Клинико-морфологическое обоснование медиастинальной лимфаденэктомии при немелкоклеточном раке легкого
В отечественной литературе мы не нашли сведений о так называемых «сторожевых» («сигнальных») средостенных лимфатических узлах при раке легкого, диагностическую роль которых отмечают зарубежные хирурги. Существует мнение, что отсутствие метастазов в «сторожевых» лимфатических узлах позволяет предположить, что средостенные лимфатические узлы следующего барьера регионарного метастазирования также… Читать ещё >
Содержание
- Глава I. Современные аспекты хирургии немелкоклеточного рака легкого (обзор литературы)
- Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования
- 2. 1. Общие сведения о больных
- 2. 2. Методы исследования
- 2. 3. Методика изучения отдаленных результатов лечения
- 2. 4. Статистическая обработка полученных данных
- Глава III. Особенности лимфогенного метастазирования немелкоклеточного рака легкого
- 3. 1. Частота и характер лимфогенного метастазирования в зависимости от клинико-морфологических параметров
- 3. 2. Особенности регионарного метастазирования при первичной опухоли Т
- 3. 3. Нефизиологические варианты внутригрудного метастазирования
- 3. 3. 1. «Скачущий» вариант метастазирования
- 3. 3. 2. Ретроградное метастазирование
- 3. 4. «Сторожевые» («сигнальные») средостенные лимфатические узлы для опухолей различных долей легких
- 3. 5. Возможности и роль интраоперационного срочного цитологического исследования удаленных внутригрудных лимфатических узлов
- Глава IV. Методика и особенности выполнения медиастинальной лимфаденэктомии при раке легкого
- 4. 1. Медиастинальная лимфаденэктомия при операциях на правом легком
- 4. 2. Медиастинальная лимфаденэктомия при операциях на левом легком
- Глава V. Результаты хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого с медиастинальной лимфаденэктомией
- 5. 1. Послеоперационные осложнения и летальность
- 5. 2. Отдаленные результаты
Клинико-морфологическое обоснование медиастинальной лимфаденэктомии при немелкоклеточном раке легкого (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
I.
Актуальность темы
.
Рак легкого является ведущей локализацией в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями. Ежегодно в России выявляют более 60.000 больных с впервые диагностируемым злокачественным новообразованием трахеи, бронхов и легкого. Доля больных, которым удается провести хирургическое и комбинированное лечение, составляет около 18,0% (Чиссов В.И. и соавт., 2001).
За последние десятилетия произошли существенные изменения в хирургическом лечении больных раком легкого, пересматриваются сложившиеся взгляды относительно объема оперативного вмешательства и медиастинальной лимфаденэктомии в зависимости от важнейших клинико-морфологических параметров (Давыдов М.И., Полоцкий Б. Е., 1994; Бисенков JI. Н. и соавт., 1998; Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000; Graham A.N.J, et al., 1999; Keller S.M. et al., 2000).
В литературе недостаточно освещены закономерность и этапность регионарного метастазирования рака легкого при локализации опухоли в различных долях. Сведения о частоте и уровне поражения внутригрудных лимфатических узлов в зависимости от величины, клинико-анатомической формы и гистологической структуры опухоли разноречивы (Акопов A. JL, 2001; Курчин В. П., 2003; Watanabe Y. et al., 1999; Rens M.Th. et al., 2000). Неоднозначны данные литературы о «скачущем» варианте и ретроградном метастазировании рака легкого (Колесников И.С. и соавт., 1975; Аллахвердиев А. К., 2003; Asamura Н. et al. 1999; Ichinose Y. et al. 2001).
Одни торакальные хирурги считают необходимым выполнять независимо от состояния регионарного лимфатического барьера ипсилатеральную расширенную медиастинальную лимфаденэктомию (Давыдов М.И. и соавт., 2001; Ginsberg R. et al., 1998), билатеральную со стернотомическим доступом (Sakao Y. et al., 1997) и надключичную лимфодиссекцию (Hata Е. et al., 1997). В то же время, при отсутствии внутригрудных метастазов многие оспаривают целесообразность расширенных операций по «принципиальным соображениям» и производят их только «вынужденно» т. е. при метастатическом поражении хотя бы одной группы средостенных (N2) лимфатических узлов (Харченко В.П., Кузьмин И. В., 1994; Акопов A. JL, 2001; Okada М. et al., 1999).
