Нутритивный статус и качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) широко распространена в мире и является одной из наиболее сложных медико-социальных проблем современного здравоохранения (Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (ОССН, 2003) — European Guidelines for Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure (ESC, 2005) — Practice Guidelines for diagnosis and management of Heart Failure (ACC/AHA, 2005) [1, 2, 3].

Больные с ХСН нередко имеют нарушения нутритивного статуса, которые особенно выражены при тяжелой ХСН. При высоком функциональном классе ХСН встречаемость синдрома кахексии колеблется от 10 до 13,3% [4, 5]. Вместе с тем, значительная часть больных с ХСН имеет избыточный вес или ожирение [6, 7].

По данным исследования SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction, 1984;1990), снижение массы тела на 6% и более у пациентов с ХСН является фактором, отрицательно влияющим на выживаемость [8]. Итогом истощения является рост ФК ХСН, прогрессирующая неадекватность функции внешнего дыхания, снижение иммунитета и летальный исход [4]. Низкий индекс массы тела (ИМТ) является одним из главных независимых факторов риска повторных госпитализаций и смертности больных с ХСН [9].

Вместе с тем, не только общая масса тела, но и ее составляющие — жировая (ЖМТ) и тощая массы тела (ТМТ) характеризуют состояние нутритивного статуса пациента с ХСН. Мышечная атрофия в значительной степени обуславливает мышечную слабость, усталость и снижение толерантности к физической нагрузке у больных с ХСН [10].

Помимо высокой смертности, больные с ХСН имеют низкое качество жизни (КЖ) [11]. Нарушение нутритивного статуса в общей популяции ассоциировано с изменением КЖ [12].

Исследованию физической составляющей КЖ и влиянию на нее ХСН посвящен ряд исследований [13, 14]. Детально разработана и проблема психологического состояния больных ХСН. Показано, что уровень депрессии, тревожных расстройств у больных с ХСН высок и усугубляет тяжесть течения ХСН [15, 16, 17, 18]. В то же время, социальная составляющая КЖ у больных с ХСН исследована недостаточно. Имеющиеся исследования опираются на отдельные параметры, характеризующие социально-экономический статус: занятость [19], доступность медицинской помощи [20], уровень образования [21]. Однако в современных российских условиях имеется рассогласованность отдельных социальных показателей, и опираться лишь на один из них недостаточно [22].

Логично предположить, что имеется связь между нутритивным статусом и социально-экономическим положением и КЖ больных с ХСН, однако это вопрос изучен недостаточно. Выяснение этой зависимости позволит разработать мероприятия по коррекции как нарушений нутритивного статуса, так и повышению КЖ больных с ХСН.

Цель исследования |.

Изучить нутритивный статус у больных с хронической сердечной недостаточностью и определить связь между нарушениями нутритивного статуса и качеством жизни.

Задачи исследования.

1. Исследовать нутритивный статус больных с ХСН и определить причины его нарушений.

2. Исследовать качество жизни и социальный статус больных с ХСН, выявить факторы, определяющие качество жизни больных с ХСН.

3. Установить связь между нарушениями нутритивного статуса и качеством жизни больных с ХСН и разработать дифференцированный подход к коррекции нутритивных нарушений и ассоциированного с ними снижения качества жизни больных с ХСН с нарушениями нутритивного статуса.

Научная новизна работы.

Впервые установлено, что нутритивный статус больных с хронической сердечной недостаточностью зависит не только от выраженности сердечной недостаточности, но и от функционального состояния почек.

Показано, что оценка нутритивного статуса больных с хронической сердечной недостаточностью только по индексу массы тела является недостаточной, необходим расчет жировой и тощей массы тела по результатам калиперметрии.

Определена важная роль социальных факторов в развитии нарушений нутритивного статуса и снижении качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью.

Впервые установлено, что связь нарушений нутритивного статуса со снижением качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью носит U-образный характер — низкое качество жизни имеют как больные с недостаточной массой тела (malnutrition), так и больные с избыточной массой тела.

Практическая значимость.

Полученные в работе данные свидетельствуют о необходимости исследования нутритивного статуса у всех больных с ХСН с расчетом компонентного состава тела. Знание особенностей нарушений нутритивного статуса, позволяет оптимизировать лечение и реабилитацию больных с ХСН.

