Особенности клинического течения гонартроза у женщин с метаболическим синдромом

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани рассматриваются во всем мире как одна из наиболее распространенных патологий в современном обществе, приводящих к временной и стойкой утрате трудоспособности [87, 96, 116].

Самыми частыми заболеваниями опорно-двигательного аппарата являются дегенеративные поражения, которые затрагивают как структуры собственно сустава (гиалиновый хрящ, субхондральную кость), так и околосуставные структуры (энтезисы, сухожилия, бурсы) [8, 22, 33, 87, 96, 108, 109, 113,116,119,143].

Наиболее распространенной формой поражения суставов является остеоартроз [8, 22, 87, 108, 109, 116, 143, 155, 190, 196], обусловленный несбалансированностью процессов репарации и деградации в суставном хряще. * Остеоартроз вызывает ухудшение качества жизни, приводя к ранней инвали-дизации больных, и занимает лидирующее место (60%) среди ревматических заболеваний [8, 22, 87, 108, 113, 196,212].

В структуре остеоартроза особое место принадлежит поражению суставов нижних конечностей, в частности коленных суставов, несущих основную весовую нагрузку. По литературным данным 80−97% населения старше 60 лет страдает остеоартрозом [87, 237]. В России по обращаемости в 2001 году было зарегистрировано около 12% страдающих остеоартрозом коленных суставов [108, 109, 113, 116]. По данным эпидемиологических исследований, в 1991 году частота выявление гонартроза среди 65−74 летних составила 10 — 20% [113].

Остеоартроз коленных суставов привлекает к себе особое внимание из-за значительной распространенности, нередко его прогрессирующего течения, инвалидизации больных, а также выраженного болевого синдрома, существенно снижающего двигательную активность и качество жизни больных [22, 112, 113, 119,298].

226]. В настоящее время в мире отмечается рост частоты встречаемости МС, увеличивающийся с возрастом. Распространенность МС, по данным разных авторов, составляет от 0,8 до 35% [44, 95, 97, 131, 236, 255, 294]. В европейских странах среди взрослого населения в возрасте 40−60 лет МС (по критериям ВОЗ) встречается у 14−15% и имеет достоверную связь с возрастом и типом распределения жира [46, 93, 95, 298], возрастая в группе 60−69 летних до 43,5%.

МС имеет большое клиническое значение, поскольку с одной стороны, это состояние является обратимым, т. е. при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности его симптомов. С другой стороны, МС лежит в основе патогенеза сахарного диабета типа 2, артериальной гипертензии и атеросклероза — заболеваний, которые в настоящее время являются основными причинами повышенной смертности и поэтому диагностика МС — это профилактика, предупреждение и отсрочка этих заболеваний [44, 104, 146, 147, 204, 227, 241].

Из составляющих МС изучено влияние на течение и клинические проявления гонартроза лишь отдельных его компонентов, при этом данных относительно влияния (целого, полного) МС на клинические особенности OA в доступной литературе не встретилось.

Учитывая высокую распространенность в популяции МС и ОАКС, изучение взаимосвязи этих полиэтиологических заболеваний особенно актуально, так как МС накладывает определенный отпечаток на клинические проявления и дальнейшее прогрессирование процесса в коленных суставах. Это изучение позволит по-новому оценить возможность адекватного лечения ос-теоартроза.

Цель исследования Оценить клинико-функциональные особенности поражения коленных суставов у женщин с гонартрозом в сочетании с метаболическим синдромом, оценить факторы немедикаментозного и фармакологического течение гонартроза при длительном наблюдении. воздействия на Задачи исследования.

1. Дать сравнительную клинико-функциональную характеристику поражения коленных суставов у больных с гонартрозом в сочетании с метаболическим синдромом и без него.

2. Исследовать особенности углеводного и липидного обменов, электролитного баланса, гормонального фона у больных с сочетанием гонартроза и метаболического синдрома.

3. Выявить закономерности нарушений центральной внутрисердечной и периферической гемодинамики, эндотелиальной дисфункции у больных с гонартрозом и метаболическим синдромом.

4. Выявить факторы, влияющие на динамику дегенеративно-дистрофического процесса в коленных суставах при сочетании гонартроза с метаболическим синдромом.

5. Изучить возможности нефармакологического воздействия, в виде сочетания диетических рекомендаций и повышения физической активности, и фармакологического метода — приема ингибитора ангиотензипревращаю-щего фермента, на динамику клинических проявлений, характер гемодина-мических, метаболических сдвигов у больных с остеоартрозом и метаболическим синдромом.

Научная новизна Впервые проведена комплексная оценка клинико-функциональной картины поражения коленных суставов у женщин с сочетанием гонартроза и метаболического синдрома. Исследованы особенности углеводного и липидного обменов, электролитного баланса, гормонального фона в группах сравнения. Были изучены возможности нефармакологического воздействия и фармакологического метода на динамику клинических проявлений, характер ге-модинамических, метаболических сдвигов у больных с остеоартрозом и метаболическим синдромом. Показано, что остеоартроз коленных суставов у женщин с метаболическим синдромом характеризуется наиболее развернутой клинической симптоматикой, ранним началом заболевания, частым и выраженным вовлечением в остеоартрозный процесс периартикулярных структур. Наибольшее положительное влияние на клиническое течение и функциональную недостаточность суставов при длительном наблюдении оказывает комплексное воздействие немедикаментозных мероприятий в совокупности с длительным приемом ингибиторов АПФ.

Практическая значимость Результаты проведенного исследования подтверждают большой вклад в развертывание клинической симптоматики остеоартроза коленных суставов у женщин ряда метаболических сдвигов, в частности абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии, объединенных в рамках метаболического синдрома.

