Клинико-иммунологическая эффективность мурамилдипептида в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом

Современные представления об этиологии и патогенезе пародонтита основываются на двух основных факторах: бактериальная колонизация и нарушение местных и общих иммунных механизмов макроорганизма, в частностисенсибилизации организма на антигены, продуцируемые некоторыми видами патогенных микроорганизмовпричем количество патогенной микрофлоры не всегда коррелирует с тяжестью процесса и степенью деструкции костной ткани (S.S Socransky, 1992; Haffajee,.

1994; M.A.Listgarten et al. 1995; M. Nakagawa et al. 1996; Л. Ю. Орехова, 1997; Y. Murakami, S. Manazawa, 1998; G. Suchett-Kaye, J.J.Morrier, 1998; М. Я. Левин, 1999; Т. Джемилева, 1999; И-В.Безрукова, А. И. Грудянов, 2001).

Пародонтит — воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией костной ткани. Для него характерны все признаки воспаления (гиперемия, боль, отечность, нарушение функции): В основе этих проявлений лежат нарушения барьерной функции пародонта т иммунологической реактивности, организма. Медико-социальная значимость воспалительных заболеваний пародонта определяетсяих распространенностью среди населения, преждевременной потерейинтактных зубовналичием? очагов хронической инфекции в полости рта, что, в конечномитоге, ведет к снижению качества жизни населения;

Частота возникновения^ воспалительных заболеваний пародонта, несмотря на успехи теоретической и практическойстоматологии, растет, как иснижается возрастной порог заболеваемости пародонтитом (А.П.Канканян, .В. К. Леонтьев, 1998). Пародонтит заслуженно считается полиэтиологичным заболеванием, нуждающимся в комплексном леченииНаиболее частопри пародонтите назначают антимикробные препараты^ (Е.Л.Виниченко, А. Н. Бондаренко, Н. Ю. Перова и соавт., 2004). В последние: годы в комплекс лечения пародонтита стали включать иммунотропные препараты (С.И.Ерешко, 2000; Е. В. Кравченко, 2000; Н. Ю. Перова, 2003). Однако эффективность лечения оставляет желать лучшего. Запуск цитокинового каскада при. первичных проявлениях пародонтита нередко оказывается" тем порочным кругом, разорвать' который возможно, помогая организму не только традиционными методами, но и включая в лечения препараты, способствующие его мобилизации (Т.П.Иванюшко, Л .В банковская, Л. В. Ковальчук, 1999). Пародонтит широко распространен и является одной из распространенных причин ранней потери зубов, и как следствие этого, ухудшения качества жизни работоспособного населения. Его лечение, к сожалению, не всегда является настолько эффективным, чтобы, предотвратить потерю зубов. Несмотряна обширность и значительное разнообразие научных исследований, посвященных лечению пародонтита, многие стороны этой проблемы остаются еще недостаточно изученными (Л.Ю.Орехова, Н-Я.Левин, В. И. Калинин, 1996; А.М.Ковалевский- 1999; С. А. Кетлинский, А. М. Ищенко, 1999). Так, при ясном представлении роли провоспалительных цитокинов. в развитии пародонтита не выяснена роль противовоспалительных цитокинов и их взаимозависимость на уровне межклеточного взаимодействия, а также их влияние на активность остеообразующих процессов в тканях пародонта. Учитывая высокуючастоту этого заболевания, его полиэтиологический характер, клинико-иммунологические исследования цитокинового статуса у больных пародонтитом представляют интерес. Изучение слюны как материала для иммунологических исследований вообще не нашло отражения в доступной литературе. Иммунодиагностика пародонтита является наиболее прогрессивным методом? исследованийпозволяет оценивать, тяжесть заболевания и прогнозировать: эффективность лечения заболевания, что в конечном итоге приводит к улучшению качества жизни населения.