Выявление U-образной связи между нарушениями нутритивного статуса и КЖ имеет большое значение для клинической практики, так как позволяет обеспечить дифференцированный подход к лечению больных с ХСН.

Полученные данные позволят органам управления здравоохранением и социального обеспечения обосновать меры социально-экономической поддержки данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

Большинство больных с хронической сердечной недостаточностью имеют нарушения нутритивного статуса, характеризующиеся изменением 6 соотношения тощей и жировой массы тела.

Снижение тощей массы тела ассоциировано не только с хронической сердечной недостаточностью, но и со снижением функциональной способности почек.

Социальные факторы (занятость, доход ниже прожиточного минимума, курение) играют важную роль как в развитии нарушений нутритивного статуса так и в снижении качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью.

Связь нарушений нутритивного статуса и качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью носит и-образный характер, больные, как с низким, так и с избыточным весом имеют низкое качество жизни.

выводы.

1. Нарушения нутритивного статуса наблюдаются у 73% больных с хронической сердечной недостаточностью I — III стадии и характеризуются снижением отношения тощая масса/жировая масса тела, снижением сывороточного альбумина и абсолютного числа лимфоцитов.

2. Оценка нутритивного статуса у больных с хронической сердечной недостаточностью должна проводится не только по индексу массы тела и объему талии, но и путем расчета основных составляющих массы тела — тощей и жировой массы тела на основании измерений кожно-жировых складок.

3. Снижение массы тела, тощей массы тела и соотношения тощая/жировая массы тела у больных с хронической сердечной недостаточностью связано не только с сердечной недостаточностью, но и со снижением функционального состояния почек.

4. Независимо от тяжести хронической сердечной недостаточности нарушения нутритивного статуса ассоциированы со снижением качества жизни.

5. Связь нарушений нутритивного статуса и качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью носит и-образный характер: больные как с недостаточным нутритивным статусом, так и с ожирением имеют низкое качество жизни и высокие уровни реактивной и личностной тревожности.

6. Низкий социальный статус, доход ниже прожиточного минимума, курение негативно независимо от других факторов влияют как на нутритивный статус, так и на качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

Всем больным с ХСН показано исследование: 1. Нутритивного статуса:

1.1. Определение ИМТ (кг/м2).

1.2. Измерение объемов талии и бедер, расчет индекса талия бедро.

1.3. Определение тощей и жировой массы тела калиперметрическим методом, путем измерения кожно-жировых складок в 4 стандартных точках и дальнейшего расчета по методу Оигтп-ХУогтегеЬу (таблица 30).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Согласно данным исследований, приведенным в главе «Обзор литературы», у больных с хронической сердечной недостаточностью наблюдаются нарушения нутритивного статуса. Особенно неблагоприятно для больных с хронической сердечной недостаточностью снижение массы тела, кахексия. В то же время, избыточная масса тела и ожирение, в общей популяции играющие роль хорошо известных факторов сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, у больных хронической сердечной недостаточностью имеют, по данным исследований последних лет, обратное значение. Уровень смертности у больных хронической сердечной недостаточностью с избыточным весом и ожирением ниже, чем у больных с нормальной или недостаточной массой тела, что уже получило название «обратной эпидемиологии» или парадокса. Таким образом, данные о нарушениях нутритивного статуса и их влиянии на прогноз у больных с ХСН противоречивы. В этой связи стало актуальным исследовать нарушения нутритивного статуса у больных хронической сердечной недостаточностью, и была поставлена цель — выявить причины этих нарушений.

Для достижения поставленной цели мы использовали комплекс методов, позволяющих оценить нутритивный статус больных хронической сердечной недостаточностью как по общим показателям (вес, индекс массы тела), так и оценить соотношение мышечной массы и жировой ткани, распределение жировой массыдля дополнительной оценки использовали лабораторные методы, субъективную глобальную оценку и величину потери массы тела.

В результате проведенных исследований нами установлено, что у большинства больных с хронической сердечной недостаточностью наблюдаются нарушения нутритивного статуса: по индексу массы тела 118 (65,5%) больных имеют избыточный вес или ожирение, пониженный нутритивный статус — 7 (3,9%) больных. У большинства больных с хронической сердечной недостаточностью наблюдается абдоминальное ожирение — объем талии выше рекомендованной величины у 54 (74%) женщин и 36 (33,6%) мужчин, индекс талия — бедро выше рекомендованной величины у 140 (77,7%) больных.

