Лактазная недостаточность и пищевая аллергия к молоку в пожилом и старческом возрасте

Актуальность темы

.

Одной из важнейших демографических особенностей XXI века является старение жителей многих стран мира — увеличение доли пожилых лиц в общей численности населения. Поэтому гериатрия превращается в одну из доминирующих областей медицинской практики. По заключению экспертов ВОЗ, старение — это физиологический процесс, развивающийся в результате повреждающего действия экзогенных и эндогенных факторов, ведущих к ограничению адаптационных возможностей организма и увеличению вероятности смерти [18, 29]. Это явление стало одной из важнейших проблем, которая во многом изменяет экономические, производственные и общественные отношения современного общества [28, 67, 123]. В связи с этим в России возрастает актуальность изучения медико-демографических проблем, связанных со здоровьем людей пожилого и старческого возраста. По классификации возрастных периодов ВОЗ, женщины в возрасте 55−74 лет и мужчины — 60−74 лет считаются пожилыми, 75−89 лет — старческого возраста, 90 и более лет — долгожителями [18, 29]. С увеличением возраста человека структура заболеваемости значительно меняется в результате уменьшения числа острых заболеваний и увеличения болезней, связанных с прогрессированием хронических патологических процессов [19, 297].

Состояние здоровья лиц пожилого и старческого возраста, характеризуется высоким уровнем накоплений патологии на фоне выраженных возрастных изменений в различных органах и системах [7, 65, 77]. В клинике внутренних болезней довольно часто встречается непереносимость молока [11, 281]. Так, среди взрослого населения Европы непереносимость молока зарегистрирована у 1—7% [18, 19], в России у 6,2% [121], которая при патологии ЖКТ достигает 30% [71]. В гериатрии непереносимость молока может быть связана как с патологией органов пищеварения (ЖКТ, печени, желчного пузыря и поджелудочной железы), так и с физиологическими возрастными изменениями ЖКТ (атрофией слизистой ЖКТ), сопровождающимися ферментопатией, в частности лактазной недостаточностью. Не исключаются истинные аллергические и псевдоаллергические механизмы непереносимости молока [89, 98, 168, 187]. Клиническая картина непереносимости молока весьма разнообразна — от моновалентных до системных проявлений. Так, по данным Беюл Е. А. с соавт. [14], при употреблении молока отмечаются: диарея (в 62% случаев), метеоризм и тошнота (в 80%), урчание и боли в животе (в 96%), общая слабость (в 90%), лихорадка (в 21%), тахикардия (в 39%), боли в области сердца (в 18%). В доступной литературе нет четких данных о механизмах непереносимости молока в гериатрии. Полиморфизм клинических признаков затрудняет дифференциальную диагностику истинной аллергической непереносимости молока с другими патологическими состояниями, сопровождающимися, непереносимостью пищи. Углубление знаний клиники и патогенеза непереносимости пищи (в частности, молока) в гериатрии позволит установить дополнительные диагностические критерии и с учетом имеющихся нарушений проводить целенаправленную патогенетически обоснованную их коррекцию.

Цель исследования.

Изучить особенности клиники и патогенеза непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте, выделить ее клинико-патогенетические варианты и разработать их дифференциально-диагностические критерии.

Задачи исследования.

1. Определить роль молока в структуре пищевых продуктов при непереносимости пищи у мужчин и женщин пожилого и старческого возраста.

2. Изучить частоту встречаемости и клинические проявления лактазной недостаточности при непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте.

3. Оценить состояние аллергологической реактивности и роль пищевой аллергии в формировании непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте.

4. Выделить клинико-патогенетические варианты непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте, изучить их особенности (клинические, патогенетические) и разработать дифференциально-диагностические критерии.

Научная новизна.

Впервые дана характеристика структуры и показана гетерогенность клинических проявлений непереносимости пищевых продуктов в пожилом и старческом возрасте. В пожилом и старческом возрасте у мужчин и женщин чаще всего отмечена непереносимость молока. Установлена ведущая роль лактазной недостаточности при непереносимости молока. Реже непереносимость молока обусловлена истинной пищевой аллергией в пожилом и старческом возрасте.