Основные факторы, ответственные за возникновение пародонтитамикробиологическая агрессия и нарушение защитных свойств макрооганизма, в том числе нарушенияиммунных процессов, как общего, так и местного характера. Пародонтит отличается волнообразным течением, характеризующимся то периодами резкого обострения процесса, то периодами спонтанного затихания при относительно устойчивом уровне гигиены полости рта (A.D.Haffajee, 1991; S.S.Socransky, A.D.Haffajee, 1992; S.S.Socransky, A.D.Haffajee, 1994; И. В. Безрукова, А. И. Грудянов, 2002).

Очевидно, что бактериальная колонизация запускает процессы поражения пародонта, но эффект этого воздействия напрямую зависит от реактивности защитно-приспособительных процессов в организме, которые могут как препятствовать, так и способствовать деструктивным процессам в тканях пародонта (S.S.Socransky, A.D.Haffajee, 1992).

В последнее время многие авторы стали уделять внимание наличию фоновой патологии и степени ее компенсации (заболевания желудочно-кишечного тракта, гипертоническая болезнь различных степеней тяжести, сахарный диабет, патология щитовидной железы и др.), что, безусловно, положительно отразилось на эффективности лечения пародонтитов, так как изменился сам подход к их лечению.

Исследования последних лет показали существенную роль клеточных медиаторов иммунных реакций (цитокинов) в регуляции иммунного ответа. Нарушение их синтеза, продукции и рецепции лежит в основе многих иммунопатологических процессов, в том числе и при пародонтите (С.П.Ерешко, 2000, Е. В. Кравченко, 2000). Особая роль отводится так называемым «провоспалительным» цитокинам, играющим ключевую роль в развитии иммунопатологии при пародонтите, развитии воспалительных и деструктивных процессов. Множественность функций цитокинов вместе с тем может иметь значение и в регуляции репаративных процессов в организме, в том числе и остеогенеза.

Деструктивные изменения костных структур пародонта заставляют искать способы диагностики, лечения и прогнозирования воспалительных заболеваний пародонта, доступных широким слоям населения.

В последние годы появились новые группы высокоактивных препаратов, обладающих значительной иммунорегуляторной активностью. Среди них особая роль принадлежит иммунотропным лекарственным средствам, в частности, мурамилдипептиду, который является' действующим веществом отечественного лекарственного препарата ликопид.. Он обладает многосторонними иммуномодулирующими эффектами и влияет на основные клеточные механизмы иммунорегуляции при воспалительных, и иммунопатологических процессах. Работ, посвященных изучению эффективности применения ликопида в лечении пародонтита (в частности, влияние данного препарата на течение воспалительного процесса, на уровень провоспалительных цитокинов и уровень остеогенеза) в доступной литературе мы не нашли.

Настоящее исследование посвящено изучению возможности применения ликопида в комплексном лечении пародонтита, разработке схемы приема препарата в зависимости от исходного состояния цитокиновой системы у индивидума, а также изучению корреляции уровня провоспалительных цитокинов и маркера остеогенезаостеокальцина до: и после лечения.

Научно-практическая значимость избранной темы и ее актуальность явились предпосылками для проведения данной работы.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось повышение эффективности комплексного лечения пародонтита путем использования иммунотропного препарата ликопид.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

Г. Провести сравнительное исследование уровней прои противовоспалительных цитокинов (IE-la, TNFa, IL-6, IL-10) и маркера активности остеогенеза остеокальцина в сыворотке периферической крови и слюне больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

2. Провести сравнительное исследование традиционных и разработанного нами индексов гигиены полости рта и тканей пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом на этапах лечения и после его, проведения.

3. Изучить влияние иммунотропного препарата ликопид на активность иммунологических и остеообразовательных процессов в пораженном пародонте. по данным уровней прои противовоспалительных цитокинов и остеокальцина в сыворотке периферической крови и в слюне.

4. Разработать показания к применению и схему применения иммунотропного препарата ликопид при пародонтите.

5. Провести анализ сравнительной эффективности предложенной методики комплексного лечения пародонтита с включением ликопида и традиционным способом.

