Особенности течения сахарного диабета при тревожных состояниях

Актуальность проблемы.

Сахарный диабет (СД) — тяжелое хроническое заболевание, характеризующееся высоким риском инвалидизирующих осложнений и преждевременной смертности, связанных с микрои макроангиопатиями. Это обусловливает высокую медико-социальную значимость СД для общества в целом и здравоохранения в частности и диктует необходимость постоянной государственной опеки и оказания пациентам непрерывной высококвалифицированной помощи [17, 18]. Лечение больных СД направлено на сохранение и продление жизни путем профилактики острых осложнений (гипогликемии, кетоацидоза), достижение нормогликемии для профилактики поздних осложнений, сохранение качества жизни, лечение сопутствующих заболеваний и состояний, которые препятствуют достижению вышеназванных задач [61, 72, 126].

Несмотря на прогресс в медикаментозной терапии СД, включающий разработку сахароснижающих препаратов с принципиально новыми механизмами действия, а также интенсифицированную инсулинотерапию и самоконтроль, недостижение поставленных задач лечения у существенной части пациентов все еще остается большой проблемой.

Психоэмоциональное состояние больных СД — один из существенных факторов, влияющих на компенсацию углеводного обмена, поведение, связанное с СД (комплаентность) и диабет-зависимое качество жизни (КЖ) [21, 42, 164]. Проведение обучения и самоконтроля гликемии, лечение сопутствующих заболеваний и коррекция других факторов, влияющих на компенсацию СД, без учета психоэмоционального состояния пациентов часто оказываются недостаточными для улучшения-качества диабетологической помощи. Среди психических расстройств (ПР) в эндокринологической практике в целом и при СД в частности на первый план выступают патологическая тревога и депрессия [134, 175, 193].

Несмотря на высокий интерес и большое количество исследований по депрессии при СД [32, 62, 70, 77, 104, 109, 110, 115, 154, 164, 193], состояния патологической тревоги при СД остаются крайне мало изученными не только отечественными [24, 44, 45], но и зарубежными авторами [120]. Практически не изучены патогенетические особенности ТР у больных СД, влияние ТР на компенсацию углеводного обмена, риск развития острых и хронических осложнений СД, состояние когнитивных функций и КЖ больных СДне сформированы представления о выборе оптимальной терапии ТР у этой категории пациентов. Можно предположить, что ТР при СД представляют большую дифференциально-диагностичекую проблему, так как в их клинической картине преобладают вегетативные симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и других систем, болевые симптомы [22, 139, 147], а следовательно, они могут быть ошибочно интерпретированы как проявления диабетической-вегетативной нейропатии, микрои макроан-гиопатии, что повлечет назначение патогенетически необоснованных и поэтому неэффективных методов лечения,[45- 46]:

Bv связи с этим, изучение эпидемиологических характеристик, различных аспектов патогенезаклинических особенностей и возможностей > терапии ТР у больных СД представляется важным и актуальным.

Цель исследования.

Изучение клинических и лабораторных особенностей СД и эффективности противотревожной терапии у больных СД с сопутствующими тревожными расстройствами (ТР).

Задачи исследования.

1. Охарактеризовать распространенность и спектр ТР при СД1 и СД2.

2. Исследовать ассоциацию ТР со степенью компенсации СД и другими факторами риска развития острых и хронических осложнений СД, диабет-зависимым КЖ, состоянием основных когнитивных функций и некоторыми особенностями личности больных.

3. Идентифицировать клинические особенности соматических симптомов патологической тревоги при СД и оценить возможность их использования для скрининговой диагностики ТР у больных СД.

4. Изучить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) у больных СД с нормальной и с патологической тревогой.

5. Сравнить клинические и психопатологические характеристики генерализованного и органического ТР у больных СД.

6. Разработать русскоязычный вариант Торонтской шкалы алекситимии (ТА8−20), провести ее валидацию и установить связь между алекситимией и клиническими и психологическими характеристиками больных СД с учетом наличия или отсутствия ТР.4.

