Оптимизация антибактериальной терапии острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи

Актуальность проблемы.

Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи не потеряли своей научно-практической значимости и остаются одной из ведущих проблем челюстно-лицевой хирургии. Это объясняется достаточно высокой (до 50%) частотой ГВЗ в структуре хирургической стоматологической заболеваемости, не имеющей тенденции к снижению, несмотря на разработку новых методов борьбы с гнойной инфекцией, увеличением тяжести течения и распространенности воспалительного процесса, изменениями в их клиническом проявлении и возрастанием числа жизнеопасных осложнений, приводящих в особо тяжелых случаях к летальному исходу (Робустова Т.Г. с соавт., 1995; Вернадский Ю. И., 1998, 2000; Шаргородский А. Г., 2002; Прохвати-лов Г. И. с соавт., 2003; Козлов В. А., 2006 и др.).

Многие вопросы этиологии и патогенеза, профилактики и лечения ГВЗ 4JIO до настоящего времени остаются недостаточно решенными, что объясняет постоянный интерес и внимание к ним исследователей (Ушаков Р.В., Царев В. Н., 1997; Тарасенко С. В., 2002 и др.).

В последние годы отмечено, что широкое и подчас нерациональное применение антибиотиков при лечении острых ГВЗ 4JIO привело к изменению качественного состава микрофлоры (Ушаков Р.В., Царев В. Н., 1995; Агапов B.C., Шулаков В. В., 1999).

Что касается вопросов, связанных с лечением острых ГВЗ 4JIO, то в современных условиях «фармакологической перенасыщенности» организма, снижения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, подавления иммунной защиты экологическими факторами, аллергизации организма отмечается низкая эффективность общепринятых методов (Тарасенко С.В., 2002). Исходя из результатов многочисленных исследований отечественных и зарубежных авторов, почти в 30% случаев антибактериальная терапия гнойновоспалительных процессов 4JIO является неэффективной, что увеличивает количество и тяжесть осложнений. Все это убедительно говорит о том, что проблема лечения острых ГВЗ 4JIO является актуальной и требует разработки и внедрения новых технологий.

Одним из путей повышения эффективности лечения стало совершенствование способов доставки антибиотиков к месту гнойно-септического очага (Григорчук Ю.Ф., Лобода Г. П., 2002). В настоящее время в клинической практике 4JIX широко применяются внутримышечный и внутривенный способы введения антибиотиков. Реже используются внутриартериальный, эндолимфа-тический и лимфотропный способы антибиотикотерапии. Это объясняется отсутствием в отечественной и зарубежной литературе четких показаний к их применению. В литературе также отсутствуют данные о сочетанном применении упомянутых способов введения антибиотиков в зависимости от формы, тяжести и локализации ГВЗ 4JIO и шеи. Не освещены возможные недостатки и осложнения при применении регионарной антибиотикотерапии.

В связи с этим изучение и решение перечисленных проблем определило цель данного исследования.

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения острой гнойной инфекции челюстно-лицевой области и шеи путем оптимизации регионарной антибактериальной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить и систематизировать клинический материал отделения челю-стно-лицевой хирургии МУЗ «Городская больница № 1» г. Ангарска по ведению больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями для получения репрезентативных данных использования антибактериальных препаратов в зависимости от формы и тяжести инфекции.

2. Выяснить микробный пейзаж инфекционно-воспалительного очага в зависимости от уровня поражения инфекции и анатомических особенностей челюстно-лицевой области и шеи.

3. Определить пути к преодолению недостатков и осложнений, встречающихся при регионарных способах введения антибактериальных препаратов, что обеспечит улучшение проникновения антибиотиков в инфекционно-воспалительный очаг.

4. Создать алгоритм эмпирической антибактериальной терапии тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи в зависимости от уровня распространения инфекционного процесса с использованием регионарных способов введения антибиотиков.

5. Оценить эффективность комплексного подхода к лечению острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи с использованием регионарных способов введения антибактериальных препаратов.

Научная новизна.

Разработаны способы и средства для преодоления наиболее распространенных недостатков и осложнений при известных способах регионарного введения антибиотиков, препятствующих их эффективному применению, для чего впервые с целью улучшения микроциркуляции в зоне воспаления и усиления противовоспалительного эффекта в челюстно-лицевой области и шеи при регионарном введении антибиотиков использованы фуросемид, суспензия гидрокортизона 25% (решение о выдаче патента на изобретение от 16.11.2006 г. по заявке № 2 005 110 508/14, приоритет от 11.04.2005 г., заявка на изобретение № 2 006 110 440/14 приоритет от 31.03.2006 г.).

Для повышения эффективности антибактериальной терапии тяжелых форм острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи использован способ сочетанного внутриартериального и лимфотропного введения антибиотиков, доказана его высокая эффективность и определены показания к применению регионарных способов доставки антибиотиков.

Теоретическая и практическая значимость.

Обоснованы показания к применению регионарной антибиотикотерапии, позволяющие достигнуть наиболее оптимальные результаты действия антибиотиков в инфекционно-воспалительном очаге.

Предложены эффективные способы и составы для регионарного введения антибиотиков.

Проведенная систематизация полученных данных эффективности применения различных групп антибиотиков и способов их введения в зависимости от тяжести течения острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи позволила разработать алгоритм эмпирической антибактериальной терапии.

Применение предложенных схем эмпирической антибактериальной терапии в зависимости от характера инфекционного процесса, в сочетании с регионарными способами введения лекарственных препаратов позволило сократить сроки стационарного лечения на 3 ± 0,3 суток (Р < 0,05), а также снизить период нетрудоспособности.

Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделения че-люстно-лицевой хирургии МУЗ «Городская больница № 1» г. Ангарска, ОАО «Городская стоматологическая поликлиника» г. Ангарска, челюстно-лицевого отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 1 г. Иркутска», МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника № 1 г. Иркутска» и в учебную программу курса хирургической стоматологии кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ДПО ИГИУВ для дополнительной профессиональной подготовки специалистов при изучении темы «Лечение гнойно-воспалительных осложнений одонтогенной инфекции».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование разработанных составов лекарственных препаратов уменьшает число осложнений, встречающихся при регионарных способах ведения антибактериальных препаратов, и обеспечивает их эффективное действие в инфекционно-воспалительном очаге.

2. При тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области и шеи рациональнее дополнительно использовать сочетанное внутри-артериальное и лимфотропное введение антибиотиков.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены:

— на межрайонной конференции АХИО (г. Ангарск, ноябрь 2005 г.);

— на научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии» (г. Иркутск, апрель 2006 г.);

— на научно-практической конференции, посвященной 70-летию стоматологического образования в г. Иркутске (г. Иркутск, декабрь 2006 г.).

Материалы диссертации представлены и обсуждены на межкафедральном заседании кафедр терапевтической и ортопедической стоматологии Иркутского ГИУВ (г. Ангарск, октябрь 2006 г.).

По теме диссертации опубликовано 5 научных статей, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, и 1 методические рекомендации «Рациональная антимикробная терапия инфекци-онно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области» (Иркутск, 2006).

Получено решение о выдаче патента от 16.11.2006 г. по заявке на изобретение № 2 005 110 508/14 «Способ регионарного лечения флегмон челюстно-лицевой области» (Авторы: Дыдыкин В. Ф., Дыдыкин А. В., Ковшов В.В.), приоритет от 11.04.2006 г.

Объем и структура диссертации.

Текст диссертации изложен на 127 страницах машинописи, иллюстрирован 15 таблицами, 14 рисунками.

Список литературы

содержит 212 источников, из них 164 на русском языке и 48 на иностранных языках.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, двух глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

выводы.

1. Комплексная терапия острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи с использованием сочетанного регионарного введения антибиотиков позволяет повысить эффективность лечения данных заболеваний. Наблюдалось достоверное уменьшение показателей, характеризующих уровень воспалительной реакции, на 10−15%, ускорение местного очищения и гранулирования раны на 2 дня (Р < 0,05), сокращение сроков стационарного лечения до 14 ± 1,3 суток (Р < 0,05) по сравнению с показателями, полученными при использовании традиционных методов лечения.

2. Ретроспективный анализ историй болезни больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи за 20 002 005 гг. показал, что при антибактериальной терапии в большинстве случаев (69,6%) антибиотиками выбора служили полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин, оксамп), аминогликозиды I, II поколений (ген-тамицин, амикацин) и линкомицин, реже (30,4%) использовали цефалоспорины II поколения (цефабол, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтази-дим) — антибиотиками резерва служили ингибитор-защищенные пенициллины, цефалоспорины III, IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны. Все антибиотики применялись преимущественно комбинированно.

3. При культуральном исследовании экссудата из гнилостно-некротических флегмон дна полости рта и клетчаточных пространств шеи установлено, что из всех идентифицированных видов преобладает анаэробная микрофлора: бактероиды (75%), пептострептококки (71%), стрептококки (44,8%), прочие (50,9%) — в посевах из абсцессов и поверхностных флегмон — аэробная или факультативно-анаэробная микрофлора: стафилококки (76,8%), синег-нойная палочка (28,6%), кишечная палочка (25%), /З-гемолитический стрептококк (12,5%) (преимущественно моноинфекция).

4. Предложенные нами составы лекарственных препаратов (положительное решение о выдаче патента на изобретение от 16.11.2006 г. по заявке на изобретение № 2 005 110 508/14, приоритет от 11.04.2005 г., позволяют избежать недостатков и осложнений, встречающихся при регионарных способах введения лекарственных средств, и обеспечить достаточно высокую концентрацию и эффективное действие антибиотиков в инфекционно-воспалительном очаге.

5. Разработанный алгоритм эмпирической антибактериальной терапии с использованием регионарных способов введения антибиотиков позволяет дифференцированно и эффективно осуществлять лечение гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи в зависимости от уровня распространения инфекционного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для профилактики возможных осложнений и улучшения результатов лечения больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями челюст-но-лицевой области и шеи в комплексную терапию целесообразно включать регионарные способы введения лекарственных препаратов как в комбинированном варианте, так и самостоятельно.

2. При использовании регионарных способов антибиотикотерапии гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи рекомендуем применять разработанные нами показания к данным методам лечения в зависимости от характера, уровня, локализации инфекционно-воспалительного процесса, тяжести состояния больного, наличия осложнений и прогноза заболевания.

3. На основании результатов клинических и бактериологических исследований при выборе антибиотика для лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи рекомендуем отдавать предпочтение для лимфотропного введения аминогликозидам II поколения, линко-заминамдля внутриартериального введения — ингибитор-защищенным пени-циллинам, цефалоспоринам III поколения, фторхинолонам, карбопенемам.

4. Для профилактики образования постинъекционных инфильтратов в местах лимфотропного введения антибиотиков рекомендуем вводить в лим-фотропный состав до 5 мг (0,2 мл) суспензии гидрокортизона 25%.

5. Для усиления противовоспалительного эффекта и улучшения микроциркуляции в очаге воспаления и прилегающих областях рекомендуем к препаратам, вводимым внутриартериально, добавлять фуросемид в разовой терапевтической дозировке.

6. При составлении плана лечения тяжелых форм острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи рекомендуем использовать разработанные нами схемы антибактериальной терапии.