В последние годы едино мнение большинства торакальных хирургов, что оценка истинного характера и распространенности опухолевого процесса, особенно поражение средостенных лимфатических узлов и вовлечение соседних органов, возможна только во время операции. Тщательная ревизия и срочное интраоперационное морфологическое исследование удаленных внутригрудных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой является завершающим этапом уточняющей диагностики, стадирования опухолевого процесса и гарантом правильно выбранного объема лимфаденэктомии (Вагнер Р.И. и соавт., 1986; Харченко В. П. и соавт., 2000; Naruke Т. et al., 1999; Keller S.M. et al., 2000).
В отечественной литературе мы не нашли сведений о так называемых «сторожевых» («сигнальных») средостенных лимфатических узлах при раке легкого, диагностическую роль которых отмечают зарубежные хирурги. Существует мнение, что отсутствие метастазов в «сторожевых» лимфатических узлах позволяет предположить, что средостенные лимфатические узлы следующего барьера регионарного метастазирования также интактны (Cabanac R., 1977; Asamura Н. et al., 1999). Это дает возможность избежать для ряда больных «превентивную» расширенную медиастинальную лимфаденэктомию (Bollen Е.С. et al., 1993). Только интраоперационно морфологически подтвержденные метастазы в «сигнальных» лимфатических узлах являются показанием к расширенной медиастинальной лимфаденэктомии (Izbicki J.R. et al., 1998; Liptay M.J. et al., 2002; Nomori H. et al., 2002).
Существует также мнение, что множественное поражение всех групп средостенных лимфатических узлов в виде конгломератов, прорастающих в окружающую клетчатку, ставит под сомнение целесообразность оперативного вмешательства, даже с расширенной медиастинальной лимфаденэктомией, поскольку почти у половины таких больных уже имеются нераспознаваемые современными методами исследования метастазы в отдаленных органах (Трахтенберг А.Х. и соавт., 2003; Ginsberg R., 1998; Robinson L.A. et al., 2003).
Таким образом, многие вопросы лимфогенного метатазирования и адекватного объема лимфаденэктомии у больных немелколеточным раком легкого остаются дискутабельными и нерешенными, что обуславливает целесообразность проведения данного научного исследования.
II.
Цель и задачи исследования
.
Целью исследования является обоснование объема медиастинальной лимфаденэктомии при немелкоклеточном раке легкого на основе изучения особенностей и вариантов регионарного метастазирования.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие основные задачи:
1) Изучить частоту и характер регионарного метастазирования немелкоклеточного рака легкого в зависимости от важнейших клинико-морфологических параметров.
2) Определить частоту «скачущего» и ретроградного вариантов метастазирования немелкоклеточного рака легкого.
3) Выявить и оценить значимость «сторожевых» («сигнальных») лимфатических узлов при локализации опухоли в разных долях легких.
4) Изучить возможности и выявить роль срочного интраоперационного цитологического исследования удаленных лимфатических узлов в оценке степени распространенности опухолевого процесса.
5) Обосновать оптимальный объем, стандартизировать методологию и технику медиастинальной лимфаденэктомии при немелкоклеточным раке легкого.
6) Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных при выполнении применяемого объема медиастинальной лимфаденэктомии.
III. Научная новизна.
На основании ретроспективного и проспективного многофакторного клинико-морфологического анализа результатов хирургического лечения репрезентативного числа больных немелкоклеточным раком легкого с выполнением медиастинальной лимфаденэктомии определены особенности и частота метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов с учетом важнейших параметров: клинико-анатомическая форма, размеры и гистологический тип опухоли, локализация ее по долям.
Уточнена частота «скачущего» и ретроградного вариантов регионарного метастазирования немелкоклеточного рака легкого.
Впервые обозначены «сторожевые» средостенные лимфатические узлы при разных локализациях опухоли в легких, оценена их роль в определении особенностей лимфогенного метастазирования и выборе объема медиастинальной лимфаденэктомии.
Изучена возможность и роль срочного интраоперационного цитологического исследования удаленных лимфатических узлов в оценке степени внутригрудной распространенности опухолевого процесса.
Предложена систематизация объемов медиастинальной лимфаденэктомии при немелкоклеточном раке легкого и обоснован минимальный объем, заключающийся в обязательном удалении клетчатки с ипсилатеральными лимфатическими узлами как верхнего, так и нижнего средостения, показана необходимость признания такого объема стандартным.