7. Исследовать эффективность и безопасность противотревожной терапии гидроксизином и тофизопамом у больных СД с синдромами постоянной патологической тревоги.

Научная новизна.

Впервые изучены эпидемиологические характеристики ТР у российских больных СД, установлена их высокая распространенность с преобладанием синдромов хронической тревоги (генерализованное и органическое ТР, суб-синдромальная тревога)" при СД2 и синдрома пароксизмальной тревоги (фобии) — при СД1.

Впервые проведен сравнительный анализ клинических, лабораторных и психологических характеристик больных СД в зависимости от наличия или отсутствия ТР, показано неблагоприятное влияние ТР на степень компенсации и важнейшие факторы риска сосудистых осложнений СД, приводящее к более чем двукратному повышению частоты выраженных стадий сосудистых осложнений СД.

Установлено определяющее влияние ТР на формирование у больных СД маски «мультиморбидности», т. е., многочисленных жалоб со стороны различных органов и систем. Установлено отсутствие связи между указанными жалобами и степенью компенсации углеводного обмена, показана возможность и необходимость их количественной оценки для диагностики ТР при СД. Продемонстрирована высокая диагностическая чувствительность, специфичность и точность Гиссенского опросника соматических жалоб (ГОСЖ) как инструмента скрининга больных ЄД для выявления ТР.

Выявлены особенности состояния когнитивных функций у больных СД в зависимости от наличия или. отсутствия ТРустановлена их зависимость, от возраста больных и типа СД, а также возможность положительной динамики: когнитивных показателей на фоне противотревожной терапии.

Впервые охарактеризовано, функциональное состояние FFHC не только при СД2, но и при? СД 1, показана равная: вероятность ее активации при• обоих типах СД. Установлено отсутствие облигатной связи: между патологической-: тревогой и функциональным состоянием ГГНС при СД, в то же время идентифицирована категория? больных СД-, у которых сочетание ТР с функциональной активацией ЕГНС отражается на факторах риска сосудистых осложнений СД.

С помощью валидизированной диагностической шкалы TAS-20-R) впервые изучены явления ал екситимии і у больных СД, показаны особенности этой характеристики личности при разных типах СД, различных формах ТРа также у больных различных социальных групп и уровней образования.

Установлены эффективность и безопасность лечения тофизопамом и гидроксизином синдромов^постоянной тревоги^у больных СД. Показано, что' гидроксизин более: эффективен в отношении психологических СИМПТОМОВ ТРа тофизопам — в отношении соматических симптомов тревоги.

Показано' отсутствие принципиальных клинических различий генерализованного и органического ТР у больных СД, что позволяет диагностировать и лечить их как единый синдром постоянной патологической тревоги.

Научно-практическая значимость.

В результате работы разработаны рекомендации по диагностике патологической тревоги у больных СД и по проведению медикаментозной противо-тревожной терапии.

Выделены группы больных СД, у которых наиболее вероятно наличие ТР: с хронической декомпенсацией, низкой комплаентностью, с патологическим страхом гипогликемий и инсулина, с артериальной гипертензией, с многочисленными соматическими жалобами.

Для скрининга на ТР у больных СД предложено использовать ГОСЖ с отрезной точкой >28 баллов.

Создан и валидизирован русскоязычный вариант шкалы ТА8−20, показана возможность его применения для оценки уровня алекситимии.

В условиях эндокринологической практики предложено объединить генерализованное и органическое ТР у больных СД в единый «синдром постоянной патологической тревоги».

Личный вклад соискателя.

Личный вклад соискателя выражался в планировании^ и выполнении всех этапов работы: наборе исследовательского материала, разработке и осуществлении плана исследования, назначении и динамическом контроле проводимой терапии, ведении утвержденной первичной документации: Автором лично проводилась работа по систематизации и статистической обработке полученных данных и анализу результатов. Полученные автором аргументированные выводы позволили выработать тактику ведения больных СД с ТР, направленную на снижение сердечно-сосудистых факторов риска.