6. На основании проведенных исследований разработать практические рекомендации по применению предложенной методики комплексного лечения пародонтита;

Научная новизна исследования.

1) впервые сопоставлены уровни IL-la, TNFa, IL-6, IL-10 и маркера остеогенеза остеокальцина в сыворотке периферической крови и в слюне больных хроническим генерализованным пародонтитом средней тяжести до и после лечения;

2) установлена прогностическая значимость определения уровней прои противовоспалительных цитокинов (IL-la, TNFa, IL-6, IL-10) и остеокальцина для оценки эффективности лечения и прогнозирования течения и исходов пародонтита;

3) разработан и апробирован комплексный индекс течения пародонтита у больных на этапах лечения и после его проведения;

4) разработана и апробирована схема применения ликопида в комплексном лечении пародонтита в зависимости от исходного состояния клинико-иммунологических показателей и показана клинико-иммунологическая эффективность ликопида в комплексном лечении пародонтита в сравнении с традиционными методами лечения, в том числе и хирургическими;

5) установлена возможность использования результатов исследования корреляции уровней прои противовоспалительных цитокинов и остеокальцина для обоснования целесообразности клинического применения иммунотропного препарата ликопид при лечении пародонтита;

6) разработаны практические рекомендации по применению иммунотропного препарата ликопид в комплексном лечении пародонтита.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1) Для хронического генерализованного пародонтита средней тяжести характерны повышение уровней провоспалительных цитокинов IL- 1а, TNFa, IL-6, маркера активности остеогенеза остеокальцина и снижение концентрации противовоспалительного цитокина IL-10 в сыворотке периферической крови и слюне больных.

2) Иммунотропный препарат ликопид обладает иммуномодулирующим действием, направленным на усиление активности моноцитарно-макрофагального звена иммунного ответа, и как следствие этого, усиление противовоспалительного и регенерирующего процессов в пародонте, являясь рациональным медикаментозным средством для лечения пародонтита.

3) Динамические показатели уровней цитокинов (IL-la, IL-6, IL-10, TNFa), а также снижение концентрации сывороточного остеокальцина свидетельствуют о клинико-иммунологической эффективности ликопида в схеме комплексного лечения пародонтита, что клинически сопроводается купированием воспаления.

4) Применение ликопида в комплексе лечебных мероприятийявляется патогенетически обоснованным, обеспечивает выраженный терапевтический эффект, положительно влияет на течение послеоперационного периода, способствует стойкой ремиссии, что в конечном итоге повышает качество жизни;

Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют представление о токних механизмах патогенеза пародонита, а также позволяют осуществить научный подход к использованию иммунотропных препаратов в комплексном лечении пародонтита.

Практическая значимость исследования заключается в выявлении корреляции провоспалительньш цитокинов и маркера остеогенеза — остеокальцина, определении их значимости в патогенезе пародонтита. Наряду с этим подтверждена диагностическая и прогностическаяфоль иммунологических исследований, определена их информативность. Использование ряда иммунологических тестов для изучения уровней цитокинов (IL-la, IL-6, IL-10, TNEa) позволит осуществить более полный объективный контроль над эффективностью проведенного лечения воспалительных заболеваний: пародонта. Также установлена высокая эффективность лечения пародонтита с использованием ликопида на подготовительном этапе, его положительное влияние на течение оперативного и послеоперационного этапов.

Сведения о практическом использовании результатов исследования. На основании полученных результатов предложены практические рекомендации (см. приложение 1), используемые в лечении пародонтита на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанской государственной медицинской академии (КГМА), на кафедре аллергологии, иммунологии и лабораторной диагностики КГМА, в стоматологической поликлинике КГМА. Результаты исследования представлены на VII международном конгрессе по иммунореабилитации, Нью-Йорк, 2001 г., на Первой Общероссийской конференции «Лицензирование и аккредитация в стоматологии», Краснодар, 2001 г., на научно-практической конференции, Ставрополь, 2003 г. По результатам исследований опубликовано 10 печатных работ Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий врачей-интернов, клинических ординаторов, а также на циклах усовершенствования врачей на факультете повышения квалификации профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета и Кубанского медицинского института.

