Тактические аспекты реконструктивных операций у больных с послеожоговыми рубцовыми деформациями

Актуальность темы

В последние годы значительно возросла частота ожогов, большая часть которых осложняется образованием обширных Рубцовых деформаций и контрактур (Н.О.Миланов и др., 1991; С. П. Галич и др., 2002; У. А. Курбанов и др., 2004; D.N.Hing et al., 1988; J.W.Blair et al., 1993; A. Gilbert, 1996; E.M.Noah et al., 2004).

He все методы пластики дают желаемый результат. Так, при пластике Рубцовых контрактур конечностей традиционными методами рецидивы возникают у 31−50% пациентов (В.М.Гришкевич, 1986; А. А. Юденич, 1986; А. А. Басков и др., 1990; П. В. Сарыгин и др., 2001; P. Stern et al., 1985; T. Shen et al, 1988; J. Chai et al., 2003).

Выраженное нарушение питания в тканях, неизбежно развивающееся в послеожоговых рубцах, обуславливает правомерность положения о том, что использование хорошо кровоснабжаемых тканей является наиболее целесообразным методом пластики подобных дефектов (Е.Ю.Шибаев и др., 1991; А. В. Шахин и др., 2001; D.R.Marshal, 1994; Y.Q.Wang et al., 2003).

Микрохирургическая техника позволяет осуществлять аутотрансплантацию различных тканей с сохранением собственного кровоснабжения за счет наложения микрососудистых анастомозов между сосудами тканевого комплекса и сосудами пораженной области. Вполне закономерно, что подобные васкуляризированные «микрососудистые» комплексы тканей обладают наиболее высокой васкуляризацией, причем одномоментная пересадка этих лоскутов позволяет замещать практически любые дефекты, независимо от локализации и характера поражения (А.Е.Белоусов и др., 1988; Н. О. Миланов и др., 2004; И. Е. Кузанов и др. 2002; F.C.Wei et al., 1994; S. Yildirim et al, 2003).

С другой стороны, в литературе появились публикации об использовании так называемых перфорантных лоскутов, питание которых осуществляется за счет перфорантов идущих из основных магистральных сосудов. При этом использование микрохирургической техники позволяет перемещать подобные перфорантные лоскуты на длину перфоратных сосудов, что в существенной мере снижает объем и травматизм операции (L.Teot et al., 2000; S. Mardini et al., 2004).

Микрохирургическая пластика пока не нашла широкого применения. Поэтому, определение показаний к реконструкции с использованием васкуляризированных тканевых лоскутов при замещении послеожоговых Рубцовых деформаций является актуальной и своевременной.

Цель исследования.

Оптимизация хирургического лечения послеожоговых рубцовых деформаций кожи и мягких тканей с использованием транспозиции местных лоскутов и микрохирургического метода пересадки васкуляризированных тканевых комплексов.

Задачи исследования:

1. Выделить отдельные типы послеожоговых рубцовых деформаций кожи и мягких тканей с целью оптимизации их хирургического лечения.

2. Определить показания к пластике местными лоскутами, пересадке островковых лоскутов и к свободной аутотрансплантации васкуляризированных тканевых комплексов в зависимости от характера и локализации послеожогового рубцового дефекта кожи и мягких тканей.

3. Разработать принципиально новые методы использования кожно-фасциальных и перфорантных лоскутов для замещения сложных послеожоговых рубцовых деформаций кожи и мягких тканей.

4. На основе полученных ближайших и отдаленных результатов лечения послеожоговых рубцовых деформаций кожи и мягких тканей определить степень эффективности использованных методов хирургического лечения.

Научная новизна исследования.

1. Выделены отдельные типы послеожоговых рубцовых деформаций, на основе которых оптимизирована тактика хирургического лечения послеожоговых рубцовых деформаций.

2. Определены показания к пластике местными лоскутами, пересадке островковых лоскутов и к свободной аутотрансплантации васкуляризированных тканевых комплексов в зависимости от характера и локализации послеожогового рубцового дефекта.

3. Разработаны новые модификации выделения лучевого лоскута предплечья с изменением формы лоскута, без пересечения лучевых сосудов.

4. Разработаны новые методы использования кожно-фасциальных перфорантных лоскутов с одномоментным использованием васкуляризированных сухожильных и нервных трансплантатов.

Практическая значимость работы.

На достаточно большом клиническом материале оптимизированы показания к использованию локальных, островковых, перфорантных и. свободных васкуляризированных лоскутов в хирургическом лечении послеожоговых рубцовых деформаций в зависимости от характера и локализации очага поражения. Внедрены в практику новые методы проведения сосудистой ножки лоскутов, и новые технические приемы наложения микрососудистых анастомозов.