Внедрение в практику.

Основные положения и выводы, а также методы исследования, разработанные в результате данной научной работы, внедрены в практику отделения терапевтической эндокринологии и кафедры эндокринологии ФУВ.

ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, а также ряда лечебно-профилактических учреждений Московской области и г. Москвы. Внедрение осуществлялось в следующих формах: 1) применение батареи психологических тестов для диагностики ТР у больных СД- 2) обучение врачей-эндокринологов диагностике и лечению ТР в рамках цикла тематического усовершенствования- 3) применение валидированной русскоязычной шкалы ТА8−20-К для оценки уровня алекситимии.

Апробация работы.

Материалы работы доложеныи обсуждены на научно-практических конференциях эндокринологов Московской области (2007;2010 гг.), XIV съезде психиатров России (2005 г.), V Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 2006 г.), IV и V Всероссийских диабетологических конгрессах (Москва, 2008, 2010 гг.), научно-практических семинарах для эндокринологов (Московская область, 2009 г.), научно-практической конференции в ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского (Москва, 2011 г.).

Публикации.

Результаты исследования отражены в 12 научных публикациях (3 статьи, 9 тезисов, из них 2 — в зарубежных изданиях).

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных результатов с их обсуждениями, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографии (226 источников, из них 58 отечественных и 168 зарубежных) и приложений. Работа изложена на 180 страницах машинописного текста, содержит 57 таблиц и 28 рисунков.

ВЫВОДЫ.

1. Установлена высокая распространенность ТР при СД, достигающая 44% больных СД эндокринологического стационара. ТР почти в два раза чаще встречаются при СД2 (51.2% больных), чем при СД1 (26.2% больных). Среди ТР при СД2 преобладает синдром постоянной патологической тревоги, который развивается в рамках генерализованного и органического ТР, а также суб-синдромальной тревоги (в общей сложности 50% больных), а при СД1 чаще отмечается приступообразная патологическая тревога, связанная со специфической фобией гипогликемии (16% больных).

2. Наличие ТР при СД повышает суммарный риск развития выраженных стадий сосудистых осложнений в 2.3 раза, что связано с большей выраженностью основных сердечно-сосудистых факторов риска (САД, ДАД, НЬА1с и общего холестерина) при наличии патологической тревоги. При этом негативное влияние ТР на уровень НЬА1с более выражено при приступообразной тревоге (фобиях) у больных СД1, а на артериальную гипертензию — при. синдромах постоянной тревоги у больных СД2.

3. Клиническая картина ТР при СД характеризуется большим количеством соматических, проявлений астенического, вегетативного и болевого-спек-тра, которые не коррелируют со степенью компенсации углеводного обмена и находятся в прямой зависимости от уровня патологической тревоги. Благодаря этому, Гиссенский опросник соматических жалоб позволяет диагностировать ТР постоянного и пароксизмальноготипа при СД с чувствительностью 76.4%, специфичностью 58.6% и диагностической точностью 69.2% (для диагностически значимого количества баллов > 28).

4. СД у больных с фобиями гипогликемий имеет неблагоприятное клиническое течение с маской «лабильности», клинически значимым ухудшением компенсации углеводного обмена, более выраженной склонностью к тяжелым гипогликемиям, диабетическому кетоацидозу и более высокой частотой про-лиферативной ретинопатии, чем у больных СД без фобий. Указанный вариант протекания СД с сопутствующими специфичными фобиями сопряжен с низкой комплаентностью больных, обусловленной психопатологическими особенностями их состояния и поведения.

5. Наличие ТР у больных СД сопряжено с нерезкими нарушениями когнитивных процессов в виде ухудшения внимания, скорости обработки информации и краткосрочной памяти. При ТР у больных СД1 когнитивная дисфункция минимальна и обнаруживается только по показателю КЧСМ. В ходе про-тивотревожной терапии выявленные когнитивные нарушения могут редуцироваться.