При изучении отдаленных результатов лечения уточнены основные факторы прогноза. Показана неоднородность группы больных с символом Т1 по частоте и характеру регионарного метастазирования в зависимости от уровня поражения бронхов при центральном и размеров опухоли при периферическом раке. Отражена также неоднородность групп больных с метастазами в средостенных лимфатических узлах (рИ2), отличающихся разным прогнозом.
IV. Практическая значимость исследования.
Выявленные особенности регионарного метастазирования определяют объем медиастинальной лимфаденэктомии при немелкоклеточном раке легкого независимо от размера, гистологического типа и локализации опухоли: удаление клетчатки с ипсилатеральными лимфатическими узлами как верхнего, так и нижнего средостения. Данный объем медиастинальной лимфаденэктомии является стандартным, повышает радикализм, улучшает отдаленные результаты лечения, не увеличивая частоту послеоперационных осложнений и летальности.
Определены «сторожевые» («сигнальные») лимфатические узлы средостения в зависимости от локализации опухоли в долях легких: для рака нижних долей обоих легких — нижние трахеобронхиальные (бифуркационные), а рака верхних долейверхние трахеобронхиальные, включая справа узлы дуги непарной вены и слева парааортальные и субаортальные. «Сторожевые» лимфатические узлы поражены в 90% среди больных с метастазами в средостенных лимфатических узлах (рИ2).
Частота «скачущего» (8,6%) и ретроградного (7,4%) вариантов метастазирования подтверждает необходимость выполнения предложенного объема медиастинальной лимфаденэктомии.
Различный прогноз у больных с Т1 и N2 отражает неоднородность групп больных с этими символами.
Апробация работы.
Диссертационная работа апробировна 16 апреля 2004 года на межклинической конференции Московского научно-исследовательского онкологического института им. П. А. Герцена.
Основные положения и частные аспекты диссертации доложены и представлены на:
• Расширенном научно-исследовательском международном семинаре «Научно-обоснованное лечение рака легкого» (Краснодарский край, п. Ольгинка, 2002);
• Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкопульмонологии» (Мурманск, 2002);
• IX Республиканской онкологической конференции «Клиника, диагностика и лечение новообразований легких, средостения и плевры» (Казань, 2002);
• 12 European Cancer Conference (Copenhagen, 2003);
• 500 заседании Московского онкологического общества (Москва, 2003);
• П1 съезде онкологов стран СНГ (Минск, 2004).
V. Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
VI. Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных.
выводы.
1. При немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) существует закономерная последовательность и этапность лимфотока и регионарного метастазирования, которое определяется, прежде всего, размерами первичной опухоли: при Т1 метастазы во внутрилегочных узлах (рМ1) выявляются в 32,8% и средостенных (рЫ2) — в 13,4%, при Т2−3 — в 70,6% и 43,4%, Т4 — в 88,2% и 58,8% (р<0,05).
2. «Скачущий» и ретроградный варианты внутригрудного метастазирования диагностируют у 8,6% и 7,4% больных. Частота обоих вариантов коррелирует с величиной первичной опухоли: «скачущие» метастазы — от 3,0% при Т1 до 11,8% при Т4, а ретроградное метастазирование — от 8,1% при Т2−3 до 17,7% при Т4.
3. Стандартным оперативным вмешательством при немелкоклеточном раке легкого независимо от величины, гистологического типа и локализации первичной опухоли, должно быть удаление легкого или его резекция в пределах здоровых тканей и ипсилатеральная медиастинальная лимфаденэктомия с удалением клетчатки с лимфатическими узлами верхнего и нижнего средостения. Данный объем операции позволяет добиться 40,0% общей пятилетней выживаемости без увеличения частоты послеоперационных осложнений и летальности.
4. «Сторожевыми» («сигнальными») лимфатическими узлами средостенного этапа метастазирования для рака верхних долей легких являются верхние трахеобронхиальные, включая узлы дуги непарной вены справа, параи субаортальные слева, а для рака нижних долей — нижние трахеобронхиальные (бифуркационные). При раке верхних долей легких и отсутствии метастазов в верхних «сторожевых» средостенных лимфатических узлах нижние средостенные узлы в 99% интактны, а при раке нижних долей и отсутствии метастазов в нижних средостенных «сторожевых» узлах метастазирование в верхние средостенные узлы диагностируют в 4,1% справа и 3,5% слева.
