Электрофизиологические методы в диагностике смерти мозга

Актуальность проблемы.

Одной из наиболее драматичных и широко обсуждаемых ситуаций в современной медицине является констатация у пациента смерти мозга. Представление об этом состоянии, впервые описанном в 1959 году и названное запредельной комой, за половину столетия претерпело множество эволюционных изменений — от терминологических и философских до анатомо — физиологических. Внастоящее время концепция констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга признаётся" врачами, юристами, философами и религиозными деятелями большинства стран мира.

Мировому распространению этой доктрины способствовала необходимость, решения проблем этического, правового, экономического плана, в первую очередь вопрос о показаниях, к прекращению бесполезной реанимации. Тем более, что совершенствование техники трансплантации сейчас: позволяет пересаживать такие анатомически сложные и чувствительные к гипоксии^ органы, как печень и сердце. Констатации смерти человека как личности, а не какорганизма на основании, критериев смерти мозгато-есть, документация гибелииндивидуума при сохраняющемся сердцебиении и ИВЛ, позволяет успешно осуществлять забор этих органов для последующей пересадки.

В настоящее время всем мировым сообществом смерть мозга определяется как полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции лёгких. Смерть мозга может развиваться? в результате его первичного или вторичного поврежденияСмерть мозга в: результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного импрекращения мозгового кровообращения. Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза.

В связи с чрезвычайной важностью, необходимо добиться наивысшей точности в диагностике этого состояния. Проведенные исследования выявили комплекс клинических критериев, патогномоничных картине СМЭти клинические критерии признаются всем мировым медицинским сообществом и не вызывают дискуссий в настоящее время;

Общепризнанно, что одних клинических критериев — недостаточно для постановки и подтверждения? диагноза смерти мозга. В первую очередь это связанно с наличием состояний, потенциально имитирующих картину СМ, а так же различных сложностей в клинической интерпретации. Для этого разработано множество диагностических тестов, подтверждающих прекращение биоэлектрической активности, кровотока или метаболизма мозга. Однакони один из существующих признаков не удовлетворяет полностью потребность врачей по различнымпричинам, подробно описанным в литературном обзоре. Показано, что комплексное: применение указанных тестов^{улучшает} качество диагностики, но каково оптимальное их сочетание — вот в чем основной предмет продолжающихся дискуссий:

Так же крайне актуальна оценка динамикиразвитияэтого" состояния. От неё зависит как интенсивность реанимационных мероприятий, так и прогноз исхода прогредиентнойщеребральноткомы.

Разработка, выявление-и> уточнение различных сочетаний клинико-инструментальных методик диагностики прогредиентношцеребральношкомы и смерти мозга при мониторном слежении за больными и является основной задачей, данной работы. Цель исследования:

Исследовать, информативность новых методовпредлагаемых для диагностики: и подтверждения смерти мозга — гальванической вестибулярной стимуляции, — бесконтактной! импедансометрии,. телетермографии. Сравнить данные электрофизиологических способов подтверждения: смерти мозга с клиническойкартинойирезультатами? традиционных методов исследований. Задачиисследования:

1 Г. Провести прямое сравнение калорическойпробы, исследования? окуло-цефалических рефлексов и гальванической^ вестибулярной: стимуляции.

Оценить информативность гальванической вестибулярной стимуляции в комплексе инструментальных методов подтверждения смерти мозга.,

2. Определить показатели индекса тотальной диэлектрической проницаемости, информативные для диагностики и подтверждения смерти мозга.

3. Изучить информативность инфракрасной телетермографии лица в диагностике смерти мозга. Сравнить полученные данные с результатами ультразвуковых и радионуклеидных методов детекции внутричерепного кровотока.

4. Провести сравнение каждого из новых методов с наблюдаемой клинической картиной и данными традиционных способов подтверждения смерти мозга.

5. Оценить значимость последних законодательных норм проведения теста апноэтической оксигенации для повышения его безопасности и эффективности.

Научная новизна:

Впервые для диагностики и подтверждения1 смерти мозга использованы гальваническая вестибулярная стимуляция, бесконтактная импедансометрия в сочетании с инфракрасной дистанционной телетермографией, электроэнцефалографией и ультразвуковыми методами детекции внутричерепного кровотока.

Практическая значимость:

Результаты работы могут использоваться при мониторировании больных с прогредиентной церебральнойкомой. Использование: предлагаемого: алгоритма позволяет:

1. прогнозировать течение комы.

2. осуществлять мониторный контроль эффективности лечения по состоянию кардинальных функций головного мозга.

3. регистрировать прекращение мозгового кровотока-, биоэлектрической активности и метаболизма мозга, т. е. достоверно диагностировать его смерть.