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность моим учителям — доктору медицинских наук профессору Роману Аваковичу Ханферяну и доктору медицинских наук профессору Александру Николаевичу Бондаренко за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КГМУ, кафедры аллергологии, иммунологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС КГМУ, а также коллег из стоматологической поликлиники КГМУ за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

выводы.

1. В патогенезе хронического генерализованного пародонтита значительная роль принадлежит соотношению цитокинов, проявляющих прои противовоспалительную активность. Установлено значительное повышение уровня IL-la в сыворотке крови в — 3,2−3,3 раза, в слюне — в 3,5−3,6 разуровень TNFa в сыворотке крови и в слюне повышен в десятки раз (в частности, в сыворотке — в 24 раз, в слюне — в 15 раз) — уровень IL-6 в сыворотке крови повышен в 3,3−3,6 раз, в слюне — в 4,2−4,5 раз. В тоже время уровень IL-10 снижен в сыворотке крови и в слюне — в 2,3−2,4 раза. Концентрация остеокальцина превышает нормальный показатель более, чем в 4 раза.

2. Снижение концентрации провоспалительных цитокинов и увеличение содержания IL-10, а также нормализация уровня остеокальцина идет на фоне купирования воспалительного процесса. Нормализация соотношения цитокинов сопровождается прекращением кровоточивости и гноетечения, отсутствием отека и гиперемии десны, стабилизацией резорбции костной ткани, укреплением ранее подвижных зубов.

3. Установлено, что разработанный нами Комплексный Индекс Течения Пародонтита (КИТП), включающий оценку гигиены полости рта, степень разрушений в пародонте, уровень резорбции костной ткани, точно характеризует динамику заболевания, в то время как традиционные индексы (ИГ, CPITN) не дают статистически достоверных отличий.

4. Включение в комплекс лечения ликопида приводит к снижению частоты обострений в 1,8 раза в течение первых шести месяцев и в 4,2 раза через год после начала лечения.

5. Основными показаниями для включения в комплексное лечение пародонтита иммунотропного препарата ликопид являются средняя степень тяжести заболевания, неэффективность традиционного лечения, частота обострений не реже 1 раза в 3−6 месяцев, перед планируемым оперативным лечением. Ликопид показан в профилактической дозе 1 мг однократно в течение 10 дней.

6. Клинико-иммунологические данные дают основание утверждать о высокой эффективности ликопида при включении его в терапевтический комплекс лечения пародонтита. Комплексная терапия, включающая ликопид, повышает эффективность лечения на 14,5%, снижает частоту рецидивов и, как следствие, улучшает качество жизни больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Из анализа литературы следует, что современные представления об этиологии и патогенезе пародонтита основываются на двух основных факторах: бактериальная колонизация и нарушение местных и общих иммунных механизмов, в частности, сенсибилизации организма к антигенами, продуцируемым некоторыми видами патогенных микроорганизмов, причем количество патогенной микрофлоры не всегда коррелирует с тяжестью процесса и степенью деструкции костной ткани (Haffajee, 1994; М.А. Listgarten et al. 1995; М. Nakagawa et al. 1996; Л. Ю. Орехова, 1997; А. П. Канканян, В. К. Леонтьев, 1998, Y. Murakami, S. Hanazawa, 1998; G. Suchett-Kaye, J.J.Morrier, 1998; М. Я. Левин, 1999; И. В. Безрукова, А. И. Грудянов, 2002).