Срочное интраоперационное цитологическое исследование внутригрудных лимфатических узлов — объективный и высокорезультативный метод оценки их состояния. Оно уточняет стадию заболевания и объем медиастинальной лимфаденэктоми при органосохраняющих операциях. Достоверность метода составляет 97,9%, специфичность — 99,2%.
Состояние внутригрудных лимфатических узлов является основным фактором прогноза отдаленных результатов хирургического лечения больных HMPJI: при pNO пятилетняя выживаемость в 1,6 раза выше, чем при pNl, и в 2,1 больше, чем при pN2, составляя соответственно 58,1%, 34,6% и 26,0% (р<0,05). При отсутствии метастазов во внутригрудных лимфатических узлах (pNO) величина первичной опухоли (Т) становится существенным прогностическим фактором: пятилетняя выживаемость при T1N0M0 составляет 70,0%, T2N0M0 — 54,0% и T3N0M0 — 47,2%.
Больные раком легкого с метастазами в средостенных лимфатических узлах (pN2) — неоднородная группа с разным прогнозом. У больных раком верхних долей и поражении только верхних средостенных лимфатических узлов прогноз более благоприятный, чем при метастазах в узлах верхнего и нижнего средостения: 5&trade—летняя выживаемость — 45,0% и 7,2% соответственно. Адыовантная лучевая терапия улучшает пятилетние результаты лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
При немелкоклеточном раке легкого независимо от размеров, локализации и гистологической структуры опухоли при пневмонэктомии и лобэктомии в разных модификациях всем больным необходимо выполнять медиастинальную лимфаденэктомию с удалением клетчатки с ипсилатеральными лимфатическими узлами верхнего и нижнего средостения. Такой объем медиастинальной лимфаденэктомии, учитывая особенности и варианты регионарного метастазирования, является стандартным, позволяющим добиться удовлетворительных отдаленных результатов.
Объективным и высокорезультативным методом оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов является срочное интраоперационное цитологическое исследование отпечатков с поверхности разреза удаленных узлов. Оно позволяет уточнить внутригрудную распространенность опухолевого процесса и объем медиастинальной лимфаденэктомии при органосохраняющих операциях (Т1−2). Метод сравнительно дешевый, простой и общедоступный.
Сторожевыми" («сигнальными») лимфатическими узлами средостенного этапа метастазирования для рака верхних долей легких являются верхние трахеобронхиальные, а для нижних долей — нижние трахеобронхиальные (бифуркационные). При локализации опухоли в верхних долях, отсутствии метастазов в верхних средостенных «сторожевых» узлах, нижние средостенные узлы также в 99% интактны.
При подтверждении метастатического поражения средостенных лимфатических узлов (рИ2) показано послеоперационное консервативное противоопухолевое лечение, способствующее статистически достоверному повышению показателей выживаемости.
Список литературы
- Абисатов Х.А., Исанов Ж. Н. Продолжительность жизни больных раком легкогопосле хирургического лечения в зависимости от топографии поражения метастазами регионарных лимфоузлов. // Здравохранение Казахстана, 1992, 8, с.26−29.
- Агамова К.А., Тихомирова Е. Е. Современные достижения и перспективы развитияцитологической диагностики в легочной патологии // Диагностика и лечение рака легкого. M., 1984.-С.58−63.
- Акопов A.JI. Пути улучшения результатов хирургического леченияместнораспространенного немелкоклеточного рака легкого. Автореф. дисс. докт. мед. наук, Санкт-Петербург, 2001. — 32с.
- Аллахвердиев А. К Расширенные операции в хирургическом лечении рака легкого.
- Дисс. канд. мед. наук.- М., 2003 г. 221с.
- Барчук A.C., Вагнер Р.И, Лемехов В. Г. и соавт. Современные подходы кдиагностике и лечению рака легкого // Вопросы онкологии.- 1997.- Т.43, 1.-е. 1521.
- Бирюков Ю.В., Григорьева С. П., Добровольский С. Р. Комбинированные операциипри раке легкого.// Грудная хирургия- 1985.-4.-c. 19−22.
- Бисенков Л. H., Гришаков C.B., Шалаев С. А. Хирургия рака легкого в далекозашедших стадиях заболевания. СПб.: Гиппократ. — 1998. — 384 с.
- Вагнер Р. К, Барчук A.C. Пути улучшения результатов хирургического лечениярака легкого.//Хирургия 1978, 11, с.86−92.
