Диагностика и хирургическое лечение объемных образований средостения

Объёмные образования средостения представляют собой особую группу различных по гистогенетической структуре патологических процессов.

У 65% больных они представлены увеличенными лимфатическими узлами, у 30% солидными опухолями и у 5% - кистами. На долю всех опухолей средостения приходится 3−7% злокачественных процессов, что делает проблему их диагностики и лечения особенно актуальной [Е.В.Поддубская, 1994; В. Н. Клименко, 2000]. Выбор лечебной тактики во многом обусловлен топографо-анатомическими особенностями средостения, разнообразием новообразований при сходстве их клинических и рентгенологических признаков. Поэтому рентгенодиагностика была и остаётся до настоящего времени скрининговым методом для выявления объёмных образований средостения [И.Д. Кузнецов, JI.C. Розенштраух, 1970; Н. Г. Шабаев, 1975; А. А. Вишневский, А. А. Адамян, 1977; Г. Н. Мацкевич, 1996; Р. Г. Хамидуллин, 1997]. Но за последние годы утратили свою диагностическую ценность многощелевая рентгенокимография, пневмомедиастинография, пневмоперитонеум и пневмоперикардиум, диагностический пневмоторакс. На смену им пришли более безопасные и информативные методы: трансторакальное ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Для получения морфологического диагноза используется диагностическая видеоторакоскопия. Появление новых методик требует систематизации, разработки алгоритма обследования пациентов с патологией средостения.

В литературе встречается большое количество публикаций по ультразвуковой диагностике объёмных образований средостения [С.Н.Тараканов, 1991; Е. В. Поддубская, 1994; Е. Л. Максимова, 1998; K. Wernecke, 1991]. Но они носят разрозненный характер, посвящены отдельным нозологиям и недостаточно изучена их дифференциальная диагностика.

В последние годы стремительно развиваются эндовидеохирургические методики в диагностике и лечении объёмных образований средостения [В.Г.Гетьман, 1995; Р. Г. Хамидуллин, 1997; А. С. Барчук, 1999; В. Д. Паршин, 2004; Т. Мигап^и й а1, 2003; М. Уап^исЫ е1 а1, 2004].

Учитывая достижения хирургии, анестезиологии и реаниматологии, анализируя накопленный опыт, необходимо регулярно пересматривать и детализировать показания и противопоказания к малоинвазивным и традиционным хирургическим вмешательствам.

Цель исследования: Совершенствование диагностики и хирургического лечения объёмных образований средостения.

Задачи:

1. Дать оценку эффективности лучевых методов диагностики объёмных образований средостения и определить среди них место трансторакального ультразвукового исследования.

2. Оценить возможности видеоторакоскопии в диагностике новообразований средостения.

3. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при выявлении объёмных процессов в средостении.

4. Уточнить показания и противопоказания к эндоскопическому и открытому вмешательствам.

Научная новизна:

1. Впервые проведена оценка ультразвукового исследования грудной клетки как одного из основных методов диагностики образований средостения.

2. Впервые предложен алгоритм проведения лечебно-диагностических мероприятий при выявлении объёмных образований средостения.

3. Уточнены показания и противопоказания к видеоторакоскопии и открытым вмешательствам.

Практическая значимость:

Доказана информативность и высокая эффективность трансторакального ультразвукового исследования и видеоторакоскопии в диагностике объёмных образований средостения.

Разработанный алгоритм диагностических мероприятий позволяет применить индивидуальный подход к выработке лечебной тактики у пациентов с объёмными образованиями средостения.

Сформулированные в результате исследования показания и противопоказания к хирургическим вмешательствам позволяют оптимизировать лечебно-диагностический процесс.

Положения, выносимые на защиту.

1. Трансторакальное ультразвуковое исследование является высоко информативным методом диагностики объёмных образований средостения.

2. Диагностическая видеоторакоскопия используется для морфологической верификации диагноза, позволяя избежать диагностической торакотомии.

