Отдаленные результаты применения видеолапароскопического метода при ликворошунтировании у детей

Патогенез, диагностика и хирургическое лечение гидроцефалии остаются одними из наиболее трудных и окончательно не решенных вопросов детской хирургии. Решение вопросов оптимизации оперативных методов коррекции гидроцефалии имеет важное медицинское и социальное значение, исходя из распространенности и результатов лечения данного заболевания.

По данным литературных источников гидроцефалией страдают 4−10 детей из каждой 1000 новорожденных (Хачатрян В.А., 1996). В 50% случаев родовая черепно-мозговая травма осложняется развитием водянки головного мозга (Хачатрян В. М, Сафин Ш. М., 1997). Постнатальная черепно-мозговая травма является причиной гидроцефалии в 10−40% случаев (Понаев Ю.Т., 1990). Стойкие расстройства ликворообращения и расширение желудочковой системы вызывают развитие гипертензионно-гидроцефального синдрома у 560% больных (Хайдер А., 1996). При цереброваскулярной патологии гидроцефалия встречается в 5−30% случаев (Симерницкий Б.П., 1989). До внедрения современных ликворошунтирующих вмешательств хирургическое лечение гидроцефалии было малоэффективным, а послеоперационный летальный исход составлял 12−53% (Finnte Y.L., Ariliant Р.А., 1977).

Ликворошунтирующие операции получили наибольшее распространение в лечении гидроцефалии у детей. Среди них чаще применяется вентри-кулоперитонеальное шунтирование. (Сафин А.В., 2000). Вместе с тем, количество осложнений, связанных с дисфункцией шунтирующих систем, велико и, по данным ряда авторов, достигает 41% (Хачатрян В. М, Сафин Ш. М., 2000; Dean N.G., Wate M.J., 1986). Именно послеоперационные осложнения влияют на исход лечения, а устранение их заключается в проведении дополнительных оперативных вмешательств (Хачатрян В.М., Сафин Ш. М., Ящук СЛ., 1997).

При рассмотрении отдаленных результатов, в аспекте абдоминальной хирургии, обращает на себя особое внимание проблема возникновения патологических процессов в брюшной полости на фоне ликвороперитонеума после шунтирующих операций. С одной стороны они могут привести к окклюзии проксимальной части шунтирующей системы, с последующей ее дисфункцией, требующей проведения повторных оперативных вмешательств (Хачатрян В. М, Сафин Ш. М., 1997), с другой грозят развитием спаечной болезни брюшины и возникновением острой кишечной непроходимости (Хачатрян В. М, Сафин Ш. М., 1997; Сафин А. В., 2000).

Внедрение в практику видеолапароскопического метода выполнения абдоминального этапа вентрикулоперитонеального шунтирования значительно снизило частоту внутрибрюшных осложнений в виде формирования перитонеальных псевдокист, миграции перитонеального катетера, перфорации полых органов брюшной полости и малого таза абдоминальным катетером и нашло широкое отражение в мировой литературе (Хачатрян В.М., Сафин Ш. М., 2002).Однако даже внедрение новых эндохирургических технологий не решило проблему возникновения внутрибрюшных осложнений. При этом мало изучены отдаленные результаты применения ликворошунтирую-щих операций у детей разных возрастных групп, включая период новорожденное™, а именно состояние брюшной полости у данной группы больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Изучение прогноза исхода хирургического лечения детей с гидроцефалией, поиск информативных предикторов в настоящее время получили особую актуальность. Так, учитывая огромный прорыв за последние 2 десятилетия в понимании того, как организован и как функционирует геном человека, стало ясно, что практически все патологические процессы в большей или меньшей степени генетически детерминированы. Последние 10 лет характеризовались беспрецедентным ростом регистрации числа картированных генов у человека (Гингер Е.Г., 2004). Одним из важнейших направлений исследований по проблеме спаечных осложнений брюшной полости, наряду с разработкой современных принципов диагностики и лечения, является изучение вопросов прогнозирования возможных вариантов течения заболевания. Среди факторов риска возникновения и развития острых заболеваний брюшной полости важное место принадлежит, вероятно, наследственной предрасположенности к реализации этого грозного осложнения (Дружинин В.Г., 1991; Викторов В. В., 2002; Викторова Т. В., 2002). Поиску генов-предикторов мультифакториальной патологии в последние годы уделяется все большее внимание. Среди возможных генетических маркеров, определяющих наследственную предрасположенность организма к реакции на внешние средовые факторы, изучается роль активности рибосомальных генов ядрышкообразующих районов хромосом (Баранов B.C. и соавт., 2000; Куменский В. И., 1999; Schuppe et al., 2000). Все большее внимание ученых привлекает изучение генов эндогенных регуляторов функционирования различных органов и систем организма при воздействии стрессовых факторов (Викторов В.В., 2002). Идентификация мутаций в конкретных генах лежит в основе построения наиболее совершенной геномной классификации наследственной патологии. Базовые методы ДНК-анализа, такие как полимеразная цепная реакция, блот-гибридизация или рестрикционный анализ, все шире входят в практику различных областей медицинской науки. Разработка принципов полимеразной цепной реакции стала революционным этапом в развитии молекулярной генетики, ее автору К. Муллису была присуждена Нобелевская премия в 1993 году в области биологии и медицины.

