Клинико-морфологические изменения при циррозе печени в аспекте прогноза результатов портокавального шунтирования

Проблема профилактики и лечения цирроза печени и его осложнений остается одной из актуальных проблем гепатологии. Смертность от цирроза печени по данным ВОЗ колеблется в Европе от 10 до 20 на 100 тыс. населения, в США — 14,8, в Японии — 13,6. По прогнозам в ближайшие десятилетия число больных циррозом увеличится более чем на 60%, из-за постоянного роста инфицированных вирусами гепатитов В и С, которые являются основными этиологическими факторами его формирования [Майер К. П., 2000; Ни Н. J., Ни G. J., Li J. S. et al, 2004; Gish R. G., 2004].

По данным различных авторов [Соринсон С. Н., 1996; Горфинкель А. Н., 2000; Чесноков Е. В. и др., 2000; Товмасян Р. С., 2003] от 17% до 80% от общего числа больных циррозом печени перенесли вирусный гепатит. Хронические диффузные заболевания печени, включая циррозы печени, занимают 2 и 4 места среди причин госпитализации и утраты трудоспособности населения в возрасте 20−60 лет [Левитан Б. Н., Дедов А. В., 2002]. Продолжительность жизни больных с цирротическими изменениями печени колеблется от 2 до 30 лет. Основными причинами смерти этих пациентов являются: прогрессирующая печеночно-клеточная недостаточность и осложнения портальной гипертензии, самое грозное из которых — кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка [Диденко В. М., 1990; Лебедев Л. В., 1997; Giordano G., Amoruso М., Angrisano A. et al., 2000].

Наиболее радикальным методом лечения синдрома портальной гипертензии и его осложнений является портокавальное шунтирование [Сенякович В. М., 1992; Лебезев В. М., Севрюгов Б. Л., Ульрих, М. П. и др. 1994; Котив Б. Н., 1998; Зубарев П. Н., 2000]. Несмотря на совершенствование методов хирургического лечения портальной гипертензии, частота осложнений и летальных исходов после оперативных вмешательств, среди этих больных по-прежнему остается высокой. Становится очевидным, что резервы улучшения результатов хирургического лечения больных циррозом печени, осложненным синдромом портальной гипертензии, заключаются в более адекватной оценке компенсаторных возможностей печени, с целью выбора оптимального лечебного пособия [Mitchell R. L., Sigalet D. L., Mayer S., Blanchard H., 2001].

Оценка тяжести воспалительного процесса и функционального состояния печени, основанная на рутинных биохимических исследованиях, как показывает практика, далеко не всегда позволяет правильно определить степень активности цирротического процесса и прогнозировать течение послеоперационного периода у больных циррозом [Власов В. С., 1972; Шерлок Ш., Дули Д., 1999; Desmet V.J., Gerber М., Noofnagle J.M. et al., 1994]. В связи с этим у ряда пациентов хирургическая коррекция портальной гипертензии приводит к прогрессированию воспалительного процесса в печени с последующим развитием печеночной недостаточности [Пациора М. Д., 1984; Spina G. S., 1992; Rossle М., Siegerstter V., Huber М., 1998].

Различные шкалы и критерии для оценки тяжести печеночной недостаточности и прогнозирования развития осложнений при синдроме портальной гипертензии, а также для определения переносимости оперативных вмешательств предлагались многими авторами [Власов В. С., 1972; Teres J., Bordas J., M., Bru С. et al., 1976;, Nakano R., Iwao Т., Oho K. et al., 1997, Christinsen E., 2004]. Наибольшее распространение получили шкала Child-Pugh, шкала риска Mayo, для первичного билиарного цирроза [Child С. G, Pugh R. N, 1973; Kamath, P. S., Carpenter H.A., Lloyd R. V. et al. 2000]. Однако большинство из них не позволяют в полной мере прогнозировать развитие осложнений из-за ряда объективных ограничений.

Товмасян Р. С., 2003; Cardenas A., Bataller R., Arroyo V., 2000].

Учитывая высокий вклад вирусной инфекции в развитие цирроза, становится немаловажной оценка таких компонентов, как некроз и воспаление печеночной ткани, отражающих активность процесса. До сих пор не существует лабораторных тестов или неинвазивных методов, которые могли бы надежно «оценить «воспалительную активность» и структурную перестройку печени.

Таким образом, необходим поиск новых прогностических тестов по отношению к этой категории больных. Целесообразной представляется детальная оценка морфологической структуры печени, что позволит получить подробную информацию о степени перестройки паренхимы и функциональных резервах. Данное обстоятельство обосновывает актуальность проведения научного исследования.

Цель исследования.

На основании комплексного клинико-морфологического исследования выявить основные факторы, определяющие результаты портосистемного шунтирования у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии.

Задачи исследования.

1. Изучить характер клинико-лабораторных и морфологических изменений при различной степени печеночной недостаточности у больных циррозом, осложненным синдромом портальной гипертензии.

2. Исследовать клинические и морфологические особенности цирроза печени с синдромом портальной гипертензии у больных с сывороточными маркерами гепатитов В и С.

3. Оценить роль клинико-лабораторных показателей и морфологических изменений печени в развитии послеоперационных осложнений после портосистемного шунтирования.

4. Определить факторы, влияющие на выживаемость больных циррозом печени в отдаленные сроки после портокавального шунтирования.

Научная новизна.