Данные о состоянии нутритивного статуса больных с хронической сердечной недостаточностью полученные при помощи разных методов исследования различаются: по индексу массы тела недостаточный нутритивный статус наблюдается у 3,9% больных, по уровню сывороточного альбумина — 8%, методы оценки компонентного состава тела выявляют 13,8% больных с недостаточностью нутритивного статуса.

По результатам лабораторных исследований большинство больных имеет нормальный уровень сывороточного альбумина и абсолютное содержание лимфоцитов ниже нормы. Однако, при сравнительном анализе методов исследования нутритивного статуса, среди больных хронической сердечной недостаточностью с нормальным уровнем альбумина клинический осмотр выявил 4,5% пациентов с недостаточным нутритивным статусом в соответствии с индексом массы тела и 25% с недостаточной тощей массой тела, рассчитанной исходя из общего объема воды.

Таким образом, нарушения нутритивного статуса наблюдаются у большинства больных с хронической сердечной недостаточностью и характеризуются снижением отношения тощая масса/жировая масса тела. Так как особенностью нарушений нутритивного статуса является уменьшение тощей массы тела на фоне нормального и избыточного веса, то определение нутритивного статуса у больных хронической сердечной недостаточностью только путем оценки общих показателей (вес, индекс массы тела) является недостаточным. Кроме того, больные с хронической сердечной недостаточностью имеют отеки, маскирующие недостаточность нутритивного статуса. В этой связи оценка нутритивного статуса у больных с хронической сердечной недостаточностью должна проводится не только по индексу массы тела и объему талии, но и путем расчета компонентного состава тела (тощей и жировой массы тела).

При сравнении результатов оценки тощей массы тела, полученных расчетным способом, исходя из общего объема воды по формуле Watson и антропометрическим методом по Durnin-Wormersley путем измерения кожно-жировых складок при помощи калипера, были получены разные значения тощей массы тела. Величина тощей массы тела, рассчитанная исходя из общего объема воды, превышает величину тощей массы тела, рассчитанную исходя из определения кожно-жировых складок. Особенно значимо разница прослеживается у больных с отеками.

Так как тощая масса тела, рассчитанная на основании определения общей воды тела по формуле Watson, превышает тощую массу тела, полученную калиперметрическим методом для определения компонентного состава тела у больных с хронической сердечной недостаточностью целесообразно рассчитывать тощую и жировую массы тела на основании измерения кожно-жировых складок.

Мы установили, что одним из основных клинических параметров связанных с нарушением нутритивного статуса у больных хронической сердечной недостаточностью является скорость клубочковой фильтрации. Характеристика функциональной способности почек показала, что более трети больных хронической сердечной недостаточностью имеют скорость клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м .

Определена отрицательная связь скорости клубочковой фильтрации с возрастом и полом больных с хронической сердечной недостаточностью. У обследованных больных скорость клубочковой фильтрации менее 60 л мл/мин/1,73 м ассоциирована с более высоким функциональным классом хронической сердечной недостаточности. Больные с низкой скоростью клубочковой фильтрации имеют достоверно меньшие значения индекса массы тела и тощей массы тела, при этом скорость клубочковой фильтрации не имеет достоверных связей с уровнем общего белка и альбумина у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Таким образом, снижение массы тела, индекса массы тела, тощей массы.

93 тела, соотношения фактической массы тела к рекомендуемой у больных хронической сердечной недостаточностью связано не только с сердечной недостаточностью, но и со снижением функционального состояния почек и свойственными хронической болезни почек нарушениями нутритивного статуса.

Согласно литературным данным, помимо высокой смертности, больные с хронической сердечной недостаточностью имеют низкое качество жизни. В этой связи, качество жизни было нами исследовано как комплексное понятие, включающее в себя физический, социальный и психологический компоненты. Для этого мы использовали комплекс методов, состоящий из общего и специфического для хронической сердечной недостаточности опросников, определения уровней тревожности и оценки социально-экономического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью.

Обнаружена обратная связь качества жизни с возрастом больного, с тяжестью хронической сердечной недостаточности (стадией и функциональным классом хронической сердечной недостаточности), количеством госпитализаций больного за год, реактивной и личностной тревожности, курением и прямая связь с уровнем повседневной физической активности.