Клиническая практика пополнилась принципиально новыми видами васкуляризированных лоскутов.

Обоснована и внедрена в клиническую практику необходимость исследования кровообращения в сосудах пораженной области методом ультразвуковой доплерографии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Хирургическая тактика реконструктивных операций у больных с послеожоговыми деформациями основывается на классификации, включающей три основных типа послеожоговых деформаций кожи и мягких тканей.

2.Реконструктивные операции у больных с послеожоговыми деформациями кожи и мягких тканей выполняется с использованием перемещения локальных лоскутов, транспозиции островковых и перфорантных васкуляризированных лоскутов и свободной пересадки васкуляризированных тканевых лоскутов на микрососудистых анастомозах.

3.Эффективность выполненных операций оценивалась по степени восстановления оперированных областей и составила 90% пациентов.

Внедрение полученных результатов.

Основные результаты исследования внедрены в лечебную деятельность отделения пластической реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти Национального Госпиталя при Минздраве Кыргызской Республики.

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены: на 5 Конгрессе Европейского Совета по Микрохирургии (2000, Коимбра, Португалия), на 1 Конгрессе Всемирного Совета по Реконструктивной Микрохирургии (2001, Тайпей, Тайвань), на 6 Конгрессе Европейского Совета по Микрохирургии (2002, Стамбул, Турция), на Международном конгрессе «Тактические аспекты реконструктивной микрохирургии» (2002, Бишкек), на 2 Конгрессе Всемирного Совета по Реконструктивной Микрохирургии (2003, Гейдельберг, Германия), на Международной Конференции общества Пластических Хирургов Швеции (2003, Упсала, Швеция), на 7 Конгрессе Европейского Совета по Микрохирургии (2004, Барселона, Испания), на объединенном заседании сотрудников кафедры хирургических болезней № 1 Кыргызской государственной медицинской академии, кафедры госпитальной хирургии и кафедры общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского университета, кафедры новых хирургических технологий Кыргызского государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации (2005, Бишкек).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных научных работ.

Получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение (№ 29/04 от 29.12.04 г., КГМА) и получено приоритетное уведомление на изобретение № 20 050 013.1 от 16.02.05.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 145 страницах компьютерного набора на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Список литературы

включает 204 источника: 102 отечественных авторов и 102 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 70 рисунками и содержит 35 таблиц.

124 ВЫВОДЫ.

1. Распределение больных в зависимости от типа послеожоговой деформации позволяет определить тактику хирургического лечения.

2. Перемещение треугольных и трапециевидных лоскутов показано при локальных послеожоговых рубцовых деформациях (Тип 1) за счет окружающих тканей и встречается у 50% пациентов.

3. При обширных послеожоговых рубцовых деформациях, где использование локальных тканей невозможно (38,5% больных), но сохранены магистральные сосуды с ангиосомным кровоснабжением, наиболее эффективно использование пересадки островковых и перфорантных васкуляризированных тканевых лоскутов (Тип 2).

4. Свободная пересадка васкуляризированных тканевых лоскутов на микрососудистых анастомозах (ТипЗ) показано у больных с обширными и глубокими послеожоговыми деформациями с повреждением подлежащих анатомических структур (сухожилия, нервы, сосуды) и встречается у 11,5% пациентов.

5. Новая методика использования лучевого перфорантного лоскута предплечья с измененной формой (приоритетное уведомление на изобретение № 20 050 013.1 от 16.02.05) является наиболее оптимизированным васкуляризированным лоскутом для реконструкции послеожоговых рубцовых деформаций кожи и мягких тканей.

6. Тактика хирургической реконструкции послеожоговых рубцовых деформаций, основанная на типовом распределении больных, является наиболее оптимизированной и высокоэффективной и позволяет полностью восстановить функцию у 90% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Тактика хирургического лечения послеожоговых рубцовых деформаций должна базироваться на концепции от «простого метода к «сложному» и может быть основана на типовом распределении больных.

2.При использовании треугольных и трапециевидных лоскутов угол взаимного перемещения лоскутов не должен превышать 60 градусов, причем при продольном рубцовом тяже более эффективно использовать транспозицию треугольных лоскутов, а при поперечном рубцовом поражении — трапециевидные лоскуты.

3.Сохраненное ангиосомное кровоснабжение необходимо диагностировать методом ультразвуковой доплерографии, причем оптимизация выбора области выкраивания островкового или перфорантного лоскута должна основываться на первичном сшивании донорской области.

4.Микрохирургическая пересадка васкуляризированных тканевых лоскутов, как наиболее сложная методика, показана, исключительна в тех случаях, когда использование традиционных методов пластики невозможно.