В представленной работе предлагается способ изучения генетической предрасположенности к возникновению спаечных осложнений в брюшной полости и степени их выраженности при ликворошунтирующих операциях у детейсвязь этих осложнений с N-ацетилтрансферазой — конституциональным ферментом, участвующем в синтезе коллагена.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения отдаленных результатов применения видеолапароскопического метода при ликво-рошунтирующих операциях у детей, страдающих гидроцефалией, а также выявить и расшифровать вероятную генетическую предрасположенность такого мультифакториального заболевания, как спаечная болезнь брюшины в изучаемой группе пациентов, для проведения своевременных профилактических противоспаечных мероприятий.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения детей, страдающих гидроцефалией и перенесших вентрикулоперитонеальное шунтирование, и оценить при этом активность N-ацетилтрансферазы в качестве предиктора возможных спаечных осложнений со стороны органов брюшной полости Задачи исследования. 1. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения, связанных со способом имплантации перитоне-ального катетера при ликворошунтирующих операциях у детей с гидроцефалией.

2. Изучить частоту и связь послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости при различных способах вентрикулоперитонеостомии.

3. Разработать новый подход к прогнозированию развития спаечного процесса в брюшной полости у детей с использованием генетических маркеров.

4. Выявить генетические предикторы к возникновению и выраженности спаечных осложнений в брюшной полости при ликворошунтирующих операциях у детей на основе анализа полиморфизма гена NAT-2.

Научная новизна.

Впервые изучены отдаленные результаты, а также состояние органов брюшной полости после применения видеолапароскопического метода вен-трикулоперитонеального шунтирования при гидроцефалии у детей.

При сравнительном анализе отдаленных результатов, полученных при к различных подходах к хирургическому лечению гидроцефалии у детей, установлена высокая эффективность видеолапароскопического метода установки шунтирующей системы.

Выявлен критерий, позволяющий выявить зависимость между генетически детерминированным типом ацетилирования и развитием внутрибрюш-ных спаечных осложнений у детей с ликвороперитонеумом.

Предложен новый подход к прогнозированию спаечных осложнений брюшной полости, основанный на применении метода ПЦР-диагностики, как наиболее совершенного, позволяющий выявить генотип и более точно опре-* делить фенотип по ацетилирующей способности организма пациента.

Практическая значимость:

Эффективность видеолапароскопического метода при ликворошунти-ровании у детей и применение методики прогнозирования спаечных осложнений брюшной полости позволяют рекомендовать внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Разработанные практические рекомендации применяются в работе хирургических отделений Республиканской детской клинической больницы «(г.Уфа), хирургического отделения Уфимской городской детской клинической больницы № 17 и детского хирургического отделения БСМП (г.Уфа). Теоретические положения и практические рекомендации диссертации применяются в процессе обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов на кафедре детской хирургии БГМУ.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на заседаниях: Ассоциации детских хирургов РБ (Уфа, 2003), ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2004), Всероссийском симпозиуме по детской хирургии «Хирургия гепатодуоде-нальной зоны у детей» (Пермь, 2003), Конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука-2003» (УФА, 2003), Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003), Всероссийского симпозиума детских хирургов «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей» (Воронеж, 2004), Ассоциации эндоскопистов РБ (Уфа, 2004), шестой Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2004).

Выводы.

1. Видеолапароскопический способ имплантации перитонеального катетера в брюшную полость при выполнении вентрикулоперитонеального шунтирования у детей позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения гидроцефалии.

2. Имплантация перитонеального катетера у детей с гидроцефалией при использовании видеолапароскопии позволяет в 2,5 раза увеличить количество хороших результатов в сравнении с традиционной методикой за счет уменьшения в 3 раза числа спаечных осложнений и шестикратной редукции случаев дисфункции шунтирующей системы, связанной с ее дисталь-ным отделом.

3. Для прогнозирования послеоперационных спаечных осложнений наиболее точный метод ПЦР-диагностики гена NAT2, дающий возможность выявить фенотип пациента по скорости ацетилирования в организме.

4. Обнаружена ассоциация генотипа NAT2*4/*5 гена N-ацетилтрасферазы с риском возникновения спаечных осложнений в брюшной полости после выполнения ликворошунтирующих операций (OR=3,4).

5. У больных со спаечной болезнью брюшины после проведенного вентрикулоперитонеального шунтирования установлено повышение частоты фенотипа быстрого ацетилирования до 45% против 38% в контроле.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Видеолапароскопический способ имплантации перитонеального катетера в брюшную полость при выполнении вентрикулоперитонеальном шунтировании у детей с гидроцефалией, обладает всеми преимуществами малоинвазивного вмешательства и поэтому рекомендуется к широкому применению в клинике.

2. Для снижения послеоперационных спаечных осложнений рекомендуется учитывать генотип пациента с возможными вариантами его фенотипа.

3. Рекомендуется проведение превентивной консервативной противоспа-ечной терапии у детей, перенесших ликворошунтирующие операции, в том случае если они относятся к быстрым ацетиляторам.

4. При назначении фармакотерапии в целях ее оптимизации и предупреждения возможных осложнений следует учитывать фенотип пациентов по скорости ацетилирования.