С целью замедления прогрессирования остеоартрозного процесса в коленных суставах рекомендуется комплексное воздействие на метаболический синдром, в виде нефармакологических мероприятий — режима ограничительной гипокалорийной гиполипидемической диеты, изменения стереотипа питания и повышения физической активности за счет дозированной ходьбы, и фармакологического метода — длительного приема ингибитора ангиотензин-превращающего фермента.

Положения, выносимые на защиту.

1. Остеоартроз коленных суставов у больных с метаболическим синдромом характеризуется наиболее выраженной клинической симптоматикой и функциональными нарушениями, характеризуется рядом метаболических отклонений, затрагивающих углеводный, жировой и пуриновый обмены, по сравнению с группой больных без метаболического синдрома.

2. Наличие метаболического синдрома у больных с гонартрозом характеризуется нарушением эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса, обуславливает закономерные нарушения центральной внутрисердечной и периферической гемодинамики.

3. Выявлены факторы, влияющие на развитие дегенеративно-дистрофического процесса в коленных суставах у лиц с метаболическим синдромом, к ним отнесены наличие артериальной гипертензии, абдоминального ожирения, ряд нарушений липидного обмена и углеводного метаболизма.

4. Основными мероприятиями, способными влиять на клинические и функциональные проявления гонартроза у лиц с МС, являются немедикаментозные воздействия, в виде изменения стереотипа питания и повышения физической активности за счет дозированной ходьбы, и фармакологический метод — длительное применение ингибитора АПФ.

Апробация работы По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 7 в центральной печати.

Основные положения работы доложены на Российском Национальном Конгрессе кардиологов (Москва, 2003), Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции геронтологов и гериатров (Ярославль, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертензия: возрастные аспекты» (Иваново, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (Ярославль, 2004).

Внедрение результатов исследования в практику Основные положения диссертации внедрены в практику работы кардиологического и терапевтического отделений МУЗ Городской больницы № 2 имени Н. И. Пирогова и поликлиники № 2 города Рыбинск, ревматологического и кардиологического отделений Ярославской областной клинической больницы. Материалы работы используются при обучении слушателей на циклах усовершенствования по теме «Ревматология» и «Вопросы терапии» на кафедре факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов здравоохранения Ярославской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, методов обследования, 2 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 335 источника (160 отечественной и 175 зарубежной). Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 32 рисунками.

выводы.

1. Остеоартроз коленных суставов в группе пациенток с метаболическим синдромом характеризуется более ранним началом заболевания (р<0,05), наличием в преобладающем большинстве случаев (р<0,001) полио-стеоартроза, чаще в виде узелковой формы. Анализ клинической картины гонартроза выявил высокий уровень болезненности коленных суставов у пациенток с МС, усиление боли при движении в 1,9 раз (р<0,001), преобладание выраженности скованности в суставах. Отмечено более частое вовлечение в процесс и большая интенсивность боли при пальпации периартикулярных структур, преимущественно верхнего и нижнего медиальных энте-зисов.

2. Наличие остеоартроза коленных суставов без МС сопровождается нарушением липидного обмена (повышением уровня ХС ЛПНП — р<0,05, триглицеридов — р<0,01, коэффициента атерогенности — р<0,05), пуринового обмена (уровень мочевой кислоты выше, чем у лиц контрольной группыр<0,05). Анализ гормонального статуса выявил преобладание уровня корти-зола у больных с остеоартрозом и МС (р<0,01), при отсутствии изменений со стороны эстрадиола, тестостерона, пролактина, фолликулостимулирую-щего и лютеинизирующего гормонов.

3. Наличие метаболического синдрома у больных с гонартрозом повлияло на особенности внутрисердечной гемодинамики, в виде дилата-ции полости ЛП, увеличения систолического и диастолического размеров и объемов ЛЖ, возрастания массы и толщины стенок (ЗСЛЖ, МЖП) и снижения сократительной способности миокарда и сопровождалось нарушением функционирования эндотелия.

Наличие гонартроза сопровождалось однонаправленными с группой МС изменениями, не достигшими степени МС, но достоверно отличающиеся от нормальных параметров внутрисердечной гемодинамики. 4. Наибольшее влияние на тяжесть гонартроза оказывают компоненты метаболического синдрома, в частности наличие абдоминального ожирения, артериальная гипертензия. Свой вклад в усугубление патологического процесса вносят атерогенные сдвиги липидного спектра: повышение уровня общего холестерина, ХС ЛПНП, триглицеридов.

5. Наиболее выраженное положительное влияние на клиническое течение и функциональную недостаточность коленных суставов при длительном наблюдении за больными OA и МС оказывает комплексное воздействие немедикаментозных мероприятий в виде изменения стереотипа питания и режима двигательной активности, в совокупности с длительным регулярным приемом ингибитора АПФ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При изучении остеоартроза коленных суставов у женщин с метаболическим синдромом необходимо комплексное обследование нарушений метаболизма, гормонального фона, состояния гемодинамики.

2. Обследование больных с гонартрозом и метаболическим синдромом должно включать изучение липидного спектра, углеводного обмена, определение показателей внутрисердечной гемодинамики, определение концентрации кортизола сыворотки крови.

3. В план обследования пациенток с гонартрозом должны быть включены определение уровня ХС ЛПНП, триглицеридов, концентрации мочевой кислоты, определение нарушения функционирования эндотелия.

4. С целью уменьшения симптоматики гонартроза у женщин с метаболическим синдромом рекомендуется добиваться снижения массы тела, за счет ограничения калорийности пищи, изменения стереотипа питания и увеличения двигательной активности в сочетании с длительным регулярным приемом ингибитора ангиотензин-превращающего фермента.