3. Применение предложенного алгоритма повышает точность диагностики и качество лечения объёмных образований средостения.

4. Наличие злокачественного новообразования (за исключением лимфопролиферативных заболеваний) является. показанием к применению торакотомного и стернотомного доступов, а лечебная видеоторакоскопия используется для удаления доброкачественных опухолей и кист.

Внедрение в практику. Разработанная в результате исследования тактика ведения пациентов с применением алгоритма диагностических и лечебных мероприятий. используется в отделениях торакальной хирургии городской клинической больнице № 5, городской клинической больницы № 7, городского онкологического диспансера. Материалы работы используются в лекциях для студентов на кафедре госпитальной хирургии им. Б. А. Королёва НижГМА.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены .на: Международной конференции «Актуальные вопросы торакальной хирургии» — г. Краснодар, 2000; научно-практической конференции «Золотой рубеж хирургии «Пятой» — г. Нижний Новгород, 2001; выездном заседании хирургического общества — г. Павлово, 2003; областной хирургической конференции — г. Арзамас, 2004; на заседаниях кафедры госпитальной хирургии, кафедры хирургии ЦПК и ППС НижГМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель состоит из 86 источников, из них 60 отечественных, 26 зарубежных.

Выводы:

1. Трансторакальное ультразвуковое исследование явилось эффективным неинвазивным методом, позволяющим в 88,9% случаев определить объём и локализацию очага поражения, оценить изменения в прилегающих анатомических структурах, лимфатических узлах, выбрать удобный доступ для получения гистологического материала.

2. Трансторакальное ультразвуковое исследование, обладающее чувствительностью 95,1% и индексом точности 93,4%, необходимо выполнять всем пациентам с объёмными образованиями средостения на начальном этапе диагностики.

3. Диагностическая видеоторакоскопия дала возможность получить материал для гистологического исследования и оценить взаимоотношение образования с другими органами в 65,6%.

4. Разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий позволил в короткие сроки установить диагноз, определить показания к операции 127 (77,0%) больным и избежать напрасных хирургических вмешательств 38 (23,0%) пациентам с объёмными образованиями средостения.

5 Сформулированные в ходе исследования показания и противопоказания к различным видам хирургического вмешательства позволили добиться низкой общей летальности (2,4%), небольшого количества эксплоративных вмешательств (4,1%) и послеоперациооных осложнений (4,1%).

Практические рекомендации.

1. Трансторакальное ультразвуковое исследование рекомендуется выполнять с учётом данных рентгенологического обследования. Сканирование следует производить в вертикальном положении больного или лёжа на спине с запрокинутой головой. Парамедиастинальные отделы лоцируются из межреберий спереди по парастернальным, а сзади — по паравертебральным линиям. При исследовании образований правого кардио-диафрагмального угла применялось сканирование из-под мечевидного отростка грудины. Дополнительным доступом для визуализации верхнего отдела средостения служит супрастернальное сканирование из яремной ямки.

2. При оценке объёмного образования необходимо охарактеризовать следующие эхографические признаки: форму, размеры (для жидкостных образований — объём), эхогенность, контуры, эхоструктуру, наличие капсулы, дорсального усиление ультразвука прорастание в стенку сосудов и другие органы, наличие выпота в плевральной полости. При необходимости выполнения биопсии при ТТУЗИ определялся оптимальный доступ для получения материала.

3. Если на этапе неинвазивной диагностики становится понятно, что новообразование по совокупности признаков носит доброкачественный характер и возможно радикальное его удаление, то выполнять диагностическую торакоскопию и добиваться дооперационной морфологической верификации — нецелесообразно.

4. Не следует выполнять диагностическую торакоскопию при выявлении жидкостного образования, подозрительного на сосудистую опухоль или аневризму. В связи с тем, что визуальный контроль ограничен, пальпация и определение точных границ объекта невозможны, а биопсия опасна — исследование оказывается неинформативным.