Проведен сравнительный анализ клинико-лабораторных и морфологических показателей у больных циррозом с синдромом портальной гипертензии при различной степени печеночной недостаточности. Доказано, что клинические и лабораторные данные недостаточно информативны в оценке степени декомпенсации функции печени и ее резервов при осложненном течении цирроза.

Впервые для оценки влияния морфологических изменений печени на результаты портокавального шунтирования у больных с хирургическими осложнениями цирроза применен комплекс морфометрических и иммуногистохимических методик. Установлено, что в основе прогрессирования хронической печеночной недостаточности лежат существенные изменения паренхимы печени, характеризующиеся увеличением удельного объема соединительной ткани и уменьшением удельного объема гепатоцитов с нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения.

Изучение этиологических факторов цирроза показало, что наличие маркеров вирусных гепатитов В и С сопровождается более тяжелым клиническим течением и морфологическими изменениями в печени.

Доказано, что вероятность развития послеоперационных осложнений у больных после портосистемного шунтирования возрастает с увеличением удельного объема соединительной ткани и снижением удельного объема гепатоцитов, ядерно-цитоплазматического соотношения, выраженности лимфоцитарной инфильтрации печени. Риск развития осложнений в послеоперационном периоде выше при низких показателях активности воспалительного процесса в печени. Данные иммуногистохимического анализа показали высокую активность фиброгенеза в печени у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода.

Анализ актуариальной выживаемости больных после портосистемного шунтирования по методу Е. Kaplan — P. Maier, выявил низкие показатели в классе С по ChildPugh. Впервые установлено, что основными морфологическими факторами, определяющими показатели выживаемости, являются соотношение объемов соединительной ткани и гепатоцитов, а также ядерно-цитоплазматическое соотношение клеток печени.

Практическая значимость.

Апробирован гистохимический метод исследования биоптатов печени с целью изучения клинико-морфологических параллелей при циррозе. В результате исследования выявлены морфологические признаки, отражающие тяжесть печеночной декомпенсации и функциональные резервы и влияющие на риск развития послеоперационных осложнений, и показатели выживаемости больных после портокавального шунтирования.

С целью улучшения результатов портосистемного шунтирования на поздних стадиях цирроза с синдромом портальной гипертензии, обоснована целесообразность выполнения биопсии печени на дооперационном этапе для уточнения характера и выраженности морфологических изменений в ней.

При выборе метода оперативной коррекции портальной гипертензии применена комплексная оценка функциональных резервов печени, включающая клинические, лабораторные и морфометрические исследования и позволяющая прогнозировать ближайшие и отдаленные результаты портосистемного шунтирования.

Положения, выносимые на защиту.

1. Определение показаний к портокавальному шунтированию у больных циррозом, осложненным портальной гипертензией должно основываться на комплексной клинико-лабораторной и морфологической оценке функциональных резервов печени.

2. Анализ критериев гистохимических методов исследования печени в сочетании с клинико-лабораторными показателями позволяет улучшить результаты прогнозирования оперативной декомпрессии портальной гипертензии у больных циррозом.

Реализация и апробация работы.

Результаты работы доложены на Итало-Российской конференции «Проблема инфекции в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2002), на VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2004).

Полученные результаты используются в лечебной практике клиники общей хирургии Военно-медицинской академии, в практической деятельности хирургов госпиталя ГУВД СПб JIO, 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З. П. Соловьева.

Разработки диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы

включает 166 источников, в том числе 87 отечественных и 79 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 20 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. В патогенезе хронической печеночной недостаточности и осложнений портальной гипертензии у больных циррозом существенную роль играют морфологические изменения, характеризующиеся уменьшением удельного объема гепатоцитов со снижением ядерно-цитоплазматического соотношения и увеличением удельного объема соединительной ткани.

2. Наличие маркеров вирусных гепатитов (HBV и HCV) сопровождается более тяжелыми нарушениями функции печени по результатам клинико-лабораторных и морфологических методов исследования, что обуславливает более низкие показатели выживаемости в отдаленном периоде после оперативной декомпрессии портальной системы.

3. Значительное снижение удельного объема гепатоцитов и высокая активность фиброгенеза при низких показателях активности воспалительного процесса в печени являются факторами риска послеоперационных осложнений у больных после портосистемного шунтирования.

4. Основными прогностическими факторами, определяющими неблагоприятные отдаленные результаты портосистемных анастомозов, являются декомпенсация функции печени по клинико-лабораторным данным (класс С по Child-Pugh) в сочетании с морфометрическими показателями (удельный объем гепатоцитов <12 ± 5,6%, удельный объем соединительной ткани > 55,9 ± 5,6%, ядерно-цитоплазматическое соотношение < 0,9 ± 0,2.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью уточнения выраженности патоморфологических изменений печени и прогнозирования развития осложнений целесообразно выполнение пункционной биопсии печени на дооперационном этапе с целью морфометрической оценки биоптата и определения индекса гистологической активности.

2. При указании в анамнезе на перенесенный вирусный гепатит, а также при выявлении сывороточных маркеров гепатотропной вирусной инфекции, целесообразно выполнение полимеразной цепной реакции для уточнения активности гепатита и вирусной нагрузки.

3. При выборе тактики лечения цирроза печени с синдромом портальной гипертензии, необходимо учитывать показатели воротного кровотока и степень компенсации печеночной функции, в сочетании с характером и выраженностью морфологических изменений печени.

4. При планировании портокавального шунтирования, рекомендуется учитывать такие неблагоприятные факторы, как выраженную степень разрастания соединительной ткани и низкие значения ядерно-цитоплазматического соотношения в гепатоцитах.