Prolift позволяют выявлять эти дефекты и корригировать их.

4. Показанием к выполнению антистрессовых операций служит клинические проявления недержания мочи при напряжении, что было отмечено в 35% случаев. При выявлении недержания мочи сообразно проводить слинговые процедуры.

5. Проведение сфинктеролеваторопластики показано при выявленных дефектах наружного сфинктера (у 10% пациенток), подтвержденных и детально визуализированных при УЗИ исследовании и исследованиях ЗАПК. Кольпоперинеолеваторопластика показана при Рубцовых поражениях промежности и при симптомах анальной недостаточности (без выявленных дефектов сфинктера) и не должна использоваться в качестве лечения ректоцеле.

6. Лапароскопическая сакрокольпопексия показана при лечении генитального пролапса у сексуально активных пациенток, так как при высокой эффективности (95%) не сопряжена с риском развития MESH.

115 ассоциированных осложнений. В то же время из-за длительности операции, лимитом отбора больных (ожирение, спаечный процесс) данный вид лечения не может быть методом выбора, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

7. Операция экстраперитонеальная кольпопексия (операция Prolift) при высокой эффективности (88,5%) может быть применена у любой категории больных с выпадением матки и стенок влагалища в виду своей универсальности, однако у 5,7% больных были отмечены MESH-ассоциированные осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Пролапс гениталий имеет значительное негативное влияние на качество жизни женщин как сам по себе, так и в связи с сочетанием данной патологии с огромным спектром дисфункций тазового дна, затрагивающих нижние мочевые пути и терминальные отделы желудочно-кишечного тракта. Поэтому при сборе анамнеза необходимо уделять особое внимание данным вопросам.

2. Применение синтетических протезов в хирургии генитального пролапса показано в случаях ОиВВПО II—IV стадии-при наличии симптомов опущения и нарушения функции смежных органов. Лапароскопический доступ предпочтительнее у молодых, живущих активной половой жизнью пациенток, в то время как влагалищный доступ более предпочтителен у пожилых, а также в случае с выявленными латеральными и центральным дефектами пубоцервикальной фасции, так как лапаросокпическая коррекция данных дефектов представляет большие трудности.

3. Учитывая наличие серьезных осложнений и относительно высокую их встречаемость, операция Prolift и лапароскопическая сакрокольпопексия не могут быть рассмотрены как малоинвазивные вмешательства, их проведение требует специальной подготовки врача и должны рассматриваться как полномасштабные хирургические пособия. Частота осложнений обратно пропорциональна возрасту и стадии пролапса. Все пациентки до операции должны быть проинформированы о возможности наиболее часто встречающихся осложнений.

4. Операция Prolift и лапароскопическая сакрокольпопексия имеют сопоставимые результаты как по частоте осложнений, так и в аспекте восстановления правильного положения стенок влагалища и функциональных результатов. Положительные результаты получены в 88,5 и 95% случаев. Однако операция Prolift более затратна для пациентов. Большая кровопотеря отмечена при операции Prolift, однако, время операции значительно меньше в сравнении с лапароскопическим доступом. Частота тазовых болей после операции Prolift и сакрокольпопексии сопоставима, в то время как частота послеоперационной диспареунии выше в группе влагалищных вмешательств.

5. Возможно проведение операции при сохранении матки. При сохранении матки при операции Prolift ниже количество эрозий, но выше частота рецидивов.

6. Основными причинами неудовлетворительных результатов коррекции генитального пролапса являются неадекватная коррекция дефектов тазовой поддержки. Операция кольпоперинеолеваторопластика не должна использоваться как моновмешательство для лечения ректоцеле ввиду своей нефизиологичности. Показаниями для КПЛП служат выраженные рубцовые поражения промежности и симптомы анальной инконтиненции при отсутствии выявленных дефектов в запирательном аппарате прямой кишки.

7. Необходимо прицельно выявлять жалобы на анальную недостаточность. При выявлении дефектов сфинктера прямой кишки показаны дополнительные обследования для уточнения характера дефектов и одномоментная сфинктеролеваторопластика с коррекцией пролапса гениталий. При гиподиагностике подобных дефектов после хирургического лечения возможно значительное ухудшение данной симптоматики. Всем пациенткам с анальной инконтиненцией в послеоперационном периоде целесообразно рекомендовать упражнения Кегеля.

8. При выявлении стрессового недержания мочи, в том числе оккультного, необходимо проведение антистрессовых процедур, причем предпочтение следует отдавать слинговым процедурам, а не кольпосуспензии по Берчу. При данной операции часты рецидивы и симптомы гиперактивности в послеоперационном периоде.

9. Необходимо применять современные гиперэластичные сетчатые синтетические материалы при Mesh пластиках генитального пролапса, как при влагалищном доступе, так и при лапароскопическом, так как значительно уменьшается число эрозий и отторжения трансплантата.

10. Проведение пластики генитального пролапса синтетическими протезами значимо не улучшает сексуальную функцию.

11. Следует избегать всяческого натяжения проленовых протезов, так это приводит к болям и эрозиям. Также целесообразно расправлять синтетический протез и фиксировать его в таком положении, так как имеется риск его дислокации и «съеживания», что приводит к болям и диспареунии.

12. При проведении исследований в области лечения генитального пролапса для оценки степени анатомических и функциональных нарушений необходимо использование специфических вопросников, так как они позволяют с большей вероятностью выявить симптомы поражения смежных органов до операции и объективизировать отдаленные результаты лечения. Для точного контроля положения стенок влагалища и внутренних половых органов необходимо применять стандартизованную систему POPQ до и после оперативного лечения.

13. Целесообразно современное послеоперационное ведение больных. Это ранняя активизация (расширение режима с первых суток послеоперационного периода), раннее питание больных, восстановление самостоятельной дефекации и мочеиспускания. На отдаленные результаты не повлияло отрицательно разрешение положения сидя со вторых суток после операции.

14. Специфическим осложнением использования синтетических материалов является формирование эрозии слизистой влагалища в зоне пластики, а также реакция отторжения трансплантата. Антибиотикопрофилактика снижает частоту эрозий и должна проводиться периоперационно. Также для предупреждения эрозии влагалища необходимо следовать принципу пластической хирургии (отсутствие натяжения сопоставляемых тканей), а также использовать синтетические материалы с индексом «soft». Отличительной особенностью такого протеза является способность адаптироваться к поверхности, предупреждать образование пролежней. В случае обнаружения эрозии слизистой стенки влагалища над установленным протезом или реакции отторжения проводится консервативная терапия. При отсутствии эпителизации в зоне эрозии, расширении зоны инфильтрации тканей показано удаление протеза.