Возможности ультразвуковых технологий в диагностике ущемления у больных с наружными брюшными грыжами

Актуальность проблемы диагностики и хирургического лечения ущемленных грыж обусловлена большим количеством больных, поступающих в хирургические стационары с данной патологией (они уступают лишь больным с острым аппендицитом, панкреатитом и холециститом), а также высокой послеоперационной летальностью. В структуре острых хирургических заболеваний ущемление грыжи составляют 6% [Абакумов М.М., с соавт., 1998, Фелештинский Я. П., 2001, Михайлов А. П., 2002]. Несмотря на более чем 100-летний опыт хирургического лечения ущемленных грыж, послеоперационная летальность по данным отечественных и зарубежных авторов вот уже на протяжении 30 лет не имеет тенденции к снижению и составляет от 3 до 40% [Абакумов М.М., с соавт. 1998, Жебровский В. В., с соавт., 2000, Савельев B.C. с соавт., 2004, Waldhaussen J.H., 1996, Rath A.M., et al., 2000].

У большинства больных — имеется довольно типичная клиническая картина ущемления грыжи pi диагноз не вызывает сомнения. Однако в ряде случаев установление диагноза ущемленной грыжи связано с определенными трудностями, которые возникают в процессе дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, невправимыми и ущемленными грыжами или у тучных больных. Наибольшие сложности возникают в диагностике пристеночного ущемления. Кроме того, не просто диагностировать ущемление при наличии больших послеоперационных многокамерных грыж, когда ущемление внутреннего органа происходит в одной из камер грыжевого мешка. Особую сложность представляет своевременная диагностика ретроградного ущемления грыжи, диагностировать которое до операции практически невозможно [Брискин Б.С., с соавт., 1998].

В связи, с особенностями проявления ущемления число диагностических ошибок остается весьма значительным и составляет 11 — 30% [Буянов В.М., с соавт., 1998, Саенко В. Ф., с соавт., 2001, Фелештинский Я. П., 2001]. Все это заставляет хирургов вновь и вновь анализировать результаты диагностики и искать пути их улучшения.

Серьезность патологического состояния на фоне ущемления грыжи объясняется тем, что ущемление кишки является частным видом кишечной непроходимости и представлено в большинстве случаев наиболее опасной странгуляционной формой. При этом нарушается не толькопассаж кишечного содержимого, но и кровоснабжение кишки вследствие сдавления ее брыжейки.

Одной из особенностей хирургических вмешательств при ущемленных грыжах — является большое число резекций кишки достигающее 50%, которое, как правило, является следствием острой странгуляционной кишечной непроходимости [Турко А.П., с соавт., 1998].

Процент ошибок в оценке жизнеспособности ущемленной кишки достигает 60%, а в 18% случаев резекция кишки в послеоперационном периоде осложняется несостоятельностью кишечных швов, в 16% случаев отмечается некроз кишки, погруженной в брюшную полость [Брискин Б.С., с соавт., 1998, Rath A.M., et al., 2000].

На вооружении у хирургов имеются клинические приемы диагностики, с помощью которых можно разве, что подтвердить наличие грыжи у больного, предположить ее характер и в большинстве случаев провести предположительную дифференциальную диагностику [Жебровский В.В., с соавт., 2000, Nyhus L.M., et al., 1978].

С появлением публикаций о герниографии и исследованиях паховой области в инфракрасном тепловом излучении начались попытки ученых объективизировать оценку структурных изменений, связанных с паховой грыжей [Ё-рюхин И.А. с соавт., 1983, Дубров Э. Я., с соавт., 1998, Жебровский В. В., с соавт., 2000].

Данные методы не удовлетворяли практических врачей своей сложностью и инвазивностью, так что баланс между необходимой информативностью и приемлемой инвазивностью был, достигнут в инструментальной диагностике только после разработки сонографических датчиков высокой частоты [Буянов В.М., с соавт. 1998, Loftus W., et al., 1998]. С их появлением начала развиваться ультразвуковая диагностика анатомических структур мягких тканей, получившая широкое распространение в различных отраслях медицины, так, и не приобрела должного методического обеспечения в хирургии ущемленных паховых грыж и других заболеваний этой анатомической области. В настоящее время не существует четкого описания характерных изменений и эхосемиотики при ущемленных грыжах передней брюшной стенки.

В настоящее время в широкую хирургическую практику активно внедряется ультразвуковой метод исследования, позволяющий проводить комплексную оценку, как состояния органов брюшной полости и грыжевого мешка, так и оценивать состояние регионарной гемодинамики. Однако, не смотря на высокую информативность метода, до сих пор не определена диагностическая значимость ультразвуковых симптомов ущемления, не разработан алгоритм проведения комплексного исследования с применением допплеровских методик, остаются не изученными ультразвуковые критерии нарушений гемодинамики в ущемленных органах.

Тема возможностей и показаний к использованию ультразвуковой диагностики остается открытой для обсуждения и нуждается в дальнейшем исследовании.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является изучение возможностей ультразвуковых технологий в диагностике ущемления у больных с наружными брюшными грыжами.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить возможности ультразвукового сканирования (В-режим) в диагностике ущемления грыжевого содержимого наружных брюшных грыж.