Очевидно, что активация патогенных микроорганизмов запускает процессы поражения пародонта, но клинические проявления формы и тяжести пародонтита зависят от реактивных процессов в организме, которые могут как препятствовать, так и содействовать деструктивным процессам в тканях пародонта (Н.Н.Бажанов, Г. П.Тер-Асатуров, В. Ю. Кассин, 1996; Е. В. Попкова, Г. Д. Хостерс, Г. Смуковски, 1999; S.S.Socransky, Haffajee, 2000; K.S.Kornman, H. Loe, 2000; Л. А. Дмитриева, 2001; И. В. Безрукова, 2001).

Исходя из этих представлений, можно считать доказанным, что лечение воспалительных заболеваний пародонта будет наиболее эффективным, если в комплекс ввести средства, влияющие на патогенетические механизмы, в частности на нормализацию иммунологических нарушений и анитимикробные средства (J.Ebersole, 1990; Г. С. Чучмай, И. Ю. Шириханова, 1993; Л. М. Цепов, А. И. Николаев, 1997; Ю. А. Федоров, В. А. Дрожжина, М. Г. Рыбакова, 1997;

О.Р.Зиганшин, 1999; G.C.Armitage, 1999; М. Ю. Федько, 2000; Е. В. Кравченко, 2000; M.C.Conde, S. Yan, 2000;).

Арсенал этих препаратов в современной фармакологии очень широк, однако в практической пародонтологии часто врачи пренебрегают иммунотропными препаратами, акцентируя фармакологическое лечение пародонтита на антимикробных препаратах.

Наибольший интерес как теоретически так и практически представляют иммунотропные препараты, нормализующие межклеточные взаимодействия, то есть формирующие иммунный ответ на патологические процессы, протекающие в пародонте, и позволяющие сделать межклеточную кооперацию управляемой (Е.И.Соколов, П. В. Глан, Т. И. Гришина и соавт., 1998; А. И. Свадовский 1998, 1999; В. Н. Егорова, О. В. Летягина, М. Н. Смирнов, 1998; Т. П. Иванюшко, Л. В. Ганковская, Л. В. Ковальчук, 1999).

Цитокиновая система поддерживает баланс функционального состояния практически всех видов клеток, играет роль во всех физиологических процессах организма (С.А.Павлович, 1998; Н. В. Медуницын, 1999; С. А. Кетлинский, 1995, 1999).

Цитокиновая сеть играет регулирующую роль в развитии воспалительных заболеваний пародонта, причем изменения в сети способствуют обострению процесса (F.M.Rollwagen, S. Bagar, 1996; V. Tokoro, V. Matsuki, 1997; A.A.Baqui, T.F.Meiller, J.J.Chon et all, 1998). ;

При воспалительных заболеваниях пародонта изменяется спектр цитокинов в различных материалах для исследований (сыворотке периферической крови, слюне, десневой жидкости) у больных пародонтитом по сравнению с лицами, имеющими здоровый пародонт. Наши исследования показали, что уровень IL-la увеличивается в 3−4 раза как в периферической крови, так и в слюне больного хроническим генерализованным пародонтитом средней тяжести. IL-la является инициатором цитокинового каскада, усиливает как собственную продукцию, так и синтез других активных цитокинов, в частности IL-6 и TNFa. В свою очередь повышение продукции TNFa усиливает продукцию IL-la, а увеличение количества IL-6 напрямую связано с повреждением тканей: при травмах и хирургических вмешательствх, инфекциях, иммунных реакциях гиперчувствительности и аутоиммунных заболеваниях. Все эти факторы имеют место в поврежденном пародонте. IL-6 один из главных медиаторов клинических проявлений повреждения тканей, он стимулирует повышение в крови острофазовых белков и снижение уровня альбумина. Секреция IL-6 стимулируется фактором некроза опухолиTNFa и IL-la. IL-10 играет центральную роль в иммунном ответе клетки, имеет огромное значение в контролировании воспалительных реакций. При тяжелых формах пародонтита локальный выброс цитокинов становится неуправляемым и вызывает повреждение тканей пародонта и резорбцию кости (Т.П.Иванюшко, Р. А. Козарева, Н. В. Олыпанецкая и соавт., 1990; Л. В. Ковальчук, Л. В. Ганковская, 1994; Л. Ю. Орехова, Н. Я. Левин, В. И. Калинин, 1996; Ю. А. Федоров, В. А. Дрожжина, М. Г. Рыбакова, 1997; А. А. Ярилин, 1997; A.A.Baqui, T.F.Meiller, J.J.Chon, 1998; И. С. Фрейдлин, 1999; А. Ройт, 2000).