- Вагнер Р.И., Блинов H.H. Влияние морфологического строения рака легкого начастоту и характер регионарного метастазирования. // Вопр. онкологии, 1984, Т.30,1, с.33−37.
- Вагнер Р.И., Кучава В. О., Пожарийский K.M. Роль интраоперационной биопсии ввыявлении регионарных метастазов рака легкого. // Вопросы онкологии- 1986.-том 32,7, — с. ЗО- 35.
- Вагнер Р.И., Кучава В. О., Пожарийский K.M. Частота метастатическогопоражения различных групп внутригрудных лимфатических узлов при раке легкого. // Вопросы онкологии 1987. том 33,2, с.27−33.
- Волченко H.H., Гладунова З. Д., Ермолаева А. Г. и соавт. Возможностиинтраоперационной цитологической диагностики метастатического пражения лимфатических узлов. // Российский онкологический журнал 2002,1, с.24−25.
- Выренков Ю.Е., Андрюшин Ю. Н. Лимфатическая система грудной полости, М.1970.
- Выренков Ю.К., Розанов КБ., Куркин А. Н. Лимфоганглиография центральныхрегионарных лимфатических узлов легких (эксперим. исследование). // Грудная хирургия, 1970, 1.С.97−102.
- Гагуа P.O., Давыдов М. К. и др. Местнораспространенный рак легкого:диагностика и результаты хирургического лечения.//П съезд онкологов стран СНГ: Материалы- М., 1996- ч.2.- с. 373.
- Гарин Н.Д., Родионов В. В. О показаниях к лобэктомии при раке легкого. // Вопр. онкологии, 1965, том 11,11, с. 16−22.
- Гладкова М.А., Соболева А. Д., Пирогов А. И. К вопросу метастазирования ракалегкого в лимфоузлы грудной полости. // Грудная хирургия, 1959,5, с.50−65.
- Давыдов М.И., Пирогов А. К и др. Критерии выбора объема резекции соседнихорганов (структур) у больных раком легкого.//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1993,2, с.38−41.
- Давыдов М.И., Пирогов А. И. и др. Опыт хирургического лечениянемелкоклеточного рака легкого. //Вестник ВОНЦ 1991., 3, с.40−44.
- Давыдов М.И., Пирогов А. И., Полоцкий Б.Е, и др. Современные принципыхирургического лечения рака легкого.// 1 съезд онкологов стран СНГ 1996 г. Материалы съезда, часть 2, стр. 375.
- Давыдов М.И., Полоцкий Б. Е. Рак легкого. -М., Радикс, 1994. -209 с.
- Давыдов М.И., Полоцкий БЕ. Хирургическое лечение немелкоклеточного ракалегкого. Современные принципиальные позиции // Анналы Московского онкологического общества.-1997.- 2.- с. 16−17.
- Давыдов М.И., Полоцкий Б. Е., Аллахвердиев А. К и соавт. Расширенные икомбинированные операции при немелкоклеточном раке легкого. // Материалы IV Российской онкологической конференции. Москва, 2000.
- Добровольский С.Р., Григорьева С. П. Комбинированные резекции в хирургии ракалегкого // Хирургия. 1992.3 с. 12−17.
- Друкин Э.Л. Расширенные и комбинированные операции при раке легкого. //
- Вопр. онкологии, 1980, том 26.4. с. 104−108.
- Жданов Д.А. О соединении грудных лимфатических узлов с лимфатическойсистемой шеи // в книге: Вопросы хирургии пищевода и желудка, — Томск, 1960, С.236- 243.
- Жданов Д.А. Функциональная анатомия лимфатической системы. Горький. 1940.375с.
- Зырянов Б.Н., Сиянов B.C., Величко С. А., Макаркин H.A. Рак легкого. Новыеподходы в диагностике и лечении. Томск: изд-во Томского ун-та, 1997. -346с.
- Казакевич В. И. Ультразвуковое исследование грудной клетки при опухоляхлегких. М., МНИОИ им. П. А. Герцена, 2003. 168с.
- Колесников И. С. Резекция легких— Л.: Медгиз, 1960. 315с.
- Колесников КС., Лыткин М. И., Шалаев Ш. А. Особенности резекции левоголегкого по поводу рака в далеко зашедшей стадии заболевания.// Вопросы онкологии, 1984 том 30,9, с.43−45.
- Колесников КС., Лыткин М. К. Хирургия легких и плевры: Рук-во для врачей.1. Л.: Медицина, 1988 381с.34.