Среднее значение реактивной тревожности у больных хронической сердечной недостаточностью соответствует высокому уровню, при этом среднее значение уровня личностной тревожности выше, чем реактивной. Большинство больных хронической сердечной недостаточностью имеет высокие уровни личностной и реактивной тревожности.

Анализ социально-экономического положения больных хронической сердечной недостаточностью показал, что более трети больных имеет ежемесячный денежный доход ниже прожиточного минимума, установленного для Ульяновской области. Большинство больных не работает по причине инвалидности или выхода на пенсию по возрасту.

Обнаружена обратная связь между индексом социально-экономического.

94 статуса и тяжестью (стадией и функциональным классом) хронической сердечной недостаточности. Таким образом, качество жизни больных с ХСН снижено, и тем больше, чем выше функциональный класс хронической сердечной недостаточности. Состояние тревожности и возраст больного значительно влияют на величину показателей качества жизни. Низкий социальный статус, доход ниже прожиточного минимума негативно независимо влияют на качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью.

Данные литературы о связи качества жизни, социально-экономических факторов и нутритивного статуса противоречивы, поэтому, исследовав нутритивный статус и факторы, определяющие нарушения нутритивного статуса, а также качество жизни и причины его снижения, перед нами стояла задача выявить связь между нарушениями нутритивного статуса и качеством жизни больных хронической сердечной недостаточностью.

При анализе качества жизни в группах больных с хронической сердечной недостаточностью с разным нутритивным статусом установлено, что для индекса массы тела и жировой массы тела данная связь имеет и-образный характер.

Больные с хронической сердечной недостаточностью с индексом массы тела менее 24,7 кг/м (25% самых низких значений — нижний квартиль) и более л.

33,0 кг/м (25% самых верхних значений — верхний квартиль) по сравнению с больными имеющими индекс массы тела от 24,7 до 33,3 кг/м2 (25−75% значений) имеют достоверно более низкие показатели качества жизни по Миннесотскому опроснику, высокие уровни реактивной и личностной тревожности.

Больные с жировой массой тела менее 19,8 кг (нижний квартиль) и более 32,5 кг (верхний квартиль) по сравнению с больными имеющими жировую массу тела от 19,8 до 32 кг/м (25−75% значений) имеют достоверно более низкие показатели качества жизни по Миннесотскому опроснику, высокие уровни реактивной и личностной тревожности.

У больных с доходом ниже прожиточного минимума индекс массы тела меньше по сравнению с имеющими доход равный и выше прожиточного минимума, курильщики имеют более низкий индекс массы тела по сравнению с некурящими. Больные с высоким социальным статусом имеют достоверно более высокую жировую массу тела по сравнению с больными с низким социальным статусом.

Больные с ХСН с абдоминальным ожирением имеют низкое качество жизни, также обнаружена прямая корреляция между индексом талия-бедро и реактивной тревожностью и обратная со шкалой «социальное функционирование» Б1−3 6.

Обнаружена прямая связь между тощей массой тела и семейным положением больных хронической сердечной недостаточностью (одинокие больные хронической сердечной недостаточностью имеют меньшую тощую массу тела), курением (курильщики имеют меньшую ТМТ). Установлена прямая связь между качеством жизни и уровнем альбумина и абсолютного числа лимфоцитов.

Таким образом, при исследовании связи качества жизни и нарушений нутритивного статуса обнаружено, что нарушения нутритивного статуса ассоциированы со снижением качества жизни независимо от тяжести хронической сердечной недостаточности. Выявленные связи позволяют дать ряд рекомендаций по улучшению нутритивного статуса. В комплекс рекомендаций входит: исследование нутритивного статуса всем больным с хронической сердечной недостаточностью, определение функционального состояния почек, исследование качества жизни и социально-экономического статуса, коррекция нутритивных нарушений (назначение нутритивной поддержки при недостаточности нутритивного статуса или коррекция веса при ожирении). Больные с нарушениями нутритивного статуса и низким социальным статусом нуждаются в социальной поддержке центров социального обеспечения.

Полученные нами данные в виде основных положений диссертации были.

96 доложены и обсуждены на VII Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004), на I Общероссийском съезде Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2004), на IV съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2005), на Международном молодежном медицинском Конгрессе (Санкт-Петербург, 2005), V ежегодной конференции общества нефрологов Пакистана (Islamabad, 2005), на второй Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск, 2005).

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ освещающих основные результаты работы, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.