В норме процессы остеогенеза и остеопороза находятся в физиологическом равновесии, а при воспалительных заболеваниях пародонта превалирует процесс резорбции костной ткани. Активность этого процесса можно оценить по уровню маркера остеогенеза — остеокальцина.

В разное время были разработаны и рекомендованы к применению различные методики комплексного лечения пародонтита: с применением тималина (Л.В.Дерейко, Л. А. Цвых, 1986), с применением продигиозана (Л.В.Дерейко, Б. В. Павлик 1989), с использованием левамизола (В.И.Яковлева, Е. К. Трофимова, Т. П. Давидович и соавт., 1995), с использованием диуцифона (В.В.Кулаков, Б. В. Пинегин, 1997). Также для лечения пародонтитов предложен оксиметацил (Ф.З.Мирсаева, 1997) и метилурацил (Л.А.Малиновская, Н. В. Журавлева, 1987). Чуть позже была предложена метод локальной иммунокоррекции или аутолимфокинотерапия (Р.Я.Мешкова, Е. В. Слабкая, М. И. Коновалова, 1999). Е. В. Кравченко предлагает использовать в лечении пародонтита ронколейкин — лекарственную форму рекомбинантного дрожжевого интерлейкина-2 человека (рИЛ-2). Все перечисленные методики, за исключением последней, имеют свои недостатки: наличие противопоказаний, длительный курс лечения, побочные эффекты используемых препаратов, нестойкость ремиссии. В доступных литературных источниках мы не нашли сведений о применении иммунотропных препаратов при хирургическом лечении пародонтита.

В связи с этим нам представляется актуальным и интересным вопрос о применении иммунокорректора ликопида в комплексном лечении пародонтита в сочетании с хирургическим лечением.

Для достижения поставленных задач нами была проведена оценка результатов лечения группы больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести традиционной и предложенной нами методикой в сравнении с группой лиц, имеющих клинически здоровый пародонт.

Результаты лечения оценивались по сравнительным клинико-иммунологическим исследованиям, проводимым до и после лечения, таким как определение и изучение уровеней IL-la, TNFa, IL-б и IL-10 и остеокальцина у лиц, имеющих клинически здоровый пародонт и у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сыворотке периферической крови и слюне до лечения и после его окончания. Так же результаты лечения оценивались по показателям индексной оценки полости рта (индексы PIT, CPITN и разработанный нами комплексный индекс течения пародонтита — КИТП), по данным сравнительного рентгенологического обследования.

При выявлении динамических показателей эффективности лечения проводили повторное обследование больных через шесть месяцев и через год, включающее обследование местного статуса, оценку изменения величин индексов гигиены, полости рта и состояния пародонта, сравнительное рентгенологическое обследование. Проводилась регистрация ремиссии.

Всем больным были определены показания и проведено хирургическое лечение пародонтита. В большинстве случаев проводился открытый кюретаж и лоскутные операции с подсадкой остеотропных материалов. В группе больных, получавших на подготовительном этапе ликопид в профилактической дозе 1 мг в течение 10 дней, отмечены следующие особенности: в послеоперационном периоде наблюдается полное отсутствие или минимальный постоперационный отек мягких тканей, отсутствие жалоб на боли, заживление первичным натяжением в абсолютном большинстве случаев. В одном случае определялось расхождение швов и заживление вторичным натяжением (4.5%). В группе больных, получавших традиционное лечение, различные послеоперационные осложнения наблюдались значительно чаще (5 случаев из 21 или 23.8%).