6. Особенности личности больных СД, страдающих ТР, характеризуются ипохондрическими установками, склонностью к депрессивным и психосоматическим реакциям, а также повышенной-ригидностью и. сужением сферы социальных контактов. По сравнению с больными без ТРбольные СД с патологической тревогой менее способны интегрировать свои способности и поведение вцелях адаптации, в том числе, к факту наличия хронического соматического заболевания. Однако при этом прямой связи между наличием ТР с ухудшением диабет-зависимого КЖ не отмечается:

7. В результате лингвистической и психометрической валидации русскоязычной версии Торонтской шкалы алекситимии (ТА8−20-К) продемонстрирована ее надежность, и информативность. С ее помощью выявлен высокий’уровень алекситимии у больных СД2, страдающих ТР, нормальный уровень алекситимии" у больных СД2 без сопутствующих ТР и у всех больных СД1. Кроме того, обнаружено, что повышенный уровень алекситимии при-СД, ассоциирован с большей выраженностью соматических жалоб и когнитивной дисфункцией.

8. Прямых корреляций между выраженностью патологической тревоги и активацией ГГНС у больных СД не получено, однако на наличие относительной активации этой системы при сочетании, СД с ТР указывает снижение уровня базального кортизола в ходе противотревожной терапии, меньшая эффективность последней в плане снижения тревоги, более высокий уровень, НЬА1с и потеря физиологической корреляции между уровнем кортизола и АД у больных без подавления в малой дексаметазоновой пробе. Доля последних не зависит от наличия ТР и одинакова при СД2 (20.8%) и СД1 (22.2%).

9. Терапия синдрома постоянной патологической тревоги у больных СД средними терапевтическими дозами гидроксизина или тофизопама одинаково эффективна в плане снижения уровня тревоги, уменьшения выраженности важнейших сердечно-сосудистых факторов риска у больных СД (уровня НЬА1с, АД) и снижения предрасположенности к развитию депрессии. Гидро-ксизин активнее воздействует на аффективные и когнитивные, а тофизопамна вегетативные компоненты патологической тревоги. Оба препарата хорошо переносятся и безопасны при СД.

10. Генерализованное и органическое ТР у больных СД имеют сходные клинические, психопатологические и лабораторные проявления, а также одинаково отвечают на противотревожную терапию. Это делает нецелесообразным выделение ОТР как самостоятельной нозологической категории у больных СД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая высокую распространенность ТР при СД и их неблагоприятную ассоциацию со степенью компенсации углеводного обмена и сердечнососудистыми факторами риска, необходимо внедрение мероприятий по своевременной диагностике и лечению этих заболеваний с активным участием врачей-эндокринологов.

2. В качестве мер по оптимизации ведения больных СД целесообразно предусмотреть скрининг на ТР, оценку характера ведущего синдрома патологической тревоги (постоянная или приступообразная), а также применение противотревожных средств.

3'. Скрининговому обследованию для выявления патологической тревоги подлежат следующие группы больных СД: с хронической декомпенсацией и низкой комплаентностью, с патологическим страхом гипогликемий и инсулина, с артериальной гипертензией, с многочисленными соматическими жалобами. Для скрининга на ТР у больных СД рекомендуется использовать Гиссен-ский опросник соматических жалоб с отрезной точкой > 28 баллов.

4. Для анксиолитической терапии ТР у больных СД рекомендуется применять гидроксизин (атаракс)в суточной дозе не менее 50 мг или тофизопам- (грандаксин) в суточной дозе не менее 150 мг в течение минимум 3 месяцев, при этом больным с преобладанием психологических компонентов патологической тревоги предпочтительно назначать гидроксизин, а при преимущественно соматических проявлениях тревоги — тофизопам.

5. Ввиду несущественных клинических различий и сходного ответа на терапию, для диагностики и лечения в условиях эндокринологической практики целесообразно объединить генерализованное и органическое ТР у больных СД в единый синдром постоянной патологической тревоги.