Впервые на основании выявленных механизмов непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте выделены ее клинико-патогенетические варианты и разработаны их дифференциально-диагностические критерии. С учетом клинических, лабораторных (биохимических, иммунологических) инструментальных методов для всех клинико-патогенетических вариантов непереносимости молока характерно: метеоризм, диарея, атрофические процессы слизистой ЖКТ, УЗИ признаки утолщения стенок желчного пузыря и их деформация, диффузные и протоковые изменения в печени и поджелудочной железе. Непереносимость молока, обусловленная лактазной недостаточностью, характеризуется: гиполактазией, по результатам JITT, в микробиоценозе кишечника повышением количества облигатной микрофлоры, условно-патогенной и патогенной флоры. Псевдоаллергическая реакция к молоку, характеризуется: запором и болыо в животенепереносимостью других пищевых продуктов, проявляющуюся крапивницейнормолактазиейгиперпластическими процессами слизистой ЖКТобсемененностью Н. pylori слизистой желудкав микробиоценозе кишечника снижением количества облигатной микрофлоры. Истинная пищевая аллергия к молоку, в пожилом и старческом возрасте выявляется реже, и характеризуется: моносенсибилизацией, чаще гиполактазией, нарушением всасывания глюкозы, в микробиоценозе кишечника количественным изменением облигатной микрофлоры.

Практическая значимость работы.

Выделенные клинико-патогенетические варианты непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте и разработанные дифференциально-диагностические критерии, удобны в практическом применении. Дифференциально-диагностические признаки выделенных нами клинико-патогенетических вариантов непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте основываются на клинико-анамнестических данных, результатах объективного обследования, лабораторных и инструментальных показателях, отражающих структурные и функциональные изменения в органах пищеварения, а также данных специфического обследования (лактозотолерантного теста, аллергологических методов). Разработаны методические рекомендации.

Дифференцированные подходы к диагностике непереносимости пищи в гериатрии", которые могут быть использованы терапевтами, гастроэнтерологами, гериатрами, аллергологами-иммунологами.

Внедрение результатов исследования.

На основании разработанных методических рекомендаций внедрен дифференцированный подход к диагностике клинико-патогенетических вариантов непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте в практическую работу врачей терапевтов, гастроэнтерологов, гериатров, аллергологов-иммунологов: «Дома милосердия для ветеранов войны и труда», дома-интерната № 1 г. Красноярска для престарелых и инвалидов, городской поликлиники № 4 г. Красноярска, клиники ГУ НИИ МПС СО РАМН.

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре клинической иммунологии КрасГМА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В пожилом и старческом возрасте, независимо от пола, чаще всего отмечается непереносимость молока, сопровождающаяся атрофическими изменениями слизистой ЖКТ, структурными и функциональными изменениями в печени, желчном пузыре и поджелудочной железе. Клиническими проявлениями непереносимости молока чаще являютсяметеоризм и диарея, реже — запор и боль в животе.

2. Основной механизм непереносимости молока связан с лактазной недостаточностью. Исследование взаимосвязи показателей прироста гликемии и галактозы в моче в ходе комплексного лактозотолерантного теста и клинической реакции на нагрузку стандартной дозой лактозы позволяют достоверно диагностировать непереносимость лактозы в пожилом и старческом возрасте.

3. Существуют различные механизмы непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте. Гетерогенность непереносимости молока в гериатрии позволила выделить ее клинико-патогенетические варианты и разработать их дифференциально-диагностические критерии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации и полученные результаты исследований представлены и обсуждены на региональных, Всероссийских и международных конференциях: итоговых научно-практических конференциях ГУ НИИ МПС СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007) — Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Абакан, 2004; Красноярск, 2005, 2007) — «Дни иммунологии в Красноярском крае» (2004) — «Дни иммунологии в Сибири» (Красноярск, 2005, 2006) — XII Symposium of the Japan — Russia Medical Exchange (Krasnojarsk, 2005) — межрегиональной научно-практической конференции «Здоровое питание — основа жизнедеятельности человека» (Красноярск, 2006) — III межрегиональной научно-практической конференции «Медико-социальное обслуживание и реабилитация пожилых людей и инвалидов» (Новокузнецк, 2006) — «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2006, 2007) — заседании проблемной комиссии (январь, 2007). Личный вклад автора.

Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован автором лично. Автором осуществлялся клинический осмотр всех больных, заполнение индивидуальных регистрационных карт, проводился лактозотолерантный тест с комплексной оценкой клинических проявлений непереносимости лактозы и лабораторных показателей (гликемии и галактозурии), проведена дифференциальная диагностика механизмов непереносимости пищи с выделением клинико-патогенетических вариантов, создана компьютерная база данных и проведена статистическая обработка материала.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 3 в рецензируемых научных журналах и 1 в зарубежной печати.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Результаты исследований проиллюстрированы с помощью 16 таблиц и 43 рисунков.

Список литературы

включает 304 источников, из них 128 — отечественных и 176 — зарубежных.

выводы.

1. Установлена высокая частота встречаемости непереносимости пищевых продуктов у женщин и мужчин пожилого (90% и 83,9%, соответственно) и старческого возраста (93,4% и 85,8%, соответственно). В структуре пищевых продуктов при непереносимости пищи основным является молоко, как у женщин, так и у мужчин пожилого (53,4% и 46,4%, соответственно) и старческого возраста (55,6% и 42,9%, соответственно).

2. Определены особенности клинических проявлений непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте в зависимости от клинико-патогенетического варианта непереносимости. Так, основным клиническим признаком непереносимости молока является метеоризм: при лактазной недостаточности — в 40,7%, при псевдоаллергии — в 35,8%, при истинной пищевой аллергии — в 24,3%. Только при псевдоаллергии непереносимость молока проявляется болыо в животе и запором (10,2%).

3. По результатам исследования при лактазной недостаточности в пожилом и старческом возрасте клинические проявления непереносимости молока и лактозы выявлены реже в 66,7% и 74%, соответственно. При псевдоаллергии выявлена нормолактазия с клинической непереносимостью молока и лактозы в 64,2% и 23,4%, соответственно. При истинной пищевой аллергии в 32,2% выявлена гиполактазия с клинической непереносимостью молока и лактозы в 39,1% и 31,1%, соответственно.

4. При истинной аллергической непереносимости пищи в пожилом и старческом возрасте концентрация общего IgE в сыворотке крови повышена (Ме=155- Q25=102, Q75=225 МЕ/мл). Истинная пищевая аллергия реагинового типа к молоку встречается в редких случаях: титр специфических IgE к молоку был низкий (в 7,3%) и умеренный (в 2,4%).

5. Достоверных различий патологических изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки в группах обследованных не обнаружено, так чаще выявляются атрофические изменения слизистой оболочки желудка (37−62,5%), реже эрозивно-язвенные процессы (23,5−37%) и признаки воспаления (8−12,5%). Только в группах с непереносимостью молока выявлялись гиперпластические процессы слизистой оболочки желудка (8,8−14,8%).

6. Микробиологический состав кишечника зависит от клинико-патогенетического варианта непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте. При псевдоаллергии в кишечнике выявляется снижение количества: типичной кишечной палочки, бифидобактерий, лактобактерий, энтерококков. При лактазной недостаточности в кишечнике обследованных выявляется повышение количества: типичной кишечной палочки, бифидобактерии, лактобактерии, энтерококков, условно-патогенной флоры (цитробактер — в 28,5%), патогенной флоры (синегнойной палочки — в 28,5%). При истинной пищевой аллергии в микрофлоре кишечника отмечается пониженное содержание энтерококков и повышенное — лактобактерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ определения клинико-патогенетического варианта непереносимости молока рекомендовано использовать: лактозотолерантный тестметоды специфической аллергологической диагностики, включая определение концентрации общего и специфического IgE к молоку в сыворотке кровибактериологическое исследование фекалийФЭГДС с прицельной биопсией антрального отдела слизистой желудкаУЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Для диагностики лактазной недостаточности в пожилом и старческом возрасте необходимо определение прироста глюкозы в крови и галактозы в моче после нагрузки лактозой, поскольку клинические проявления непереносимости лактозы отмечены только у части больных. Наибольшую диагностическую значимость имеет комплексная оценка показателей лактозотолерантного теста: клиническая непереносимость лактозы, проявляющаяся диареей, прирост гликемии менее 1,11 ммоль/л и показатели галактозурии (цвет тест-полоски в реакционной зоне не изменен, по.

2 2 2 денситометрии 4,5мм — от 3,5 мм до 5,5 мм).