Наилучшие результаты непосредственно после лечения были достигнуты у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, которым в комплекс лечения включали ликопид (первая подгруппа основной группы): в этой подгруппе после лечения не зарегистрировано ни одного случая обострения процесса, то есть в 100% наблюдалась стабилизация состояния тканей пародонта. Во второй подгруппе основной группы, то есть у тех больных, которым проводили традиционное лечение, этот показатель составил 95%.

При проведении повторного обследования через шесть месяцев у всех пациентов первой подгруппы регистрировалась ремиссия, то есть стабилизация патологического процесса. Во второй подгруппе основной группы в 25% случаев были предъявлены жалобы на поломку шинирующих конструкций, на кровоточивость десен, на сохраняющуюся подвижность зубов, в 23% случаев при осмотре были обнаружены остаточные патологические зубодесневые карманы глубиной до 3 мм.

Следовательно, данные клинического обследования убедительно показывают преимущество комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта с применением ликопида.

Сравнительный анализ данных исследований по прошествии года после проведенного лечения с использованием ликопида выявил отсутствие признаков воспаления и стабилизацию патологического процесса в пародонте у 95,5% больных первой подгруппы и у 81% больных второй подгруппы основной группы.

В результате проведенного предложенного комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита, через год у большинства больных наблюдалась стабилизация патологического процесса в тканях пародонта, причем наибольшая эффективность лечения определена у больных первой подгруппы основной группы.

Приведенные результаты исследования показывают, что включение в комплекс лечения хронического генерализованного пародонтита ликопида по предлагаемой схеме повышает эффективность лечения на 14,5%, позволяет снизить частоту обострений с 19% до 4,5%, и как следствие, повысить качество жизни больных.

Подтверждением этого также является нормализация показателей индексной оценки гигиены полости рта и состояния тканей пародонта в исследуемых подгруппах.

Непосредственно после проведенного лечения в обеих подгруппах имели статистически незначительные отличия. Так, в первой подгруппе после лечения величины индекса гигиены (ИГ) и CPITN стремились к норме, а через 6 и 12 месяцев эти показатели в обеих подгруппах полностью укладывались в границы нормы. Однако, статистически достоверных отличий по этим показателям в обеих подгруппах найдено не было, что свидетельствует о неполной их информативности. При подсчете величин КИТП (разработанного нами комплексного индекса течения пародонтита) через 6 и 12 месяцев выявили статистически значимые отличия в индексной оценке состояний тканей пародонта: через 6 месяцев в первой подгруппе КИТП=1 7,54+4,04- во второй подгруппе КИТП = 23,6+3,96. Через год после проведенного лечения в первой подгруппе КИТП = 17,72+3,88, во второй подгруппе КИТП = 22,7+3,64. Эти данные позволяют утверждать, что разработанный индекс боее чувствителен к изменениям состояния тканей пародонта, чем традиционные.

Для исследования роли и корреляции прои противовоспалительных цитокинов в патогенезе пародонтита и активности остеогенеза проведено сопоставление уровней IL-la, TNFa, IL-6, IL-10 и остеокальцина в сыворотке периферической крови и слюне больных хроническим генерализованным пародонтитом и лиц, имеющих клинически здоровый пародонт. Исходные показатели у больных хроническим генерализованным пардонтитом были повышены в разы в сравнении с нормальными показателями.

Так, уровень IL-la в сыворотке крови больных обеих подгрупп основной группы был повышен в 3,2−3,3 раза в сравнении с группой здоровых лиц. Уровень TNFa увеличен в десятки раз (24) в основной группе, в то время как у здоровых лиц в сыворотке крови выявлялись лишь следовые количества TNFa. Уровень IL-6 в основной группе повышен в 3,3−3,6 раз, а уровень IL-10 оказался снижен в 2,2−2,4 раза. При этом определялось весьма значительное увеличение концентрации сывороточного остеокальцина (более, чем в 4 раза в сравнении с показателем здоровых лиц).