2. Исследовать особенности регионарного кровотока в органах грыжевого содержимого с помощью допплеровских методов ультразвукового исследования и установить гемодинамические признаки синдрома ущемления.

3. Изучить возможности ультразвуковых технологий в определении жизнеспособности ущемленных органов.

4. Определить возможности комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике ущемленной грыжи с другими острыми заболеваниями, протекающими со сходной клинической симптоматикой. НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Клинический материал, представленный в работе, оценивался с позиции данных как клинического, так и специального инструментального обследования.

Впервые выявлены признаки ущемления грыжевого содержимого при ультразвуковом сканировании в В-режиме.

Впервые с помощью ультразвуковых технологий определены гемодинамические признаки ущемления наружных брюшных грыж.

Впервые определены ультразвуковые критерии, позволяющие прогнозировать степень нарушения кровообращения в ущемленных органах.

Впервые установлены ультразвуковые признаки некроза грыжевого содержимого.

Впервые разработан диагностический алгоритм проведения ультразвукового исследования с применением допплеровских методик у пациентов с ущемленными наружными брюшными грыжами. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В работе разрешены актуальные научные и практические задачи, связанные с объективизацией определения степени ущемления.

Установлена диагностическая значимость отдельных ультразвуковых признаков ущемления грыж.

Определены показания к использованию допплерографии у пациентов с ущемленной грыжей.

Определены ультразвуковые признаки, позволяющие оценить жизнеспособность органов, ущемленных в наружных брюшных грыжах.

Разработан рациональный алгоритм проведения ультразвукового исследования у больных с сомнительной клинической картиной ущемления.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на международном форуме «НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНА В МЕГАПОЛИСЕ» (г. Москва, 2004), на 3 Международной конференции «Актуальные вопросы герниологии «(г. Москва, 2004), совместном заседании кафедры общей хирургии лечебного факультета, ПНИЛ хирургии и травматологии ГОУ ВПО «РГМУ ФАЗСР» с докторами хирургических отделений и врачами отделения УЗ-диагностики городской клинической больницы № 13 департамента здравоохранения г. Москвы.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертационного исследования опубликованы 6 научных работ в центральной печати и научных сборниках.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 207 наименований, в том числе 104 отечественных и 103 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Ультразвуковое сканирование в В-режиме является высокоинформативным методом инструментального исследования, позволяющим проводить оценку элементов грыжевого образования у пациентов с ущемленными наружными брюшными грыжами. Признаками ущемления служат отсутствие или полное ослабление перистальтики фрагмента кишки, расположенной в грыжевом мешке, увеличение ее диаметра, утолщение стенки, гипоэхогенное содержимое в просвете кишки расположенной в грыжевом мешке и дилятация приводящих отделов кишечника, находящихся в брюшной полости.

2 Увеличение показателей индексов периферического сопротивления артериальных сосудов грыжевого содержимого, турбулентный кровоток в области грыжевых ворот и отсутствие визуализации сосудистых структур в тканях грыжевого содержимого отражают нарушение кровообращения в грыжевом содержимом и являются признаком ущемления.

3. Отсутствие перистальтики кишки, содержащейся в грыжевом мешке и значительное расширение приводящей петли кишки, находящейся в брюшной полости в сочетании с невозможностью визуализации сосудистых структур в грыжевом содержимом указывают на некроз ущемленного органа.

4. Комплексное ультразвуковое исследование позволяет проводить эффективную дифференциальную диагностику ущемленной грыжи с другими острыми заболеваниями, протекающими со сходной клинической картиной.

Практические рекомендации.

1. Комплексное ультразвуковое исследование следует проводить с целью дифференциальной диагностики ущемленной наружной брюшной грыжи с острыми заболеваниями, протекающими со сходной клинической картиной, а так же в тех ситуациях, когда имеются сомнения в ущемлении грыжевого содержимого при невправимой грыже.

2. Дифференциальную диагностику при сомнении в диагнозе ущемления следует начинать с ультразвукового исследования в В-режиме. Наличие в грыжевом мешке расширенной сверх 25 мм в диаметре петли кишки с утолщенной сверх 4 мм ее стенкой, гипоэхогенное содержимое, отсутствие или ослабление перистальтики кишки, расположенной в грыжевом мешке и дилятация петель кишечника, расположенных в брюшной полости указывают на наличие ущемленной наружной брюшной грыжи.

3. Исследование с использованием допплерографии целесообразно использовать при сомнительных данных ультразвукового сканирования в В-режиме, а так же для оценки жизнеспособности ущемленного органа. Среди всех полученных при этом показателей нарушение регионарной гемодинамики наиболее надежным признаком как ущемления, так нежизнеспособности служит отсутствие визуализации сосудистых структур в тканях грыжевого содержимого.

4. При проведении ультразвукового исследования у больных с сомнительной клинической картиной ущемления особое внимание необходимо уделять визуализации не только элементов грыжевого образования, но и оценивать состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Для повышения эффективности диагностики целесообразно использовать разработанный алгоритм проведения комплексного ультразвукового исследования.