Дополнительные проводящие пути

Помимо описанных элементов проводящей системы, имеются дополнительные проводящие пути (ДПП), по которым сердечные импульсы могут проникать из предсердий в желудочки и обратно в обход АВ соединения и (или) других участков проводящей системы. Длительное время не было достаточно убедительных данных о наличии дополнительных проводящих путей в сердце. R. Н. Anderson и соавт. (1975) предложили расширенную классификацию дополнительных путей проведения (рис. 2); она не включает спорных эпонимов и терминов. При нормальном развитии их в эмбриональном периоде все мышечные связи между предсердиями и желудочками замещаются фиброзной тканью; остатки мышечной ткани в непосредственной близости к фиброзным кольцам могут играть роль трактов, обходящих естественный путь АВ проведения импульсов. В большинстве случаев во время патологоанатомического исследования дополнительное предсердно-желудочковое соединение состояло полностью из мышечных волокон, т. е. рабочего миокарда. Как исключение находили синоатриальные клетки Р-типа. Диаметр ДПП в среднем 1,2 мм и длина от 2 до 10 мм. Среди дополнительных путей проведения (ДПП) наиболее полно изучены те, которые являются анатомическим субстратом феномена предвозбуждения (ВПУ). Считается, что они являются пороком развития атриовентрикулярных фиброзных колец.

К ним относятся:

• — Предсердножелудочковые соединения между предсердиями и желудочками в обход АВ узла — пучки Кента (Kent).
• — Нодовентрикулярные соединения между дистальной частью АВ узла и межжелудочковой перегородкой — волокна Махейма (Machaim).
• — Фасцикуловентрикулярные соединения между общим стволом пучка Гиса или его левой ножки и миокардом желудочков (функционируют редко) — волокна Махейма.
• — Атриофасцикулярный тракт, связывающий правое предсердие с общим стволом пучка Гиса (встречается редко) — тракт Брашенмаше (Brechenmacher).
• — Атрионодальный тракт между СА узлом и нижней частью АВ узла тракт Джеймса (James).
• — Скрытые ретроградные вентрикулоатриальные соединения — ретроградные пучки Кента.
• — Множественные добавочные пути.

Электрофизиологическими исследованиями с применением метода экстрастимула в 2—3 мм от места контакта периферической проводящей системы и мускулатуры желудочков выявлена специальная зона, именуемая «воротами», с наиболее продолжительным эффективным рефрактерным периодом.

Рис. 2. Схематическое изображение основных путей возвратного возбуждения той macrore-entrv.

a — дополнительные пути проведения: 3 — волокна Джеймса, К — пучок типа Кента. М — волокна Махейма, AV — атриовентрикуляркый узел, Н — пучок Гиса, V — желудочки; б — механизм наджелудочковой возвратной пароксиамальной тахикардии при аитеградиом распространении волны возбуждения по пучку Кента; в — то же при ретроградном распространении возбуждения по пучку Кента: г — re-entry с антегоадным возбуждением волокон Джеймса и ретроградным возбуждением АВ узла: д путь re-entry, включающий волокна Махейма и заднюю ветвь левой ножки пучка Гиса; е — сложный путь возвратного возбуждения при сочетании вариантов «г» и «д»; ж — re-entry на уровне задней и передней ветвей левой ножки пучка Гиса.