Клинико-иммунологические показатели в слюне больных хроническим генерализованным пародонтитом также существенно отличались от вариантов нормы. Так, уровень IL-la оказался повышен в 3,5−3,6 раз в сравнении с нормой, уровень TNFa в слюне здоровых лиц не определялся, у больных повышен в 15 раз. Также в 4,2−4,5 раз повышен уровень IL-6 и снижен уровень IL-10 в 2,2 раза.

И полученные результаты, и данные доступной литературы указывают на непосредственное участие цитокинов в патогенезе воспалительного процесса в пародонте. Высокий уровень IL-la, известного как инициатора цитокинокого каскада реакций, IL-6, TNFa и низкий уровень IL-10 и остеокальцина в сыворотке крови и слюне больных хроническим генерализованным пардонтитом указывает на их влияние не только на локальные процессы в тканях пародонта, но и на весь организм в целом. Выброс провоспалительных цитокинов ведет к повреждению тканей пародонта и резорбции альвеолярной кости, в то же время статистически значимое снижение уровня противооспалительного IL-10 и повышение концентрации маркера остеогенеза остеокальцина не позволяет включить компенсаторные реакции макроорганизма и пародонта в частности.

Таким образом, клинико-иммунологическое обследование больных хроническим генерализованным пародонтитом на подготовительном этапе лечения дает возможность иметь представление о характере изменений в такнях пародонта, в состоянии иммунной системы макроорганизма. В то же время результаты клинико-иммунологического обследования четко определяют нарушение равновесия в цитокиновой системе больных хроническим генерализованным пародонтитом, ее сдвигом в воспалительную фазу (снижение уровня противовоспалительных цитокинов и повышение уровня провоспалительных цитокинов).

На основании изложенных фактов можно сделать предположение об эффективности иммунотропного препарата ликопид, действие которого направлено на активацию моноцитарно-макрофагальной системы. Между тем известно, что именно данное звено иммунного ответа существенно нарушено при пародонтитах. Действительно, исследование эффективности применения иммунотропного препарата ликопид подтвердило это предположение. В подгруппе, где в комплекс лечения был включен ликопид, клинико-иммунологические данные были качественно на порядок выше, чем в подгруппе, где проводилось традиционное лечение. В сыворотке периферической крови в первой подгруппе основной группы, концентрация IL-la снизилась в 2,5 раза, TNFa — в 1,7 раза, концентрация IL-6 снизилась в 1,9 раза. Уровень IL-10 повысился в 1,5 раза. При этом наблюдалось снижение концентрации сывороточного остеокальцина, более выраженная в первой подгруппе в сравнении со второй подгруппой (в 1,83 и 1,34 раза соответственно, р<0,05). В слюне уровни IL-la, TNFa и IL-6 снизились в 1,5−1,8 раза, а уровень IL-10 повысился в 1,7 раза. Эти динамические изменения цитокинового статуса проходили на фоне клинического стихания воспалительного процесса и стабилизации резорбции костной ткани в пародонте.

Во второй подгруппе, где проводилось традиционное лечения без включения ликопида, в сыворотке периферической крови и в слюне уровни IL-la, TNFa и IL-6 снизились незначительно, также как и незначительно повысился уровень IL-10 (менее, чем в 1,1 раз). Из этого следует, что в первой подгруппе основной группы получены статистически достоверно более значимые снижения уровней провоспалительных цитокинов и повышение уровня IL-10, содержания остеокальцина с тенденцией к нормализации, чем во второй подгруппе, где проводилось традиционное лечение.

Из вышеизложенного можно сделать вывод о положительных результатах комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита с включением ликопида, подтверждаемых клинико-иммунологическими исследованиями, результатами лечения, полученными через шесть месяцев и через год после окончания лечения, данными сравнительного рентгенологического исследования.

В практической стоматологии иммунотропный препарат ликопид можно рекомендовать к использованию при лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести в профилактической дозе 1 мг 1 раз в день в течение 10 дней.