С помощью портативного прибора • для проведения*-гальванической^ вестибулярной стимуляции можнов крайне сжатые сроки решать вопрос о целесообразности вызова врачейМобильной Нейродиагностической Бригады дляпроведения консилиума о постановке диагноза смерти мозга;

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование метода гальванической— вестибулярной1 стимуляции в комплексной: клинико-инструментальной'диагностике смерти" мозга позволяетобойтиряд* сложностей в интерпретации клинической картины и повысить точность диагностики.

2. Применение предлагаемого комплексашнструментальных методов для подтверждения диагноза смерти мозга желательно во всех случаях, но абсолютно необходимо при-невозможности установить полную клиническую картину этого состоянияпервичномсубтенториальном повреждениидля сокращения времени: наблюдения у больных с: подозрением"наинтоксикацию на ¦¦времяменьшее 72 часов Внедрение результатов в практику:

Результаты работы успешно применяются в работе мобильной нейродиагностической бригады МКЦОД, при мониторировании больных в I1PO ГКБ 6, при? чтении лекций на ФУВ по ультразвуковым и тепловизионным методам в неврологии:.

Апробация работы:

Результаты работы доложены на III конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные наукии. прогресс клинической медицины», на. XXVII Итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ, на 8 конгрессе Европейской Федерации Национальных Неврологических Сообществ (8' EFNS. Paris2004): По. материалам диссертацииопубликовано 6 научных работ, в том числе, 1 методические рекомендации. 1 работа находиться в печати.

Структура и объём диссертации.

Диссертация написана на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, снабжена указателем литературы, содержит 14 таблиц, 10 рисунков, 2 диаграммы и имеет в своём составе 241 литературный источник, из них 107 отечественных и 134 иностранных авторов.

Выводы:

1. Гальваническая вестибулярная стимуляция может использоваться в качестве альтернативы проведению калорической пробы и проверке оку-лоцефалического рефлекса у больных без перелома пирамидки височной кости и повреждения ЛЩГпары черепных нервов. Чувствительность Гальванической Вестибулярной Стимуляции составила 100%, специфичность — 92%.

2. Несмотря на то, что имеется взаимосвязь между изменением диэлектрической проницаемости головного мозга, определяемой с помощью бесконтактной импедансометрии, и изменением уровня внутричерепного давления, бесконтактная импедансометрия не обладает достаточной информативностью для дифференциальной диагностики тяжелого отека и смерти мозга.

3. Телетермография является высокочувствительным и специфичным методом диагностики смерти мозга, позволяющим быстро сузить рамки диагностического поиска у больных в глубокой-коме. Чувствительность телетермографии составила 82%, а специфичность 83%.

4. Одновременное применение прямых (электрофизиологических — ЭЭГ, ММВП) и косвенных (детекция внутричерепного кровотока

У3ДГ+ТКД+Эхо-ПГ) методов подтверждения смерти мозга является наиболее информативным сочетанием, позволяющим установить правильный диагноз во всех спорных ситуациях. Информативность этого комплекса не уступает селективной церебральной ангиографии:

5. Предложенный алгоритм обязательно должен использоваться в случаях невозможности установления полной клинической картины смерти мозга, а также при первичных субтенториальных повреждениях. Это потребует изменения существующего законодательства.

6. Использование указанного аппаратного комплекса позволит значительно снизить материальные затраты по сравнению с селективной церебральной панангиографией.

Практические рекомендации:

1. Для исследования вестибулярных реакций у больных с разрывом барабанной перепонки и/или травмой шейного отдела позвоночника возможно применение гальванической вестибулярной стимуляции. Гальваническая вестибулярная стимуляция может использоваться как метод экспресс-диагностики выпадения вестибулярных реакций — грозного признака возможной гибели ствола мозга. Требуются дополнительные исследования у больных с переломом пирамидки височной кости и возможным травматическим повреждением VIII пары черепных нервов.

2. Оснащение реанимационных отделений прибором для гальванической вестибулярной стимуляции позволит аргументировано решать вопрос вызова специалистов мобильной нейродиагностической бригады.

3. Бесконтактная импедансометрия может быть использована для быстрой оценки степени критического нарастания отёка мозга, однако не может служить достоверным методом диагностики его тампонады.

4. Наблюдаемый при телетермографии у больных со смертью мозга симптом «обратного термального градиента» тождественен феномену «горячего носа» при радиоизотопном сканировании.

5. У больных с обширными дефектами костей черепа не рекомендуется изолированное использование транскраниальной допплерографии для подтверждения смерти мозга

6. Необходимо внести следующие изменения в существующую инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. Для подтверждения смерти мозга обязательно использование комплекса электрофизиологических и ультразвуковых методов в следующих случаях: а), невозможность установить полную клиническую картину этого состоянияб), первичное субтенториальное повреждениев), возможное сокращение времени наблюдения у больных с подозрением на интоксикацию на время, меньшее 72 часов. Так же необходимо расширить целевой уровень рС02 начала теста апноэтической оксигенации и описать параметры проведения теста у больных с возможной гипрекап-нией в анамнезе.